I. Диагностика PAES Синдром ущемления артерии (PAES) ранее был недостаточно распространен и легко диагностировался неправильно. В последние годы, благодаря повышению осведомленности и развитию визуализации, в литературе появилось больше сообщений об этом заболевании. Это синдром, при котором N-образная артерия сдавливается бедренной и гастрокнемиальной мышцами из-за врожденной аномалии в отношениях между N-образной артерией и гастрокнемиальной или N-образной мышцей, что вызывает ряд локальных ишемических симптомов в нижних конечностях. Иногда в процесс вовлекаются также вены и нервы, вызывая соответствующие симптомы, но чаще всего в процесс вовлекается N-артерия. Клинически болезнь чаще встречается у молодых мужчин, часто развивается после бега или напряженной физической нагрузки и характеризуется перемежающейся хромотой, которая прогрессивно ухудшается. Иногда она бывает двусторонней, но часто симптомы проявляются с одной стороны или последовательно. Во время приступов боли может наблюдаться бледность, похолодание и онемение голеней и стоп. В редких случаях появляются синяки. Физикальное обследование может показать ослабление пульсации дорсальной и задней большеберцовой артерий, дорсифлексию стопы и потерю артериальной пульсации. иногда сгибание колена и дорсифлексия стопы могут вызвать симптомы, в то время как голубиная походка, то есть ходьба с повернутыми внутрь пальцами ног, может облегчить симптомы, что, вероятно, связано со степенью сокращения медиальной головки гастрокнемиальной мышцы. наиболее важным признаком PAES является PST (позиционный стресс-тест). Если пульсация дорсальной педиальной артерии уменьшается при плантарфлексии или дорсифлексии, а лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) снижается на >0,2, то диагностируется положительный PST и подозревается ПАЭС. ServelloH o впервые обнаружил, что пульсация дорсальной педиальной артерии уменьшается при дорсифлексии стопы у пациентов с ПАЭС. Однако значение PST в диагностике PAES не столь надежно, как считалось вначале. Некоторые ПАЭСН прогрессируют до окклюзии артерий, при которой пульсация дорсальной педиальной артерии отсутствует в нейтральном положении и ПСТ отрицательна. Частота ложноположительных результатов ПСТ также высока, особенно у спортсменов с мускулистыми нижними конечностями. Таким образом, отрицательный результат PST при физикальном обследовании не исключает PAES, но положительный результат подозрителен для PAES, а в случаях окклюзии N-артерии положительный результат PST после повторного открытия позволяет поставить диагноз PAES. Аналогичным образом, допплеровское ультразвуковое исследование и артериография имеют ограниченное значение в диагностике ПАЭС, а артериография после повторного открытия N-артерии полезна для окончательного диагноза ПАЭС. мышц, костей и связок. В нашей группе из 1 л пациентов положительный результат спиральной КТ для диагностики ПАЭС составил 100%. В связи с существующими ограничениями спиральной КТ по разрешению мягких тканей, пока невозможно полностью дифференцировать ПАЭС II типа от ПАЭС III типа. Особенности визуализации ПАЭС с помощью спиральной КТ включают: (1) аксиальные изображения, показывающие аномально развитую медиальную головку или пучок гастроцнемиальной мышцы, смещение наружу точки прикрепления мышцы или аномально расположенную N-артерию; (2) утолщение стенки N-артерии, сужение просвета, расширение до или после стеноза или окклюзию; (3) Трехмерная реконструкция, показывающая окклюзию коарктационной артерии и формирование коллатерального кровообращения; (4) Трехмерная реконструкция, показывающая аномальное пространственное расположение мышцы по отношению к N-артерии; (5) Исключение других заболеваний, таких как кистозное изменение наружной мембраны N-артерии и аневризма N-артерии. В заключение следует отметить, что спиральная КТ может быть использована для диагностики и стадирования ПАЭС, даже при окклюзионных поражениях N-артерии. В этой группе пациентов не было ПАЭС IV типа, и пока нельзя судить о ценности спиральной КТ в диагностике поражений IV типа. Примерно у другой части пациентов наблюдалось сопутствующее поражение N вены, которое вызывает нарушение глубокого венозного возврата в голени, например, тромбоз глубоких вен и варикозное расширение вен. Ультразвуковое исследование, КТА, МРА, ДСА и т.