Осложнения и лечение катетерной абляции фибрилляции предсердий Катетерная абляция фибрилляции предсердий (ФП) — одно из наиболее сложных электрофизиологических вмешательств, требующее от оператора высокого уровня квалификации, а риск процедуры выше, чем при других сердечных аритмиях, причем некоторые осложнения специфичны именно для катетерной абляции ФП. По мере расширения показаний к катетерной абляции фибрилляции предсердий и более широкого распространения процедур катетерной абляции появляются сообщения о ранее не встречавшихся осложнениях. Данная глава посвящена возникновению и лечению этих осложнений. I. Общая оценка рисков катетерной абляции при фибрилляции предсердий Риски связаны со всеми методами катетерной абляции при фибрилляции предсердий, однако частота серьезных осложнений (например, смерть, тампонада перикарда, инсульт и т.д.) относительно невелика, несмотря на высокую общую частоту осложнений. В настоящее время к основным осложнениям относятся сосудистые осложнения в месте пункции, тампонада сердца, инсульт, пищеводно-предсердная фистула, стеноз легочной вены и тахиаритмии после абляции.Finta et al. сообщили, что в многоцентровом исследовании, включавшем 3339 пациентов с абляцией фибрилляции предсердий в 63 клинических центрах (1994-2003 гг.) По данным Finta et al., в многоцентровом исследовании 63 клинических центров (1994-2003 гг.) с участием 3339 пациентов с абляцией МА средняя частота цереброваскулярных событий составила 1,0%, частота симптоматического стеноза легочной артерии — 0,9%, а частота предсердных макроаритмий — 29,0%. В другом многоцентровом исследовании, включавшем 1049 пациентов с фибрилляцией предсердий, объединенный анализ осложнений показал, что значительная синусовая брадикардия наблюдалась в 0,5%, тампонада сердца — в 1,2%, инсульт или преходящая ишемия — в 1,0%, повреждение подколенного нерва — в 1,0-2,0% (и до 5,0% при использовании эхокардиографического баллона), а стеноз легочной артерии более 50% — в 2,7% случаев. Cappato обобщил данные об осложнениях катетерной абляции фибрилляции предсердий в 8 745 случаях, полученных в 100 электрофизиологических центрах мира в период с 1995 по 2002 год. Общая частота осложнений составила 5,9%, из них тяжелые осложнения — 2,2%, смертность — 0,05% (4/8 745), из них двое умерли от обширных инфарктов мозга, один — от перфорации миокарда и один — от неизвестной причины смерти. В одном случае причина смерти была неизвестна. Частота тампонады сердца составила 1,22%, инсульта — 0,28%, транзиторной ишемической атаки — 0,66%, стеноза легочной артерии более 50% — 1,31%. 0,37%, пищеводно-предсердная фистула — 0,01%, инсульт — 0,02%, транзиторная ишемическая атака — 0,12%, тяжелый стеноз легочной вены — 0%, тахикардия левого предсердия — 5,99%, а общая частота осложнений составила 6,5%. Недавно результаты 1011 катетерных абляций фибрилляции предсердий из регистра 10 электрофизиологических центров Италии показали, что частота осложнений составила 3,9%, причем осложнения со стороны периферических сосудов составили 1,2%, консервативно леченная утечка из перикарда — 0,8%, тампонада сердца — 0,6%, церебральная эмболия — 0,5%, тяжелый стеноз легочной вены — 0,4%. Недавно Spragg обобщил данные об осложнениях 641 последовательного случая катетерной абляции фибрилляции предсердий, проведенной в больнице Хопкинса с января 2001 по июнь 2007 года, и общий процент осложнений составил 5%. Хотя частота осложнений снижается по мере увеличения числа процедур, возраст пациентов и женщины по-прежнему являются независимыми предикторами возникновения серьезных осложнений. Основными методами катетерной абляции при фибрилляции предсердий являются фокальная абляция легочных вен, сегментарная абляция легочных вен, линейная абляция околосердечных легочных вен, электрическая изоляция околосердечных легочных вен и абляция предсердий с использованием комплексных потенциалов фрагментации. Частота стеноза легочных вен выше при фокальной абляции легочных вен и сегментарной абляции легочных вен, а частота стеноза легочных вен относительно низка, обычно составляет 0-3%, поскольку диаметр линии абляции при линейной абляции или электроизоляции околосердечных легочных вен смещен в сторону вестибулы легочных вен и относительно удален от отверстий легочных вен. Сравнение частоты стеноза легочной вены между тремя методами абляции на небольшой выборке (168 случаев) показало, что частота стеноза легочной вены составила 9,0% при фокальной абляции легочных вен, 2,0% при сегментарной абляции легочных вен и 1,9% при циркумфлексной абляции легочных вен, что свидетельствует о постепенном снижении частоты стеноза легочной вены по мере совершенствования методов катетерной абляции. Это свидетельствует о том, что частота стеноза легочных вен снижается по мере совершенствования методов катетерной абляции. На данном этапе наиболее распространенной процедурой является абляция околоствольных легочных вен под контролем трехмерной калибровочной системы, а ее существенными осложнениями являются высокая частота предсердных тахиаритмий после абляции и возможность образования фатальных пищеводно-предсердных свищей. Частота других осложнений, связанных с катетерной аблацией МА, не имела существенных различий между этими методами аблации. Осложнения, связанные с катетерной аблацией фибрилляции предсердий, и их лечение 1. Сосудистые осложнения Сосудистые осложнения, связанные с пункцией, являются наиболее частыми осложнениями катетерной аблации фибрилляции предсердий, а гематома — самым распространенным. По данным национального регистра