Аденома гипофиза — распространенная доброкачественная опухоль, ее частота составляет около 1/100 000-7/100 000, она встречается у людей в возрасте от 20 до 50 лет, нет существенной разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами, она обычно высока у молодых взрослых, составляет 10% внутричерепных опухолей, уступая только глиоме и менингиоме. Однако при аутопсии опухоли гипофиза обнаруживаются в 20-25% случаев. С постоянным прогрессом медицинской науки и техники некоторые новые методы лечения стоит сравнить с предыдущими, чтобы обеспечить основу для выбора подходящего метода лечения в клинической практике.
I. Этиология и классификация.
Патогенез опухолей гипофиза долгое время был спорным, и в основном существуют два различных аргумента: (1) дефект самого гипофиза; (2) дисфункция гипоталамуса. Первый обусловлен исключительно местными факторами, клетки гипофиза находятся в гиперфункциональном состоянии и затем образуют аденомы, поэтому при раннем лечении микроаденом ожидается излечение. Последняя обусловлена дисфункцией гипоталамуса, вторичной по отношению к поражениям гипофиза, формирующим аденому, поэтому аденома гипофиза является лишь стадией эндокринной дисфункции гипоталамуса. Поэтому удаление аденомы гипофиза может устранить только симптомы, но не первопричину, а послеоперационное лечение должно быть дополнено радиотерапией или медикаментозным лечением гипоталамуса и чревато рецидивами [2]. По грубой морфологии аденомы гипофиза можно классифицировать как микроаденомы (<1,0 см в диаметре), макроаденомы (>1,0 см в диаметре) и гигантские аденомы (>3,0 см в диаметре). По своей патологической природе они могут быть классифицированы как: аденоцитома пролактина (PRL), аденома клеток гормона роста (GH), аденома клеток адренокортикотропного гормона (ACTH), аденома клеток тиреотропина (TSH), аденома клеток гонадотропина (LH), аденома клеток мультисекреторной функции, аденома клеток несекреторной функции (NFA) и злокачественная аденома гипофиза [3].
II. Клиническая картина и диагностика.
Опухоли гипофиза, особенно функциональные гормонсекретирующие опухоли, могут иметь два проявления: расширяющий эффект оккупирующего поражения и аномальная секреция гормонов, либо снижение секреции гормонов из-за чрезмерной секреции или увеличения опухоли, сдавливающей нормальную ткань гипофиза, что проявляется как вторичный гипогонадизм, адренокортицизм и гипотиреоз. Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование дают важную основу для диагностики опухоли гипофиза. В настоящее время для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гипофиза в основном используются современные методы визуализации, такие как КТ и МРТ, а также динамические функциональные эксперименты на различные гормоны гипофиза, но окончательный диагноз устанавливается при патологоанатомическом исследовании [4].
III. Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение включает бромокриптин для аденомы ПРЛ, аденомы ГР и аденомы АКТГ. Для лечения аденом ГР используются ингибиторы роста или эстрогены. Ципрогептадин и дифенилдихлорэтан (O,P`DDD), аминоглютетимид, мепирон, этомидат и азотистый фенилэфрин для аденом АКТГ. Нефункционирующие аденомы и гипопитуитаризм лечат с помощью различных заместительных гормональных терапий. Среди них, за исключением бромокриптина для аденом ПРЛ и ингибитора роста аденом ГР, которые имеют частичную эффективность, эффективность других препаратов для борьбы с опухолью неясна [5].
IV. Хирургическое лечение
1.Транскраниальная резекция опухоли гипофиза
(1) Транскраниальный подход: Horsley использовал этот подход для первого случая аденомы гипофиза в 1889 году, и это была рутинная процедура резекции опухоли гипофиза в нейрохирургии до 1970-х годов, и показания к операции в основном для больших опухолей гипофиза с продвинутой стадией и супраселлярным развитием и зрительной дисфункцией, и опухоль может быть удалена под прямым зрением, и декомпрессия зрительного перекреста является более полной. Однако, это сложнее для тех, у кого передний зрительный перекрест, например, в птеригоидном седле, и сложнее для хирургии микроаденомы.