д. могут помочь в диагностике. Однако его необходимо дифференцировать от других артериальных окклюзионных заболеваний, таких как атеросклероз и болезнь Бюргера. Стратегия лечения PAES PAES лечится в основном хирургическим путем, а прогрессирующее ухудшение симптомов является показанием к хирургическому лечению. В случаях простого сдавливания N-артерии можно отсечь только медиальную головку гастрокнемиальной мышцы или аномальную фиброзную полосу и освободить N-артерию, в то время как в случаях повреждения или окклюзии N-артерии требуется реконструкция. При протяженных окклюзиях N-артерии, требующих отведения бедренного румяного сосуда, предпочтительнее использовать медиальный подход в положении супинированного сгибания колена. Если интима N-артерии еще не вовлечена, а степень стеноза просвета составляет <50%, простое рассечение аномальной медиальной головки или пучка гастрокнемиальной мышцы может дать хороший результат лечения¨..... На практике, однако, большинство ПАЭС уже сильно стенозированы или окклюзированы на момент презентации, и лечение окклюзии N-артерии может включать рассечение для выявления тромбоза, тромболизис или шунтирование. Рассечение артерии и тромбэктомия являются распространенным методом лечения окклюзии N-артерии при ПАЭС, но существует высокая частота рецидивов, если диагноз ПАЭС не принимается во внимание и выполняется только тромбэктомия. В литературе сообщается о хороших показателях проходимости коротких сегментов окклюзионных поражений N-артерии при снятии компрессии и формировании заплаты через задний маневр| задней черепной ямки. Наш опыт показывает, что у пациентов с короткой сегментарной окклюзией N-артерии <5 см в PAES, среднесрочные показатели проходимости удовлетворительны при освобождении N-артерии и наложении заплаты с аутологичной веной или искусственным сосудом; однако, когда поражение развито, с выраженной гиперплазией интимы и почти окклюзированным просветом, наложение заплаты не должно выполняться неохотно, вместо этого следует тщательно искать аутологичную вену и выполнять интерпозицию N-артерии, или при необходимости использовать искусственный сосуд. У пациентов с окклюзированным сегментом N-артерии >5 см прямая шунтирующая операция имеет лучшие показатели проходимости, чем локальное выделение N-артерии и реваскуляризация|. Наши результаты также показывают удовлетворительные среднесрочные показатели проходимости длинных сегментов окклюзионных поражений N-артерии при прямом шунтировании аутологичной веной бедренной N-артерии (ниже колена). Тромболизис является одним из наиболее важных методов лечения острой ишемии нижних конечностей, и катетерный тромболизис может быть рассмотрен у пациентов с ПАЭС в течение 2 недель от начала заболевания. По результатам тромболитической процедуры видно, что катетерный тромболизис эффективен в лечении острого тромбоза N-артерии при ПАЭС, и если просвет N-артерии не стенозирован при визуализации после тромболизиса, можно выполнить только выделение N-артерии, чтобы избежать рассечения N-артерии и уменьшить хирургическую травму, с долгосрочной эффективностью, которую можно наблюдать. Риск рецидива выше, если только тромболизис открывает N-артерию без снятия компрессии. У пациентов этой группы при поступлении прогрессировала окклюзия N-артерии, и они получали антикоагуляцию варфарином после тромбэктомии, тромболизиса и диверсии. У одного из пациентов произошел рецидив тромбоза после самостоятельного прекращения антикоагуляции варфарином через 20 месяцев после процедуры. У пациентов с ПАЭС с окклюзией N-артерии, когда интима N-артерии уже вовлечена и поверхность интимы шероховатая, если нет противопоказаний к антикоагуляции, послеоперационная антикоагуляция варфарином для поддержания международного стандартизированного отношения 2,0 — 3,0 для времени свертывания помогает сохранить N-артерию открытой. При сочетании у пациента гипергомоцистеинемии с синдромом антифосфолипидных антител и эозинофилией назначают фолиевую кислоту, гормоны и антикоагуляцию. Сочетанное гиперкоагуляционное состояние также может быть важным фактором, ускоряющим прогрессирование ПАЭС, поэтому следует проводить скрининг и лечить с осторожностью. Интервенционное лечение обычно не является вариантом из-за неудовлетворительных ближайших и долгосрочных результатов внутриполостного вмешательства при ПАЭС.