В классификации урологических опухолей ВОЗ (2004) существует 13 типов гистологических вариантов инвазивных уроэпителиальных опухолей [1], составляющих около 15% уроэпителиальных карцином. Эти подтипы также происходят из уроэпителиальных клеток и могут существовать отдельно или в сочетании с метастатической клеточной карциномой или другими подтипами. Клинико-патологические характеристики и прогноз каждого подтипа уроэпителиальной карциномы (УК) представлены ниже; I. Инвазивная уроэпителиальная карцинома со сквамозной дифференцировкой Если она содержит какой-либо уроэпителиальный компонент, при патологоанатомической диагностике необходимо оценить долю сквамозного компонента, и все опухоли должны быть классифицированы как уроэпителиальная карцинома со сквамозной дифференцировкой, чтобы избежать ошибочного диагноза смешанной карциномы, состоящей из метастатической и сквамозной карциномы [2]. Сквамозная дифференцировка положительно коррелирует с градацией и стадированием опухоли и имеет худший прогноз, чем только уроэпителиальная карцинома, а частота рецидивов уроэпителиальной карциномы со сквамозной дифференцировкой выше. Пациенты с такими опухолями плохо реагируют на химиотерапию и в основном нуждаются в радикальной цистэктомии.
На этот тип приходится около 6% уроэпителиальных карцином мочевого пузыря, большинство из которых сопровождаются инвазивной уроэпителиальной карциномой, а случаи с железистой дифференцировкой без других компонентов инвазивной карциномы встречаются редко. Miller et al [3] сообщили о 24 случаях, среди которых 12 случаев состояли из опухолевой ткани только с компонентами железистой дифференцировки, 12 случаев карциномы in situ и неинвазивной папиллярной карциномы, 9 из которых в конечном итоге прогрессировали до инвазивной карциномы, включая 2 случая мелкоклеточной карциномы, 3 случая гиподифференцированной УК и 4 случая УК (без определенного типа). Однако ни один из пациентов не прогрессировал до аденокарциномы, что свидетельствует об отсутствии прямой связи между железистой дифференцировкой и аденокарциномой. В данном исследовании был сделан вывод, что пациенты с ЯК с железистой дифференцировкой имели плохой прогноз.
Вариант вложенного рака Уроэпителиальная карцинома вложенного подтипа является инвазивной опухолью, составляющей около 0,3% инвазивного рака мочевого пузыря. Гетерогенность поверхностных клеток уроэпителиальной опухоли не очевидна, но гетерогенность внутриопухолевых клеток очевидна, поэтому ее легко ошибочно диагностировать как доброкачественную, если взять только поверхность опухоли. Метастазирование может произойти на ранней стадии у тех, у кого опухоли имеют низкий гистологический класс, но высокую клиническую стадию. Этот подтип легко ошибочно диагностируется как гнездо фон Брунна, кистозный и аденокистозный цистит, инволютивная папиллома и аденома почечного происхождения [4]. Выраженная клеточная неоднородность в глубине поражения является основным отличительным признаком гнездного подтипа от других доброкачественных поражений. Прогноз при гнездном варианте относительно благоприятный. Cox et al [5] сообщили о 18 случаях трансуретральной резекции опухоли, 2 случаях полной уретерэктомии и 3 случаях радикальной полной цистэктомии, из которых 17 наблюдались в среднем 43 месяца, и только в 3 случаях развились метастазы. Этот подтип опухоли не чувствителен к химиотерапии, Wasco et al [6] сообщили, что только 13% из 30 случаев ответили на неоадъювантную химиотерапию.
Микрокистозный вариант Этот подтип характеризуется образованием множественных круглых или овальных микрокистозных структур в ткани опухоли. Микроскопически могут присутствовать железистоподобные структуры, но они не связаны с аденокарциномой мочевого пузыря. Этот вариант необходимо дифференцировать от инвазивной уроэпителиальной карциномы с железистой дифференцировкой, аденоидного цистита и гнездовидного подтипа уроэпителиальной карциномы с тубулярной дифференцировкой. Характер роста и биологическое поведение этого типа опухоли сходны с таковыми обычной уроэпителиальной карциномы, и Paz et al. сообщили о 3 случаях из 12, ограниченных эпителием, 6 случаях, инвазирующих lamina propria, и 3 случаях, инвазирующих мышечный слой, причем 11 случаев были опухолями высокой степени [7]. Радикальная тотальная цистэктомия в основном излечивает больных с инфильтрацией мышечного слоя [8], а метастазы могут возникать рано у больных с инфильтративным ростом; Radopoulos и др. сообщили об одном случае с метастазами в половой член, который умер через 6 месяцев [9]. Этот тип в основном нечувствителен к химиотерапии, и обычная адъювантная химиотерапия не рекомендуется.