(2) Транстемпоральный подход: В 1906 году Хорсли применил транстемпоральный подход для удаления аденом гипофиза, развивающихся в околопупочной области, но резекция внутриседловидных опухолей при этой операции неудовлетворительна.
(3) Транссфеноидальный подход (переднелатеральный): Поскольку Адсон применил этот подход в 1918 году, он используется и сегодня. Эта процедура подходит для аденом гипофиза, которые развиваются сзади и частично до зрительного перекреста или инвазируют кавернозный синус. С ее помощью можно исследовать передний перекрест зрительных нервов, pars plana или нижний и задний перекрест зрительных нервов между перекрестом зрительных нервов и внутренней сонной артерией. Опухоль может быть легко удалена с хорошими результатами. Эта операция сложная, и необходимо справиться с веной основания черепа и избежать повреждения зрительного нерва, зрительного перекреста, внутренней сонной артерии и ее задней сообщающейся артерии, верхней коронарной артерии и мелких артерий, снабжающих опухоль гипофиза и гипоталамуса, чтобы избежать неблагоприятных последствий и серьезных осложнений.
2. Транссфеноидальная резекция опухоли гипофиза
С тех пор как в 1907 году Шлоффер использовал трансназальный птеригоидный синус для резекции опухоли гипофиза, появилось множество вариантов транссфеноидального подхода, таких как трансоральный носовой птеригоидный подход, трансназальный птеригоидный (односторонний или двусторонний) подход, транссептальный птеригоидный подход и птеригоидный подход через гайморову пазуху. Защитить функцию гипофиза. В Китае Yin Zhaoyan [7] первым выполнил эту современную трансоральную микрохирургию носовой пазухи в 1979 году для лечения микроскопических опухолей в области гипофиза. В последние годы, с развитием микрохирургии, различные традиционные открытые транссфеноидальные операции по удалению опухолей гипофиза стали использоваться для эндоскопических операций. Янковский [8] и др. впервые сообщили об успешном лечении трех опухолей гипофиза с помощью эндоскопической транссфеноидальной хирургии в 1992 году, и с тех пор эта процедура привлекает все больше внимания. Чжоу Бо [9] и др. сообщили о 32 случаях эндоскопически ассистированной транссфеноидальной резекции аденом гипофиза, 26 случаях полной резекции опухоли и 6 случаях почти полной резекции, во всех случаях поле зрения было восстановлено по сравнению с дооперационным периодом. В настоящее время Cappabianca [10] и др. разработали обновленный набор инструментов для эндоскопической транссфеноидальной резекции аденомы гипофиза, которые оказывают большое влияние на результат операции. Лю Яньшэн [11] и др. сообщили, что паренхима опухоли, внутри- и надсегментарные стенки опухоли были хирургически иссечены с использованием подхода с закрытыми отверстиями (разрез через бровь или разрез через птеригоидную точку), и процент хирургической полной резекции достиг 86,1%, а послеоперационные МРТ и КТ подтвердили полную резекцию опухоли без послеоперационной лучевой терапии, с частотой рецидивов менее 7%. Guo Yongchuan [12] пришел к выводу, что хотя транссфеноидальный синусный подход для удаления аденомы гипофиза как традиционная процедура имеет преимущества малой травматичности и быстрого восстановления, все же остаются некоторые слепые зоны в микроскопической области седла, парастернальной области и надседловой области, и могут возникнуть интраоперационные остатки опухоли, перфорация перегородки седла и даже повреждение внутренней сонной артерии. В 7 случаях была выполнена полная резекция, в 14 случаях — субмикроскопическая полная резекция и в 2 случаях — частичная резекция без летального исхода и серьезных осложнений. При огромных аденомах гипофиза, расположенных по средней линии основания черепа, особенно инвазирующих носовую, птеригоидную, перегородчатую пазухи и область ската, Derme [13] использовал передний эпидуральный подход основания черепа для удаления опухоли в этой области, что сложнее для удаления опухоли и реконструкции основания черепа из-за глубокого расположения и малого просвета. В Китае Liangfu Zhou [14] усовершенствовал