под руководством Хуан Конгсина, частота осложнений при абляции предсердной тахикардии и других аритмий в 40 больницах Китая в период с 1998 по 2005 г. составила 7,48%, из них подкожные гематомы составили 3,04%, или почти 50% от общего числа осложнений, в 3196 случаях абляции фибрилляции предсердий. В 2006 г. частота серьезных сосудистых осложнений у 454 пациентов с катетерной аблацией фибрилляции предсердий в нашей больнице составила 1,10% (1 случай огромной паховой гематомы, 2 случая псевдоаневризмы, 1 случай бедренной артериовенозной фистулы, 1 случай огромной гематомы на левой стороне грудной стенки). В 8 745 случаях катетерной аблации фибрилляции предсердий частота сосудистых осложнений, по данным Cappato, составила псевдоаневризму бедра 0,53%, артериовенозную фистулу 0,42%, коарктацию аорты 0,3%, коарктацию аорты 0,3%, коарктацию аорты 0,3%, коарктацию аорты 0,3%. и коарктация аорты 0,3-1%, однако в регистрационном исследовании не упоминалась частота возникновения подкожных гематом. При катетерной абляции фибрилляции предсердий обычно пунктируются бедренная и подключичная вены, и опытные операторы могут избежать повреждения крупных, средних и мелких артерий, однако повреждение подкожных микроартерий зависит от анатомических особенностей пациента, практически не зависит от опыта оператора и не может быть предотвращено. Кроме того, интенсивная антикоагуляция низкомолекулярным гепарином в сочетании с варфарином после катетерной аблации фибрилляции предсердий является важной медицинской причиной значительно более высокой частоты возникновения послеоперационных гематом по сравнению с другими интервенционными процедурами. Профилактика осложнений в виде гематомы должна основываться на повышении уровня пункции, а также включать следующие аспекты: (1) разумный пункционный доступ: если гематома возникает после пункции подключичной вены, то может возникнуть острая проблема невозможности гемостаза, а пункция внутренней яремной вены, если она вызывает гематому шеи, может привести к коллапсу трахеи или сдавлению гематомой каротидного синуса, что приведет к остановке сердца. Поэтому доступ через подключичную и внутреннюю яремную вену для абляции МА следует использовать с осторожностью, особенно у пожилых людей и у лиц со значительной потерей веса. Размещение электродов коронарного синуса через левую бедренную вену может снизить риск гематомы, вызванной неправильным выбором перфорационного доступа, поскольку последний может быть сжат в месте пункции; (2) разумное торможение и разумная компрессия: по нашему опыту, после катетерной абляции фибрилляции предсердий ножны из бедренной вены должны быть удалены в соответствии с методом компрессии бедренной артерии, который заключается в компрессии на достаточное время, а место пункции должно быть обернуто эластичным лейкопластырем или бинтом до 24 ч после операции и место пункции должно быть сжато мешками с песком в течение 8 ч после операции. Место прокола следует сдавливать мешком с песком в течение 8 ч и постельным тормозом в течение 8-12 ч, а решение о снятии эластичной ленты или повязки следует принимать в зависимости от вытекания крови из места прокола через 24 ч после операции; (3) раннее обнаружение и раннее лечение: возникновение и развитие гематомы имеют определенную закономерность, и на ранней стадии кровоизлияния, поскольку кровь просачивается в мышечную щель, в это время она проявляется только в виде боли в глубине тела, которая постепенно усиливается и при ультразвуковом исследовании не происходит образования гематомы, а если продолжать усиленное антикоагулянтное лечение, то гигантская гематома практически неизбежна. Если продолжать интенсивную антикоагуляцию, то большая гематома практически неизбежна. Поэтому, по нашему опыту, если пациент испытывает боль в месте прокола, то немедленное наложение эластичного бинта и соответствующее снижение дозы антикоагулянтов в соответствии с риском тромбоза/кровотечения позволяют избежать образования большой гематомы; (4) разумная антикоагуляция: опыт лаборатории Morady показал, что частота возникновения гематом после операции при использовании 1 мг/кг эноксапарина непереносима, и более целесообразной является доза 0,5 мг/кг. Недавно опыт Кливленда показал, что начало приема варфарина за 2 месяца до операции, продолжение его приема до послеоперационного периода и поддержание INR на уровне 2,0-3,5 значительно снижает осложнения в виде кровотечений по сравнению с послеоперационным началом комбинированного применения варфарина и низкомолекулярного гепарина. Стеноз легочной вены Стеноз легочной вены — хорошо известное осложнение аблации ФП, обусловленное термическим повреждением мускулатуры легочных вен. Хотя окончательный патофизиологический механизм неизвестен, на собачьих животных была продемонстрирована прогрессирующая сосудистая реакция, приводящая к замещению некротической ткани миокарда коллагеновой тканью, в первую очередь в результате ошибочной абляции в легочных венах, и в меньшей степени — в результате чрезмерной радиочастотной энергии и длительного времени абляции. В настоящее время стеноз легочных вен классифицируется как легкий (≤50% стеноза), умеренный (от 50% до 70%) и тяжелый (≥70%) в зависимости от степени стеноза, выявленного при легочной венографии, КТ или МРТ. Стеноз легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, кашлем, кровохарканьем, вторичными инфекциями и клиническими проявлениями, характерными для легочной гипертензии, причем симптомы коррелируют с тяжестью заболевания. Однако из-за компенсаторного расширения ипсилатеральной