V. Микропапиллярный вариант Этот тип представляет собой уроэпителиальную карциному высокого класса, более 50% имеют карциному in situ, и опухоль уже проникла в мышечный слой, когда у пациента появились симптомы. Количество и расположение микропапиллярных компонентов коррелирует с прогнозом, а умеренное или большое количество микропапиллярных компонентов предсказывает прогрессирование поражения [10]. Поскольку эта опухоль часто имеет миксоидную инфильтрацию, рекомендуется брать новую биопсию, когда образец опухоли имеет микропапиллярный компонент на поверхности или имеется инфильтрация lamina propria, которая еще не прорвалась через миксоидный слой.Kamat [11] et al. сообщили о 44 случаях 100 неинвазивных опухолей с сохранением мочевого пузыря и 27 случаях перфузии мочевого пузыря БЦЖ, из которых 67% прогрессировали и 55% подверглись радикальной тотальной резекции мочевого пузыря с медианой выживаемости 43,2. Compérat и др. проанализировали 7 2 случая и пришли к выводу, что доля микропапиллярного компонента <10% была независимым фактором, влияющим на прогноз [12]. VI. Уроэпителиальная карцинома с синцитиальными трофобластическими гигантскими клетками Этот тип встречается крайне редко. Синцитиальные трофобластические гигантские клетки являются результатом дедифференцировки уроэпителиальных клеток и морфологически включают синцитиальный трофобластический слой, хориокарциномаподобную карциному и некоторые уроэпителиальные карциномы без морфологии трофобластических клеток, но экспрессирующие ХГЧ — высокозлокачественный подтип. Изменения уровня ХГЧ в сыворотке крови коррелируют со степенью и стадией опухоли. У β-ХГЧ-отрицательных пациентов прогноз лучше, чем у положительных, что может быть использовано в качестве индикатора прогноза. В настоящее время считается, что большинство ранее диагностированных хориокарцином мочевого пузыря на самом деле являются уроэпителиальной карциномой с синцитиальными трофобластическими гигантскими клетками. Для уточнения прогноза наличие и доля трофобластической дифференцировки должны быть указаны в заключении патологоанатома. Имеются сообщения об отсутствии рецидивов и метастазов после 10 месяцев наблюдения после трансуретральной резекции [13], и современные исследования показывают, что пациентам этого типа, особенно с повышенным β-ХГЧ, следует как можно раньше проводить полную резекцию мочевого пузыря, а послеоперационная адъювантная химиотерапия с MVAC может восстановить ХГЧ до нормального уровня [14]. vii. Tamas [15] и др. изучили 28 случаев лимфоэпителиоидной карциномы мочевого пузыря, и те, у кого была только LELC, имели лучший прогноз с вероятностью метастазирования 12%-15%. У пациентов с сосуществующей аденокарциномой и сквамозной карциномой прогноз был хуже. При ЛЭЛК только мочевого пузыря лучше химиотерапия и хороший прогноз. Когда компонент лимфоэпителиомоподобной карциномы присутствует в типичной уроэпителиальной карциноме, биологическое поведение такое же, как и у уроэпителиальной карциномы. 43 случая, о которых сообщалось в литературе, были ретроспективно проанализированы и классифицированы на три типа в соответствии с их патологическими типами: простой LELC (40%), в сочетании с другими карциномами (23%) и на основе LELC в сочетании с другими карциномами (37%). Простой тип и тип на основе LELC требуют резекции уротелиальной опухоли и химиотерапии при необходимости для достижения полного излечения. В случае ЛЭЛК, осложненной аденокарциномой или сквамозной карциномой, или ЛЭЛК, инфильтрирующей мышцы, должна быть выполнена тотальная цистэктомия с адъювантной химиотерапией [16]. VIII. Лимфомоподобный и плазмоклеточный подтипы Это относится к опухолевым клеткам, напоминающим злокачественную лимфому или плазмоклеточную опухоль. Некоторые случаи ошибочно диагностируются как лимфома/плазмацитома при первичной биопсии, особенно в биоптатах с преобладанием этого компонента опухоли или в небольших образцах без других компонентов. В литературе сообщается о 11 образцах с плазмоклеточным компонентом от 30% до 100%, все с клинической стадией Т3, 8 с метастазами в лимфатические узлы, средним сроком наблюдения 7 месяцев и 9 смертями [17]. Несмотря на миксоидную инфильтрацию опухоли, на ранней стадии часто отсутствует саркоидная гематурия, а цистоскопия показывает утолщенную и жесткую слизистую [18], даже без саркоидных масс, что затрудняет раннюю диагностику и лечение, а прогноз плохой из-за высокой злокачественности опухоли. Хотя лучший вариант лечения остается неопределенным, радикальная операция в сочетании с химиотерапией является основным вариантом [19]. IX. Саркоматоидные подтипы Злокачественные опухоли с морфологической и иммуногистохимически подтвержденной дифференцировкой на эпителиальную и мезенхимальную ткани относятся к саркоматоидному подтипу уроэпителиальной карциномы, который в настоящее время молекулярно подтвержден как моноклональная опухоль с различной дифференцировкой. Среди них 39,8% имели множественные опухоли, 53,9% подверглись только трансуретральной резекции, 35,8% — полной или частичной резекции мочевого пузыря, 15,8% — лучевой терапии в сочетании с операцией, средняя выживаемость составила 14 месяцев. Поэтому радикальная операция должна быть выполнена как можно раньше после установления точного диагноза, а неоадъювантная химиотерапия с операцией может быть использована для больных с метастазами для достижения длительной ремиссии [21]. 