Гепатоцеллюлярная карцинома, т.е. злокачественная опухоль печени, может быть разделена на две категории: первичную и вторичную. Первичная злокачественная опухоль печени возникает из эпителиальной или мезенхимальной ткани печени и называется первичным раком печени, который является весьма распространенным и чрезвычайно опасным злокачественным новообразованием в Китае. Вторичная или метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома относится к злокачественным опухолям, возникающим из нескольких органов всего организма и проникающим в печень. Обычно она встречается при метастазировании в печень злокачественных опухолей желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстой кишки, яичников, матки, легких, молочной железы и других органов. Причины и клинические проявления гепатоцеллюлярной карциномы Причины гепатоцеллюлярной карциномы Этиология и точный молекулярный механизм первичной гепатоцеллюлярной карциномы до конца не выяснены, и в настоящее время считается, что ее патогенез представляет собой многофакторный, многоступенчатый и сложный процесс. Данные эпидемиологических и экспериментальных исследований показывают, что с развитием рака печени связаны инфекции, вызванные вирусами гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV), афлатоксином, загрязнением питьевой воды, алкоголем, циррозом печени, половыми гормонами, нитрозаминами, микроэлементами и т.д. Вторичный рак печени (метастатический рак печени) может формироваться различными путями, такими как метастазирование с кровью, лимфой или прямая инвазия в печень. Клинические проявления рака печени 1. Первичный рак печени (1) Симптомы На ранних стадиях рака печени часто наблюдаются неспецифические симптомы, в то время как симптомы средней и поздней стадии рака печени встречаются чаще: боль в области печени, вздутие живота, плохой аппетит, усталость, истощение, прогрессирующее увеличение печени или образование в эпигастрии и т.д. У некоторых пациентов после разрыва рака печени могут наблюдаться невысокая температура, желтуха, диарея, кровотечение из верхних отделов ЖКТ или проявления острого живота и т.д. Есть также пациенты с незаметными симптомами или только проявлениями острого живота после разрыва рака печени. У некоторых пациентов может наблюдаться лихорадка низкой степени тяжести, желтуха, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острый живот после разрыва раковой опухоли печени и т.д. Есть также пациенты с незаметными симптомами или проявлениями только метастазов. （Рак печени на ранней стадии часто не имеет явных положительных признаков или только напоминает признаки цирроза. В средней и поздней стадии рак печени обычно проявляется увеличением печени, желтухой, асцитом и т.д. Кроме того, у больных, сочетающихся с циррозом, часто наблюдаются печеночные ладони, паукообразный невус, увеличение молочных желез и отеки нижних конечностей. При внепеченочном метастазировании могут появляться соответствующие признаки каждого метастатического очага. (3) К осложнениям обычно относятся кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, разрыв и кровотечение из раковой опухоли печени, печеночная и почечная недостаточность. (1) Клинические проявления первичной опухоли наблюдаются в основном у пациентов, не имеющих в анамнезе заболеваний печени. Метастазы в печень еще находятся на ранней стадии, и соответствующие симптомы не появляются, в то время как симптомы первичной опухоли становятся очевидными на средней и поздней стадиях. Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома у таких пациентов чаще всего обнаруживается при обследовании и наблюдении за первичным лечением. (2) Клинические проявления вторичной гепатоцеллюлярной карциномы Пациенты обычно жалуются на вялость, вздутие, дискомфорт или неясные боли в верхней части живота или в области печени, а по мере развития заболевания у пациентов могут появляться утомляемость, плохой аппетит, истощение, повышение температуры и т.д. При физикальном обследовании можно обнаружить увеличение печени в средней и верхней части живота. При физикальном обследовании в средней и верхней части живота можно обнаружить увеличенную печень или твердые узелки с твердостью и болезненностью, а у пациентов с поздней стадией заболевания могут наблюдаться анемия, желтуха и асцит. Клинические проявления этих пациентов сходны с таковыми при первичном раке печени, но, как правило, развитие происходит относительно медленно, а степень заболевания относительно легкая. У большинства из них при различных обследованиях печени подозревается наличие метастазов, а первичная опухоль обнаруживается при дальнейшем обследовании или хирургическом вмешательстве. У некоторых пациентов первичную опухоль не удается обнаружить после различных исследований. (3) Клинические проявления как первичной опухоли, так и вторичного рака печени наблюдаются в основном тогда, когда и первичная опухоль, и метастатический рак печени не находятся на ранней стадии, и помимо симптомов и признаков, сходных с первичным раком печени, у пациентов также наблюдаются клинические проявления, вызванные первичной опухолью, такие как изменение привычек дефекации, характеристик стула и кровь в стуле при метастазах в печень от рака толстой и прямой кишки. Лабораторное обследование при первичном раке печени (1) Анализ сыворотки крови на маркеры рака печени ① Сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) обладает относительной специфичностью в диагностике этого заболевания. О диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы можно говорить, если при радиоиммуноферментном анализе в сыворотке крови постоянно определяется АФП ≥400 мкг/л и исключаются беременность и активные