легочной вены иногда легочная вена оказывается крайне стенозированной или даже полностью окклюзированной, и пациент может быть бессимптомным, а клинически бессимптомный стеноз легочной вены может составлять от 40% до 50%.Leite et al. сообщили, что факторами, влияющими на возникновение стеноза легочной вены, являются: (1) очаговая абляция в легочной вене; (2) расстояние абляции от устья легочной вены; (3) применение ICE; (4) температура и энергия абляции; и 5) температура и энергия абляции. температуры и энергии; и (5) опыт оператора. В отчете отмечается, что в центре 203 пациентам была выполнена абляция легочных вен, общая частота стеноза легочной вены составила 6,0%, однако среди последних 100 пациентов, перенесших абляцию, возник только 1 стеноз легочной вены, что позволяет предположить, что кривая обучения имеет большое значение. В более крупном выборочном клиническом исследовании, направленном на выяснение клинической картины, диагностики и лечения симптоматического стеноза легочных вен, Packer et al [4] сообщили о 23 случаях тяжелого стеноза легочных вен (всего 34 легочные вены), из которых 52% перенесли 2 аблации по поводу рецидива фибрилляции предсердий, а 22% — 3 аблации. Клинические симптомы стеноза легочных вен появлялись в течение 1-3 месяцев после последней абляции. Наиболее частым клиническим симптомом была одышка после физической нагрузки (83%), затем следовали одышка в покое (30%), рецидивирующий кашель (39%), боль в груди (26%), гриппоподобные симптомы (13%) и кровохарканье (13%). КТ, транспищеводная эхокардиография (ТЭЭ) и изотопное вентиляционно-перфузионное сканирование легких являются эффективными неинвазивными исследованиями для подтверждения диагноза стеноза легочной артерии. Однако частота выявления стеноза легочных вен у разных методов различна: КТ является наиболее эффективным исследованием для определения места и протяженности стеноза, тогда как ТЭЭ выявляет только 47% стенотических легочных вен, а оценка стеноза правой и левой нижней легочной вены является необъективной. При изотопном сканировании вентиляционные нарушения были выявлены только в 26% стенозированных легочных вен, в то время как перфузионные нарушения наблюдались во всех стенозированных легочных венах и были сходны с тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, следует отметить позднее начало стеноза легочной артерии, причем время появления симптомов варьирует в широких пределах: раннее начало происходит во время процедуры абляции, наиболее часто — через 2-3 месяца после процедуры, а у некоторых пациентов симптомы могут появиться даже через 6 месяцев после процедуры. Riccardo et al. сообщили о 41 случае позднего начала симптоматического стеноза легочной артерии, из которых 5 были диагностированы в период наблюдения от 3 до 6 месяцев, а 5 — в период наблюдения от 6 до 12 месяцев. 6-12 месяцев наблюдения, поэтому необходимо строгое клиническое наблюдение за пациентами после катетерной абляции фибрилляции предсердий. Для лечения стеноза легочной артерии не хватает эффективных препаратов для расширения легочных вен, поэтому при симптоматическом стенозе легочной артерии предпочтение отдается интервенционной терапии, включающей простую баллонную дилатацию и стентирование с обнаженным/лекарственным покрытием.Packer et al.[4] сообщили, что степень облегчения стеноза сразу после вмешательства на стенозе легочной артерии варьировала от 9,0% до 80,0%, при этом давление снижалось на 3-12 мм рт.ст. Кроме того, изотопная вентиляция легких и перфузионное сканирование показали относительное увеличение перфузии легких на 4,0% и относительное увеличение перфузии легочной артерии на 4,0%. позволило предположить относительное увеличение легочной перфузии от 4,0 до 9,0%. Однако во время вмешательства возникло четыре осложнения, включая преходящую элевацию сегмента ST, кровотечение из перфорированной терминальной легочной вены, вызванное проводником, гемоторакс вследствие разрыва левой верхней легочной вены и эмболию подвздошной артерии. При послеоперационном наблюдении у 57% пациентов наблюдался симптоматический рецидив через (3,2±2,8) месяца, у 14/23 пациентов (61%) — рестеноз, причем частота стеноза не различалась между стентированием и только дилатацией. В общей сложности 15/23 пациента (65%) были полностью свободны от стеноза легочной вены через (18±12) месяцев наблюдения, включая многократные вмешательства. В другом исследовании у 17 пациентов с симптоматическим стенозом легочной вены, диагностированным по данным КТ и перфузии легких, которым были выполнены стентирующие вмешательства, интрапроцедурное кровохарканье наблюдалось у 1 пациента, самоограничивающееся легочное кровотечение — у 1, разрыв легочной вены — у 1 и цереброваскулярная катастрофа — у 1 пациента. При среднем сроке наблюдения 43 недели 8/17 (47%) пациентов подверглись повторному вмешательству по поводу рестеноза стента, а у 15/17 (88%) пациентов, включая тех, кому было выполнено повторное вмешательство, наблюдались бессимптомные рецидивы. Кроме того, Arentz et al. показали, что у пациентов с единичным стенозом легочной вены симптомы отсутствуют или слабо выражены, а легочная гипертензия в покое или при физической нагрузке встречается редко. У пациентов с симптомами стеноза легочной вены в течение 1 мес после абляции симптомы снимались за счет формирования коллатерального кровообращения, а степень стеноза легочной вены оставалась относительно стабильной в течение 12-24 мес наблюдения. Учитывая, что идеального метода лечения стеноза легочной вены не существует, усилия на данном этапе должны быть направлены на профилактику, а оператор должен определить отверстия легочной вены во время операции, чтобы избежать абляции внутрилегочной вены. У пациентов с респираторной патологией после абляции легочных вен особое внимание следует обратить на возможность стеноза легочных вен, при необходимости провести соответствующее обследование. 