подход Derome до расширенного нижнелобного эпидурального подхода и добился удовлетворительных результатов. В Китае также имеются сообщения о комбинированных трансфронтальных и транссфеноидальных подходах и комбинированных расширенных нижнелобных дуральных и экстрадуральных подходах [15]. Тонг [16] сообщил о 10 случаях резекции гигантской опухоли гипофиза с использованием расширенного переднего подхода основания черепа и комбинированного трансфронтального подхода через птеригоидный синус и поперечную продольную щель одновременно, при этом в 8 случаях была выполнена полная микроскопическая саркома и в 2 случаях — субтотальная резекция. На основе традиционного транссфеноидального подхода Kitano [17] изобрел расширенную подслизистую заднюю септальную остеотомию с транссфеноидальным подходом для резекции опухолей кавернозного синуса или опухолей надселлярной области, которые не могут быть резецированы традиционным транссфеноидальным подходом. Эта процедура была выполнена 14 пациентам с большими аденомами гипофиза, 3 пациентам с краниофарингиомой и 1 пациенту с птеригоидной узловой цереброспинальной менингиомой. Традиционное подслизистое рассечение носовой перегородки через птеригоидный подход было расширено до верхней боковой стенки полости носа, таким образом, обнажая костную поверхность верхней турбинной кости, расположенной под слизистой оболочкой носа. Подслизистое иссечение пазухи носовой перегородки расширяет обзор верхней и боковой частей полости носа, открытых с помощью традиционного транссфеноидального подхода. Эта процедура обеспечивает более безопасный и менее инвазивный подход к кавернозному синусу или супраселлярной области через птеригоидную пазуху. Используя этот подход, авторы не сталкивались с такими послеоперационными осложнениями, как нарушения обоняния, паралич черепных нервов или повреждение артерий. В последние годы, в связи с утверждением микроинвазивной концепции и развитием микронейрохирургической техники, все большее количество аденом гипофиза резецируется различными методами транссфеноидальной хирургии. Однако опыт и уроки, полученные в связи с летальными осложнениями, возникающими при транссфеноидальной хирургии [18], и защита нормального гипофиза во время транссфеноидальной хирургии также вызывают озабоченность. Эндоскопическая помощь может улучшить визуализацию в области седла и повысить безопасность, но все еще трудно справиться с поражениями в некоторых твердых и жестких аденомах гипофиза или когда некоторые гигантские аденомы гипофиза находятся за пределами диапазона эндоскопической визуализации. Принцип должен заключаться в том, чтобы способствовать нормальной функции гипофиза. Поэтому рекомендуются следующие показания: ① незначительная аденома гипофиза с хорошо развитым птеригоидным синусом. ②Опухоль ограничена седлом. ③Аденома гипофиза с очевидной инвазией в птеригоидный синус и отсутствием супраселлярного роста или слабым супраселлярным ростом. ④Опухоль с мягкой текстурой макроаденомы или гигантской аденомы (размер <4 см, тупая и округлая форма, без явного сужения седловидного отверстия и председловидного, параседловидного и постседловидного расширения). Напротив, опухоли с твердой и жесткой структурой, узким седловидным отверстием и гигантские аденомы гипофиза (>4 см) с очевидным пред-, пара- и постседловидным расширением следует оперировать транскраниально. За исключением тех, кто преимущественно инвазирует птеригоидный синус, агрессивность аденомы гипофиза не является главным основанием для выбора этой операции.
V. Радиотерапия.
1.Конвенциональная радиотерапия: традиционная радиотерапия подходит для случаев аденомы гипофиза с неполной операцией или возможным рецидивом. В целом, традиционная радиотерапия имеет определенные эффекты, среди которых существенные более чувствительны, чем те, которые имеют кистозные изменения. Она может контролировать развитие опухоли, иногда уменьшать опухоль и улучшать поле зрения, но не может вылечить кардинально. Однако частота осложнений, таких как облысение, повреждение зрительного нерва и гипоплазия гипофиза, высока.
