Согласно традиционной точке зрения, переломы средней ключицы обычно лечатся консервативно, но в связи с более частыми послеоперационными осложнениями консервативного лечения компрессионных переломов средней ключицы, такими как несращение, сращение и укорочение ключицы, современное научное сообщество предпочитает более агрессивное хирургическое лечение этих пациентов. Хотя чрезкожная внутренняя фиксация является в настоящее время золотым стандартом лечения переломов ключицы, послеоперационные осложнения, такие как несращение перелома или инфекция, все еще не редкость. Чтобы преодолеть эти трудности, некоторые хирурги применяют метод гибкого интрамедуллярного гвоздя для лечения компрессионных переломов средней ключицы, но недостатком этого метода является то, что эффект фиксации не является точным, и существует возможность смещения внутренней фиксации, укорочения и перекрытия сломанных концов после операции; метод чрескостной внутренней фиксации пластиной пользуется уважением большинства хирургов за лучшую фиксацию перелома и эффект заживления, но из-за особого морфологического строения ключицы, при чрескостной внутренней фиксации пластиной сложнее вправить и сохранить перелом. Однако из-за особой морфологии ключицы трудно вправлять и поддерживать перелом во время чрескостной внутренней фиксации пластиной. Недавно корейский хирург-ортопед объединил технику гибкого интрамедуллярного гвоздя и технику чрескостной внутренней фиксации пластины для успешного лечения 14 случаев компрессионных переломов средней ключицы без значительных послеоперационных осложнений, результаты которого были опубликованы в журнале INJURY. Исследователи провели ретроспективный анализ пациентов, госпитализированных по поводу компрессионных переломов средней ключицы в период с 2009 по 2010 год. Всего 15 пациентов соответствовали критериям включения в исследование, и у всех пациентов были переломы ключицы B2.1 или выше. 14 из этих пациентов получили по крайней мере 12 месяцев послеоперационного наблюдения, 11 были мужчинами и 3 — женщинами, средний возраст составил 42,9 года. Соответствующие демографические данные представлены в таблице 1. Таблица 1: Демографические данные пациентов, включенных в исследование Хирургическая техника: Необходимый материал для внутренней фиксации готовился до достижения анестезии. Необходимый материал для внутренней фиксации представлял собой блокирующую или неблокирующую реконструктивную пластину с минимум тремя дистальными и проксимальными отверстиями под винты для фиксации. Предварительное сгибание пластины выполняется с помощью модели ключицы, чтобы обеспечить посадку пластины. После общей анестезии пациента укладывают в положение лежа с приподнятым плечом для получения лучшего хирургического поля. Была проведена обычная дезинфекция полотенца. Делается разрез кожи в 2 см от медиальной головки ключицы, и через костномозговую полость ключицы под рентгеноскопией на аппарате C-arm вводится 2 или 2,5 мм титановый эластичный интрамедуллярный гвоздь, который вводится через перелом для поддержания ситуации репозиции перелома, а если репозиция затруднена, то в дистальный конец перелома может быть введен 4,0 мм штифт Шиффа для выталкивания, чтобы помочь репозиции перелома. Затем на проксимальной и дистальной ключичных поверхностях перелома ключицы делаются кожные разрезы 2-3 см, между двумя разрезами с помощью инструментов прокладывается подкожный туннель по ходу ключицы, пластина помещается через подкожный туннель без обнажения конца перелома, пластина временно фиксируется в проксимальном и дистальном концах с помощью двух штифтов Кирша для поддержания положения пластины и репозиции перелома после определения правильного положения пластины. За временной фиксацией эластичного интрамедуллярного гвоздя следует чрескожная установка оставшейся кортикальной кости или фиксирующих винтов. Интраоперационная костная пластика сломанного конца не требуется. Это показано на рисунках 1,2,3,4. Рис. 1: a, 48-летний мужчина с переломом средней ключицы OTAB2.2; b, рентгенограммы с визуализацией показывают перекрывающиеся концы перелома средней ключицы и значительное укорочение ключицы Рис. 2: Хирургическая процедура: A-C: Делается разрез кожи в 2 см от медиальной головки ключицы, используется 2 или 2,5-мм титановый эластичный интрамедуллярный гвоздь, который проникает через костномозговую полость ключицы под рентгеноскопией на аппарате C-arm и входит в отломок для поддержания репозиции перелома, а если репозиция затруднена, используется 4. D: эластичный интрамедуллярный гвоздь для поддержания репозиции перелома.E-F: чрескожная установка предварительно сформированной реконструированной пластины, защищенной втулкой во время сверления отверстия для винта.G: трансдермальный разрез или сверление винта под кожей.H: послеоперационный разрез кожи с незашитым концом перелома. Рисунок 3: A-B, рентгеновский снимок после операции, 3,5 мм пластина для реконструкции ключицы, установленная на поверхность перелома ключицы. Рисунок 4: A-B: Через 11 недель после операции конец перелома покрылся коркой, соединив два конца перелома, а разница в длине ключицы между пораженной и здоровой сторонами была незначительной. c, Пациент хорошо двигал плечом. d, Послеоперационный рубец был небольшим. После операции пораженная конечность была подвешена, а функциональные упражнения для плечевого сустава верхней конечности были выполнимы при отсутствии боли. Послеоперационный рентгеновский снимок был просмотрен, и при наличии признаков заживления перелома можно было начинать переносить вес на пораженную конечность. Заживление перелома и послеоперационные осложнения оценивались путем сравнения ключицы на здоровой стороне и на пораженной стороне, а заживление перелома и укорочение ключицы оценивались с помощью визуализации через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 17,6 месяца (15-31 месяц), время от травмы до операции — 5,1 дня (1-15 дней), у 11 пациентов использовалась блокирующая реконструктивная пластина, у 3 — обычная реконструктивная пластина, среднее время оперативной рентгеноскопии составило 109 с, оперативное время — 92 мин. Послеоперационные результаты показали: Оценка по шкале Constant для плечевого сустава составила 97 баллов, а средняя оценка по шкале DASH — 5,5 балла через 6 месяцев после операции. Через 12 месяцев оценки составили 99 и 4,2 соответственно. У всех пациентов после операции была хорошая подвижность плеча, и они могли вернуться на уровень до травмы; хирургический разрез зажил хорошо. Визуализация показала среднее время послеоперационного заживления 15,6 недель (11-18 недель), ни у одного пациента не было не сращения или замедленного заживления перелома. Коэффициент укорочения ключицы составил 0,4% (-1,5%-2,4%), и ни у одного пациента не было послеоперационного выступания пластины в месте перелома. Ни у одного пациента не было выявлено послеоперационных осложнений, таких как перелом пластины, инфекция, ослабление винта и повторная операция. В ходе обсуждения исследователи пришли к выводу, что эластичный интрамедуллярный гвоздь в сочетании с методом чрескостной внутренней фиксации пластины имеет следующие технические преимущества: эластичный интрамедуллярный гвоздь не требует обнажения конца перелома для вправления перелома, что позволяет максимально улучшить кровоснабжение конца перелома для последующего заживления; метод чрескостной внутренней фиксации пластины может обеспечить лучшее вправление конца перелома с помощью эластичного интрамедуллярного гвоздя и избежать недостатка плохой фиксации эластичным интрамедуллярным гвоздем. Недостатки эластичного интрамедуллярного гвоздя исключены. Комбинация этих двух методик для лечения вколоченных переломов средней ключицы — это методика, которую стоит продвигать, поскольку она обеспечивает простоту репозиции перелома, высокий процент послеоперационного заживления перелома, отсутствие явной инфекции разреза, повреждения сосудистого нерва и других осложнений.