3, предсердно-пищеводный свищ Это чрезвычайно серьезное осложнение, характерное только для абляции фибрилляции предсердий.Doll et al. сообщили, что в процессе хирургической радиочастотной абляции при лечении фибрилляции предсердий у 4 пациентов в 387 случаях возник предсердно-пищеводный свищ, в 3 случаях шов пищевода выжил, 1 случай умер из-за большого количества воздушных эмболов.Pappone сообщил о самой ранней катетерной абляции фибрилляции предсердий в процессе осложнения предсердно-пищеводного свища. -пищеводного свища. Недавно Ghia et al. провели национальное исследование в США, которое показало, что у 6 из 20 425 пациентов, перенесших абляцию левого предсердия, образовались пищеводно-предсердные свищи (0,03%), и все они перенесли инсульты, причем 5 человек умерли, а один выжил с гемипарезом. Пищеводно-предсердная фистула возникла у всех пациентов с 8-мм абляционным катетером, а энергия абляции была выше, чем у пациентов без пищеводно-предсердной фистулы; пять смертей были вызваны циркумференциальной абляцией легочной вены, а одна выжившая — абляцией устья легочной вены. Один случай также был зарегистрирован в Китае (сообщение на конференции). В настоящее время вероятность возникновения атриоэзофагеального свища, осложняющего аблацию циркумфлекторных легочных вен, крайне мала, однако из-за фатальных последствий этого следует избегать любой ценой. Атриально-пищеводные свищи обычно проявляются гипертермией, судорогами, множественными инфарктами сердечно-сосудистой системы, могут сопровождаться обильной рвотой кровью или даже комой и смертью. После появления у пациента симптомов болезнь прогрессирует чрезвычайно быстро. Поэтому пациенты с постоянной высокой температурой, болью в груди, напоминающей перикардит, и множественными эмболическими симптомами после абляции фибрилляции предсердий должны быть крайне насторожены возможностью развития атриоэзофагеальной фистулы. Это осложнение следует заподозрить, если в течение 2-4 недель после процедуры возникает необъяснимая лихорадка, независимо от того, сопровождается ли она неврологическими симптомами. Трансэзофагеальная эхокардиография и гастроскопия противопоказаны пациентам с подозрением на атриоэзофагеальную фистулу, так как могут привести к воздушной эмболии, ухудшению состояния или даже внезапной смерти. В качестве подтверждающего метода может быть использована расширенная компьютерная томография грудной клетки, позволяющая визуализировать наличие медиастинального пневмоперитонеума, а другие неинвазивные исследования, такие как МРТ, помогут установить диагноз. Хотя имеются сообщения об успешном лечении атриоэзофагеального свища с помощью стентирования пищевода, большинство ученых считают, что хирургическое вмешательство должно проводиться сразу после подтверждения диагноза атриоэзофагеального свища, а чисто антиинфекционные методы лечения бесполезны в случае постоянно присутствующих воздушных и бактериальных эмболий. Для предотвращения возникновения атриоэзофагеальной фистулы Pappone et al. предложили смещать линию абляции от задней стенки левого предсердия к верхушке левого предсердия, а также контролировать температуру и энергию абляции. Однако последние сообщения показали, что близость пищевода и задней стенки левого предсердия часто совпадает с местом абляции, а их взаимное расположение сильно варьирует, что затрудняет разработку линии абляции, эффективно обходящей пищевод. В другом исследовании, проведенном на 8 л пациентов, было отмечено, что абляция задней стенки левого предсердия вблизи пищевода может значительно повысить температуру в просвете пищевода, а взаимное расположение пищевода и левого предсердия сильно варьирует, что затрудняет разработку единой схемы абляции, позволяющей избежать пищевода, и может привести к снижению частоты успеха абляции. Уровень радиочастотной энергии не оказывает самостоятельного влияния на внутрипищеводную температуру. Однако локальное образование микропузырьков свидетельствует о значительном повышении температуры в пищеводе. Автор предлагает жестко контролировать радиочастотную энергию путем непрерывного мониторинга температуры в пищеводе во время абляции и на основании наблюдения за наличием или отсутствием микропузырьков, чтобы эффективно уменьшить образование предсердно-эзофагеальных фистул. Недавно Sherzer et al. сообщили, что использование непрозрачного образца электрода, помещенного в пищевод в качестве пищеводного маркера, может напомнить аблаторам о необходимости избегать высокоэнергетической и длительной абляции в месте выравнивания пищевода, а Tsuchiya et al. использовали пищеводный баллон с холодной водой, который эффективно снижает температуру пищевода во время абляции, что теоретически уменьшает вероятность образования предсердно-пищеводной фистулы. Внутрисердечное ультразвуковое исследование позволяет локализовать пищевод в реальном времени в процессе абляции, что способствует абляции задней стенки левого предсердия и снижает частоту возникновения пищеводно-предсердного свища. Таким образом, для предотвращения повреждения пищевода высокой температурой рекомендуется: (1) контроль радиочастотной энергии и температуры; (2) внутрисердечное ультразвуковое исследование для контроля образования микропузырьков; (3) постоянный мониторинг температуры в пищеводе; (4) глотание пищеводного бария, установка пищеводных электродов для уточнения положения пищевода; (5) послеоперационное применение кислотоподавляющих и защитных препаратов для слизистой желудка и пищевода, отказ от твердой пищи; (6) криоаблация и другие методы могут быть рассмотрены при необходимости для эффективного предотвращения возникновения предсердно-эзофагеальных свищей. Метод эффективного предотвращения предсердно-пищеводного свища. Кроме того, профессор Chen Shian из Тайваня недавно проанализировал анатомические взаимоотношения между предсердием и трахеей и теоретически напомнил, что в процессе абляции фибрилляции предсердий следует уделять внимание предотвращению возникновения атриовентрикулярной фистулы. 