заболевания печени. Около 30% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой клинически отрицательно реагируют на АФП. При одновременном определении изоформ АФП частота положительных результатов может быть значительно увеличена. ② Исследование энзимологии крови и других опухолевых маркеров У больных раком печени в сыворотке крови γ-глутамилтранспептидаза и ее изоферменты, аномальный протромбин, щелочная фосфатаза, изоферменты лактатдегидрогеназы могут быть выше нормы. Однако им не хватает специфичности. (2) Визуализационное исследование ① Ультрасонография позволяет определить размер, форму и локализацию опухоли, а также наличие ракового тромба в печеночной или воротной вене, при этом коэффициент диагностического соответствия может достигать 90%. ② Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, и коэффициент диагностического соответствия при раке печени может составлять более 90%, а также позволяет обнаружить мелкие раковые очаги диаметром около 1,0 см. МРТ имеет сходную диагностическую ценность с КТ, а в отношении доброкачественных и злокачественных внутрипеченочных пространственно-занимающих образований, особенно для дифференциации гемангиом, превосходит КТ. ④ Селективная ангиография брюшной артерии или печеночной артерии имеет низкий предел разрешения около 1 см для раковых образований, богатых кровеносными сосудами, а частота положительных результатов при небольших гепатоцеллюлярных карциномах <2,0 см может достигать 90%. Повысить частоту положительных результатов помогает пункция печени с проведением игольчатой аспирационной цитологии под контролем УЗИ в В-режиме и тонкоигольной пункции. У большинства пациентов с вторичным раком печени опухолевые маркеры находятся в пределах нормы, однако у некоторых пациентов с метастатическим раком печени из желудка, пищевода, поджелудочной железы и яичников уровень АФП может быть повышен. У пациентов с симптоматикой часто наблюдается повышение АЛП и ГГТ. Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (CEA) помогает в диагностике метастатического рака печени, а при метастазах колоректального рака в печень частота положительных результатов CEA достигает 60%～70%. Селективная печеночная ангиография позволяет обнаружить поражения диаметром до 1 см. Селективная абдоминальная или печеночная артериография в основном показывает менее сосудистые опухоли; КТ показывает неравномерно смешанные изоденсивные или низкоплотные образования, обычно с признаком "бычьего глаза"; МРТ-исследование метастатической карциномы печени часто показывает равномерную интенсивность сигнала, четкие границы, множественные очаги, небольшое количество из них имеют признак "мишени" или "мишени". При МРТ-исследовании метастатического рака печени обычно отмечается равномерная интенсивность сигнала, четкие границы, множественность, а у немногих - признаки "мишени" или "яркого кольца". Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы В зависимости от причины заболевания, клинических проявлений и результатов обследования в разных случаях можно поставить четкий диагноз. Лечение рака печени Индивидуальное комплексное лечение в соответствии с различными стадиями рака печени является ключом к улучшению терапевтического эффекта; лечение включает хирургическое вмешательство, перевязку печеночной артерии, химиоэмболизацию печеночной артерии, радиочастотную, криотерапию, лазерную, микроволновую терапию, а также химио- и радиотерапию. В лечении рака печени также широко используются биологическая терапия и традиционная китайская медицина. Хирургия является методом первого выбора и наиболее эффективным способом лечения рака печени. Хирургические методы включают радикальную гепатэктомию, паллиативную гепатэктомию и т.д. При раке печени, не поддающемся резекции, в зависимости от конкретных условий могут применяться интраоперационное лигирование печеночной артерии, химиоэмболизация печеночной артерии, радиочастотное, замораживающее, лазерное, микроволновое и другие методы лечения, которые обладают определенным лечебным эффектом. Первичный рак печени также является одним из показаний к трансплантации печени. 2. Химиотерапевтическое лечение Для тех, кто не может быть резецирован путем кесарева сечения или в качестве последующего лечения после паллиативной резекции опухоли, для регионарной химиоэмболизации может быть использован насос печеночной артерии и/или воротной вены (устройство для подкожной перфузии); для тех, кто не может быть резецирован путем операции, также возможна радиологическая интервенционная терапия, при которой бедренная артерия используется как селективная интубация печеночной артерии, а для проведения химиоэмболизации вводятся эмболизирующий агент (обычно используется йодированное масло) и противораковый препарат. Некоторым пациентам может быть выполнена хирургическая резекция. Радиотерапия Для пациентов с хорошим общим состоянием, хорошей функцией печени, отсутствием цирроза, желтухи, асцита, гиперспленизма и варикозного расширения вен пищевода, ограниченным раком, отсутствием отдаленных метастазов и непригодностью для хирургической резекции или рецидива после операции может быть использована радиотерапия. 4. Биологическая терапия: обычно используются иммунная рибонуклеиновая кислота, интерферон, интерлейкин-2, тимический пептид и т.д., которые могут применяться совместно с химиотерапией. 5, Лечение традиционной китайской медициной Применяется метод диагностики и лечения, атакующий и дополняющий, часто используется в сочетании с другими методами лечения. С целью повышения сопротивляемости организма к заболеванию, улучшения общего состояния и симптомов, уменьшения неблагоприятных последствий химио- и радиотерапии.