2.Стереотаксическая радиохирургия: При использовании стереотаксической технологии высокоэнергетические лучи сходятся на внутричерепных очагах-мишенях для однократного или многократного разрушения тканей-мишеней, при этом окружающие ткани защищены от повреждения благодаря резкому снижению дозы облучения. Среди них γ-нож все больше ценится за такие преимущества, как точное позиционирование, высокая точность и очень низкий уровень осложнений [21]. При первичных, а также остаточных и рецидивирующих опухолях после операции, опухоли >0,3 мм от визуального тракта и <4 см в диаметре могут быть непосредственно обработаны γ-ножом. В последние годы в литературе [22] сообщалось, что радиохирургия γ-ножом при аденоме гипофиза контролирует рост опухоли на 92%~100%, снижение секреции гормонов и улучшение эндокринных симптомов на 77,1%~93%. ), осложнения минимальны, а НФА и микроинвазивный рост аденомы гипофиза могут быть предпочтительным методом лечения радиохирургии гамма-ножом. При хорошо выраженных функциональных аденомах (FA) радиохирургия γ-ножом позволяет получать высокие дозы для лечения опухоли, но скорость гормонального снижения после лечения γ-ножом медленная, и для лечения быстро прогрессирующей болезни Кушинга следует выбирать микрохирургию. Установление его долгосрочного эффекта требует дальнейшего наблюдения в клинической практике в течение более длительного периода времени. 3.Стереоструктурная ортопроекционная радиотерапия: Стереоструктурная ортопроекционная радиотерапия является высокоточным методом лечения пациентов с аденомой гипофиза, нуждающихся в радиотерапии. Предварительные результаты показывают, что она эффективна в борьбе с опухолями с низкой токсичностью, которая находится в диапазоне, ожидаемом от обычной наружной лучевой радиотерапии. Хотя эта методика имеет потенциальное преимущество в уменьшении объема облучаемой нормальной ткани мозга, необходимы долгосрочные исследования, чтобы доказать, что она может поддерживать контроль над опухолью и снизить токсичность больше, чем обычная радиотерапия. 4.Радиотерапия тяжелыми частицами: Терапия тяжелыми частицами, проводимая с помощью зарубежных циклотронов, включает пучок альфа-частиц, пучок протонов, отрицательных мезонов, быстрых нейтронов и так далее. Эффективность достигает 80%. 5, имплантационное облучение радионуклидами: через краниотомию или пункцию имплантируют радионуклиды (золото 198, иттрий 92) в череп, но дозу трудно уловить, эффективность низкая, много осложнений, сейчас используется реже. В-шестых, генная терапия: С ростом исследований молекулярной и клеточной биологии гипофиза, генная терапия опухолей гипофиза с применением векторов, таких как аденовирус [24], вызвала большой интерес, и осуществимость in vivo специфической экспрессии генов гипофизарного типа клеток наблюдалась с помощью стереотаксического введения в мозг аденовирусных векторов с инициацией, специфичной для гипофиза. Подход заключался во включении промотора гормона роста человека (AdGHGal) или промотора альфа-субъединицы гликопротеинового гормона человека (AdαGal) в рекомбинантный аденовирус в качестве средства стимулирования экспрессии гена β-галактозидазы. Экспрессионную активность гипофизарной β-галактозидазы анализировали путем введения рекомбинантного аденовируса в мышиный гипофиз через периферическую вену или сонную артерию, а также с помощью стереотаксиса мозга. Результаты показали, что трансваскулярная инъекция AdGHGal или AdαGal не смогла успешно доставить маркерный ген в гипофиз. Однако прямая стереотаксическая инъекция рекомбинантных аденовирусных векторов в гипофиз показала высокую экспрессию высшего гена. Кроме того, иммуногистохимическое окрашивание также показало, что клетки гипофиза избирательно экспрессировали светлые гены AdGHGal или AdαGAL. Эти результаты свидетельствуют о том, что аденовирусные векторы с гипофизарно-специфическими промоторами могут быть полезны для направленной генной терапии соматических заболеваний. Однако выход трансгенов, введенных периферически, невелик [25]. Поэтому следует использовать стереотаксическую инъекцию или локальное введение вируса во время операции на гипофизе, что, вероятно, повысит эффективность экспрессии генов Хотя потребуется много времени, чтобы генная терапия опухолей гипофиза достигла стадии клинических испытаний, этот процесс ускоряется.