4, Постаблационная предсердная тахикардия Частота возникновения предсердной тахикардии (ПТ) после первой аблации фибрилляции предсердий в литературе представлена по-разному, от 5% до 25%, причем в некоторых случаях ПТ восстанавливается самостоятельно в первые 3-6 месяцев после процедуры. Исследования механизма раннего рецидива после абляции МА немногочисленны, и в современной литературе высказывается предположение, что он связан в основном с отеком миоцитов предсердий, воспалительной реакцией, неоднородным периодом потомства миоцитов предсердий и дисбалансом вегетативной функции сердца в раннем периоде после абляции. Кроме того, обратное ремоделирование предсердий после абляции МА требует определенного процесса, поэтому ранний рецидив может быть преходящим и постепенно уменьшаться и исчезать с увеличением срока наблюдения. Однако это лишь теоретическая экстраполяция, не опирающаяся на объективные электрофизиологические исследования. Хотя некоторые ученые высказывают разные мнения, большинство ученых и сотрудники нашего центра также считают, что рецидив предсердной аритмии после абляции связан с восстановлением электрической проводимости легочных вен. Jais et al. сообщили, что регулярная предсердная тахикардия возникла у 12/74 пациентов (16%) после линейной абляции легочных вен, и было установлено, что AT связана с восстановлением локальных потенциалов в линии абляции или легочных венах при повторном проведении абляции. согласно которому ATa после абляции околососудистых легочных вен возникла у 29 пациентов (29,0%), 26 из них подверглись повторной абляции, из них у 2л (81,0%) восстановилась легочная венозная проводимость (9 в правой легочной вене и l6 в левой легочной вене), а еще 7 добровольцев, у которых не было рецидива после абляции околососудистых легочных вен, подверглись повторному электрофизиологическому исследованию, и результаты показали, что ни у одного из них не восстановилась легочная венозная проводимость, поэтому В центре считают, что непрерывность и проходимость диаметра абляционной линии имеют большое значение для профилактики послеоперационных AT. Pappone et al. сообщили, что частота послеоперационных тахиаритмий составила 3,9-10,0% и что 82% AT были связаны с «гэпом» на абляционной линии, который распространялся в септальной части правой легочной вены и между левой верхней легочной веной и левой ушной раковиной. Авторы также отметили, что возникновение послеоперационной предсердной тахикардии можно эффективно купировать путем увеличения связи между легочными венами задней стенки левого предсердия и линией абляции митрального перешейка. Авторы добавили, что для предотвращения возникновения предсердной тахикардии в левом предсердии линия абляции митрального перешейка должна обеспечивать задержку проводимости 120 мс и не требует достижения полной блокады проводимости. 5, Эмболия Связанная с абляцией эмболия является одним из серьезных осложнений катетерной абляции фибрилляции предсердий, и причины эмболии можно разделить на интратекальный тромб, тромб, прикрепленный к абляционному катетеру, абляционно-индуцированное образование корочки, тромб протопредсердного придатка и воздушную эмболию, частота которых составляет примерно 0-7%. Практически во всех клинических исследованиях эмболия, связанная с абляцией, возникает через 24 часа после абляции, однако 2-недельный послеоперационный период также является периодом высокого риска развития эмболии. Частота эмболии в нашем центре в 2006 г. составила 0,09% (4/454) (1 эмболия левого таламуса в результате тарзорафии, 1 эмболия брыжеечной артерии, 1 транзиторная ишемическая атака и 1 эмболия левой внутренней капсулы головного мозга). Внутрисердечный ультразвуковой мониторинг показал, что в состоянии антикоагулянта с активированным временем свертывания (ACT) >250 с в 24/232 случаях (10, 3%) все же наблюдалось образование тромбов придатков на абляционных катетерах и ножницах, что свидетельствует о том, что к риску тромбоэмболии не следует относиться легкомысленно. В ряде исследований было показано, что внутривенное введение гепарина для поддержания ACT выше 300-400 с и поддержание высокого потока гепарина (180 мл/ч), капаемого через перегородку, может значительно снизить тромбоз левого предсердия и возникновение эмболических событий. Для уменьшения этого осложнения необходимо использовать антикоагуляцию до операции, интраоперационно и после операции. Для пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий — предоперационный прием варфарина в течение 1 месяца для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0 и подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 1 недели после поступления; для пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, приступы которой продолжаются менее 48 ч, требуется только подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 1 недели после поступления; при длительности более 48 ч лечение такое же, как при персистирующей фибрилляции предсердий, и все пациенты получают лечение за 1-2 дня до операции (не более чем за 3 дня). Трансэзофагеальная эхокардиография выполняется для исключения тромбов в предсердиях и левом ушке. Интраоперационная гепаринизация должна быть адекватной, с одной стороны, и гепарин должен применяться в начале процедуры в соответствии с массой тела 75-100 ЕД/кг, а затем по 1 О00 ЕД через каждый час (когда ACT не измеряется), и желательно провести тест ACT во время процедуры, чтобы вопрос о применении гепарина можно было решить в соответствии с ACT во время процедуры. Интраоперационный абляционный катетер или электрод для взятия образцов следует извлечь из трубки-ножны с осторожностью, чтобы аспирировать не менее 5 мл крови из бокового клапана трубки-ножны и проверить, нет ли в аспирированной жидкости тромба. В течение 3-5 дней после процедуры следует вводить низкомолекулярный гепарин подкожно, одновременно принимать пероральный варфарин и следить за показателями INR до достижения нормы. Воздушная эмболия может возникнуть во время катетерной абляции фибрилляции предсердий, что в основном связано с неосторожным обращением во время процедуры, а также может быть вызвано негативной аспирацией при быстром извлечении катетера. Воздушная эмболия может обтурировать коронарные артерии (в основном правую коронарную артерию) и внутричерепные сосуды, вызывая острую коронарную ишемию и/или атриовентрикулярную блокаду и неврологические симптомы. Поскольку осложнения воздушной эмболии, безусловно, связаны с работой оператора, он должен иметь определенное представление об этом осложнении. При проведении легочной венографии необходимо следить за тем, чтобы в трубку ножниц не попадали пузырьки воздуха, катетер не должен извлекаться из трубки ножниц слишком быстро, а кровь должна отсасываться адекватно; если во время операции возникает подъем сегмента ST в нижнем стентовом отведении или атриовентрикулярная блокада, не связанная с вагальным рефлексом, следует обратить внимание на возможность воздушной эмболии в правой коронарной артерии. Если у пациента возникла церебральная эмболия, вызванная воздушной эмболией, его следует уложить в положение вниз головой и обеспечить подачу кислорода с высокой скоростью потока, а при необходимости провести гипербарическую кислородную терапию. При воздушной эмболии коронарной артерии лечение не требуется, если она носит преходящий характер, но если симптомы сохраняются или постепенно усугубляются, следует срочно пунктировать бедренную артерию и направить катетер для коронарной ангиографии в коронарную артерию воздушной эмболии, а воздушный эмбол промыть до дистальной коронарной артерии путем многократной откачки и нагнетания крови, чтобы попытаться промыть воздушный эмбол до дистальной коронарной артерии настолько, насколько возможно. 6, паралич подколенного нерва Повреждение подколенного нерва является обратимым осложнением абляции фибрилляции предсердий, частота которого составляет от 0% до 0,48%, при этом повреждение правого подколенного нерва чаще встречается при ультразвуковой баллонной абляции. В настоящее время наиболее распространенным механизмом паралича френального нерва является термическая травма. Во избежание травмы надпочечников необходимо хорошо понимать анатомические взаимоотношения надпочечников с различными отделами сердца. Например, правый надпочечник прилегает к верхней полой вене и правой верхней легочной вене, проходит через заднюю свободную стенку правого предсердия, что делает абляцию в этом месте высокочувствительной к травме правого надпочечника; левый надпочечник прилегает к большой сердечной вене, левому ушку и свободной стенке левого желудочка, и абляция этих областей может привести к травме. Кроме того, энергия абляции также тесно связана с повреждением френального нерва; микроволны теоретически имеют более высокий риск повреждения френального нерва по сравнению с радиочастотной энергией, в то время как крио- и ультразвук, по-видимому, снижают потенциальный риск повреждения френального нерва, однако на практике и крио-, и ультразвук вызывают повреждение френального нерва при выполнении изоляции легочной вены. Несмотря на низкую частоту встречаемости паралича френального нерва, он должен быть приоритетным для оператора, поскольку постоянный паралич френального нерва может привести к стойкой одышке, кашлю, икоте, ателектазу легкого, плевральному выпоту и боли в груди. Во время операции, особенно при абляции передней стенки двух верхних легочных вен, необходимо уделять внимание рентгеноскопии для контроля положения диафрагмы, а также наблюдать за движением диафрагмы под рентгеном при разряде, и как только движение диафрагмы исчезает, разряд следует немедленно прекратить. Некоторые зарубежные ученые перед абляцией соответствующих участков определяют местоположение френического нерва с помощью пейсмекерной стимуляции с диафрагмальным сокращением или без него, что позволяет снизить вероятность возникновения осложнений, связанных с параличом френического нерва. Как правило, функция надпочечников восстанавливается в срок от 1 дня до 1 года, у некоторых пациентов остается необратимое повреждение надпочечников, для которого не существует эффективного лечения. С точки зрения клинических проявлений повреждение надпочечников может протекать бессимптомно, может быть полностью или частично зажившим, а может проявляться в виде тяжелой легочной недостаточности, требующей