10.Уроэпителиальная карцинома с гигантскими клетками Высокосортная уроэпителиальная карцинома может проявляться гигантскими клетками эпителиальной опухоли, а в некоторых случаях гигантоклеточная реакция настолько обширна, что напоминает гигантоклеточную опухоль кости, и ее биологическое поведение ранее считалось доброкачественным. метастазы в тазу. В текущем исследовании был сделан вывод, что гигантоклеточный компонент составляет примерно от 20% до 100% образцов опухоли, часто сочетается с уроэпителиальной карциномой и имеет более плохой прогноз, чем гигантоклеточные опухоли костей [23]. Lopez-Beltran [24] сообщил о 7 из 8 случаев смешанной метастатической клеточной карциномы, все они были стадированы ≥ PT3, 75% с метастазами в лимфатических узлах, со средним сроком наблюдения 20 месяцев, 5 смертей, 2 с метастазами выжили через 11 и 19 месяцев Было 5 смертей, 2 с метастазами выжили через 11 и 19 месяцев, и 1 случай без опухоли прожил 74 месяца. Стандартного плана лечения не существует, и рекомендуется рассматривать операцию с сохранением мочевого пузыря при поверхностных простых гигантоклеточных опухолях, в то время как радикальная резекция должна быть выполнена как можно раньше при опухолях с другими раковыми компонентами, особенно с инфильтративным ростом. Четкоклеточный подтип — это тип четких клеток с интрацитоплазматическим гликогеном, которые могут расти очагово или диффузно. Ранее сообщалось, что это аденокарцинома среднего почечного слоя, но в последние годы большинство ученых считают, что она происходит из мюллерова протока [25]. Клинические проявления неспецифичны, могут наблюдаться гематурия и признаки раздражения мочевого пузыря, а лечение в основном основано на радикальной тотальной цистэктомии. XII. Липидноклеточный подтип Уроэпителиальная карцинома встречается редко и богата адипоцитами, похожими на аденокарциному печатных клеток, которая относится к уроэпителиальной карциноме высокого класса с плохим прогнозом. Основная дифференциация должна проводиться с липосаркомой и индолентноклеточной карциномой.Lopez [26] сообщил о 27 случаях с 10% — 50% вариантом липидного клеточного компонента в ткани опухоли, 17 случаях полной резекции мочевого пузыря, включая 3 случая послеоперационной химиотерапии и 1 случай радиотерапии; 10 случаях трансуретральной резекции опухоли и 3 случаях промежуточной послеоперационной перфузии БЦЖ со средней выживаемостью 33 месяца. Большинство пациентов умерли или у них развились метастазы в течение 5 лет. Leroy et al [27] сообщили, что 5 случаев были диагностированы после трансуретральной резекции и только 1 случай выжил после операции, а в 4 случаях опухоли инвазировали стенку мочевого пузыря и почечную лоханку, соответственно, и все умерли в течение 6 месяцев. Недифференцированная карцинома Этот диагноз включает другие опухоли, которые невозможно классифицировать, такие как мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная недифференцированная карцинома и др. Этот тип встречается крайне редко, отличается высокой инвазивностью и плохим прогнозом. Мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря имеет нейроэндокринный фенотип и часто сосуществует с обычной уроэпителиальной карциномой. Молекулярные исследования показали, что мелкоклеточная карцинома и уроэпителиальная карцинома происходят из одной и той же клональной группы, поэтому мелкоклеточная карцинома считается особым подтипом уроэпителиальной карциномы. Радикальная операция должна быть первым выбором для лечения, в то время как только операция или химиотерапия и радиотерапия дают плохие результаты, а операция в сочетании с радиотерапией может повысить эффективность [28]. В заключение следует отметить, что существует множество различных вариантов уротелиальной карциномы, которые должны быть специально отмечены в заключении патологоанатома, чтобы клиницисты могли выбрать варианты лечения. Клиницисты должны знать о редких подтипах уротелиальной карциномы мочевого пузыря, а патологические особенности, прогноз и лечение вариантов уроэпителиальной карциномы отличаются от таковых при типичной уроэпителиальной карциноме, и полное понимание этого важно для выбора вариантов лечения и оценки прогноза [29].