использования аппарата искусственной вентиляции легких, поэтому повреждение надпочечников должно рассматриваться как один из дифференциальных диагнозов при встрече с пациентами, у которых после операции наблюдается нарушение дыхания. В то же время клиническое выздоровление (бессимптомное) не означает полного восстановления френического нерва, тем более что диафрагмальная активность напрямую влияет на легочную вентиляцию, а влияние на физическую активность и качество жизни через много лет непредсказуемо. Поэтому после операции необходимо наблюдение за пациентами с подозрением на повреждение надпочечников с проведением рентгенологического исследования. Тампонада сердца Тампонада сердца — серьезное осложнение абляции фибрилляции предсердий. По данным клиники Mayo Clinic, в 15 случаях (2 или 4%) из 632 случаев абляции фибрилляции предсердий возникла тампонада сердца, причем в 2 случаях потребовалось вмешательство на открытой грудной клетке. Лечение тампонады сердца направлено на своевременное выявление, и при необходимости устранение тампонады путем пункционного дренирования или вскрытия грудной клетки не представляет угрозы для жизни. Возникновение тампонады сердца обычно связано с чрезмерным количеством внутрисердечных катетеризаций, абляций, двумя и более пункциями межжелудочковой перегородки и антикоагуляцией гепарином. Тампонада перикарда вследствие разрыва сердца связана с высокой локальной температурой и возникновением звука, напоминающего хлопок, во время абляции или является результатом прямой механической травмы, особенно если перегородка пробита слишком далеко в переднем (корень аорты) или заднем направлении (задняя стенка правого предсердия). Как правило, тампонада перикарда проявляется падением артериального давления, расширением яремной вены и триадой отдаленных сердечных шумов Бека, а также одышкой, возбуждением, спутанностью или потерей сознания. Однако иногда заболевание протекает коварно: медленное или даже полное отсутствие снижения артериального давления (компенсаторное или регидратационное), которое легко пропустить, сменяется внезапным падением. Исчезновение пульсации сердечной тени и появление полупрозрачных полос на рентгенограмме может быть подтверждено эхокардиографией. Перед пункцией межпредсердной перегородки оператору необходимо очень внимательно регистрировать пульсации сердечной тени, а после прорыва пункционной иглы, прежде чем продвигать трубку катетера, следует аккуратно протолкнуть контрастное вещество для подтверждения попадания в левое предсердие. После введения катетера в левое предсердие через межпредсердную перегородку следует позаботиться об идентификации левого ушка в соответствии с потенциалом и изображением положения абляционного катетера для предотвращения перфорации левого ушка. Во время процедуры и в течение 24 часов после нее необходимо тщательно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При выявлении снижения артериального давления или увеличения частоты сердечных сокращений следует немедленно выполнить флюорографическую кардиографию или эхокардиографию. При выявлении острой тампонады сердца следует немедленно выполнить пункцию и дренирование перикарда под флюорографическим или ультразвуковым контролем, а после завершения дренирования и стабилизации состояния катетер «pigtail» следует оставить на 24 часа. Важно отметить, что хотя в большинстве случаев при перфорации стенки предсердия с помощью этой меры удается избежать операции на открытом сердце, катетер следует оставить на месте для предотвращения перфорации левого ушка. Хотя в большинстве случаев операции на открытом сердце удается избежать, из-за недостаточной сократительной способности левого предсердия перфорацию трудно закрыть самостоятельно, а из-за антикоагуляции у некоторых пациентов перфорация предсердия кровоточит более нескольких раз, поэтому необходима тесная координация действий с кардиохирургом. Следует отметить, что у некоторых пациентов после процедуры возникает реактивная экссудация перикарда, сопровождающаяся болью в груди, одышкой, повышением температуры и лейкоцитов, что связано с воспалением перикарда, вызванным прохождением радиочастотной энергии через миокард в процессе абляции, и некоторые авторы называют это «синдромом посткардиальной травмы» (PCIS), и таким пациентам может не требоваться срочная пункция перикарда, если их артериальное давление стабильно и нет признаков острой кровопотери. У таких пациентов, как стабильное артериальное давление, отсутствие признаков острой кровопотери, не может быть срочного дренирования перикарда, необходимо кратковременное применение кортикостероидов, тщательное наблюдение за жизненными показателями, проведение эхокардиографии для отслеживания объема выпота в перикарде, а затем при необходимости выполнить дренирование перикарда с перикардиоцентезом. 8.Острое повреждение коронарных артерий В рамках стратегии абляции при хронической фибрилляции предсердий требуется линейная абляция перешейка митрального клапана или даже абляция в коронарном венозном синусе, что повышает риск повреждения коронарных артерий. Задняя стенка митрального перешейка менее склонна к повреждению коронарных ветвей, чем передняя, однако в первом случае может повыситься риск образования левого предсердно-пищеводного свища, поэтому Haissaguerre предлагает снижать энергию абляции при абляции в коронарном синусе и выполнять чрескожную эндолюминальную коронарную ангиопластику в случаях выраженного стеноза или окклюзии коронарных артерий. 9. Сообщалось о катетерной абляции суправентрикулярных аритмий, вызванных «синдромом после сердечной травмы», а в последнее время появились также сообщения о PCIS, вызванных катетерной абляцией фибрилляции предсердий. Клинические симптомы могут включать лихорадку, одышку, гипоксемию, гипотонию, экссудацию перикарда, плевральную экссудацию, высокую скорость гематологического оседания, лейкоцитоз и т.д. Для диагностики этого синдрома необходимо исключить такие заболевания, как тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, сердечная недостаточность, стеноз легочной артерии и т.д. Причина может быть связана с аутоиммунной реакцией. Его этиология может быть связана с экспрессией антикардиальных антител, вызванной аутоиммунной реакцией, поэтому эффективна терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. В ранних сообщениях симптомы возникали в течение одной — нескольких недель после вмешательства, а в последнее время в литературе появились сообщения о случаях в ближайшем послеоперационном периоде и на ранней стадии. 10, острый отек легких Катетерная абляция при фибрилляции предсердий может вызвать повреждение миокарда и отек миокарда, Okada сообщил о случаях отека левого предсердия, который продолжался около 1 месяца, Steel и др. сообщили о случае тяжелого отека левого предсердия, продолжавшегося в послеоперационном периоде 2 месяца, и из-за отека левого предсердия, вызванного механическим сдавлением левого предсердия вследствие застойной сердечной недостаточности. 2008 Weber сообщил о четырех случаях фибрилляции предсердий кольцевой легочной венозной абляции после возникновения острого отека легких от 18 до 48 часов. Острый отек легких развился через 18-48 часов и проявлялся одышкой, двусторонним отеком легких и системной воспалительной реакцией (лихорадка, повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка). Стеноз легочных вен, острое повреждение легких, дисфункция левого желудочка, недостаточность кровообращения и инфекции были исключены у всех пациентов, и все симптомы разрешились через 3-4 дня после проведения симптоматической поддерживающей терапии. «неинфекционный синдром системного воспалительного ответа» (SIRS). Среди более чем 1000 случаев катетерной абляции фибрилляции предсердий с нормальной дооперационной функцией сердца за последние 2 года в нашем центре мы также обнаружили 12 случаев острой сердечной недостаточности, возникшей в течение 48 часов после абляции, 9 мужчин и 3 женщины, 11 случаев хронической фибрилляции предсердий и 1 случай пароксизмальной фибрилляции предсердий. Клиническими проявлениями были одышка в 12 случаях (100%), сидячее дыхание в 8 случаях (67%), сильная боль в груди в 2 случаях (17%), лихорадка в 6 случаях (37,5℃-38,5℃) (50%), влажные хрипы в легких в 12 случаях (100%), увеличение частоты желудочков в 12 случаях (100%), гипотония в 1 случае (8%), плевральный выпот в 3 случаях (25%), отек легких в 4 случаях (33%), небольшой объем перикарда в 3 случаях (33%), небольшой объем перикарда в 1 случае (8%). (33%), небольшое количество перикардиального выпота в 5 случаях (42%), фракция выброса левого желудочка составила 59,6±3,2%, количество лейкоцитов более 10,0×109/л — в 7 случаях (58%). Все пациенты получали диурез, кислород и глюкокортикоиды, и клинические симптомы исчезали в течение 2-7 дней. В отличие от PCIS, Weber и все пациенты этой группы имели явные симптомы острого отека легких, а также рентгенографические признаки грудной клетки. Хотя отек левого предсердия, вызванный обширной аблацией и разрушением тканей левого предсердия, мог быть одной из причин возникновения отека легких в этой группе больных, конкретный механизм не ясен. 11. Повреждение околопищеводного блуждающего нерва Катетерная аблация при фибрилляции предсердий может вызвать спазм пилорического отдела желудка и желудочную недостаточность, при этом пациенты испытывают растяжение живота и прогрессирующий дискомфорт в животе в течение нескольких часов — 2 дней после аблации. Авторы предполагают, что это может быть связано с повреждением околопищеводного блуждающего нерва в результате аблации задней стенки левого предсердия, и что лечение этого осложнения включает расширение пилорического отдела и локальное введение ботулотоксина. Недавно в работе Schmidt et al. 28 пациентам, перенесшим катетерную абляцию фибрилляции предсердий, была проведена эндоскопия пищевода в течение 24 часов после абляции, и у 47% пациентов были выявлены изменения в стенке пищевода, причем эритема имела место у 29%, а некротические и язвенные изменения — у 18%. Наличие рефлюксоподобных симптомов у пациентов совпадает с изменениями в стенке пищевода, и это повреждение обычно полностью восстанавливается при применении ингибиторов протонной помпы в течение 2-4 недель после абляции. 12, калибровочный электрод или заслонка катетера для абляции Показания к катетерной абляции фибрилляции предсердий также были расширены и теперь включают пациентов с фибрилляцией предсердий после замены клапана. Поскольку катетерная абляция фибрилляции предсердий требует калибровки и абляции в левом предсердии, существует вероятность калибровочного электрода или заслонки катетера для абляции. В настоящее время также имеются сообщения о застревании калибровочного электрода в клапане, хотя авторам повезло освободить электрод, но если вы столкнетесь с подобными осложнениями, вы должны быть готовы к экстренному вскрытию грудной клетки. 13, другие редкие осложнения В последнее время с широким развитием катетерной абляции фибрилляции предсердий появились сообщения о некоторых новых осложнениях. 2005 г. Ong сообщил, что у одного пациента в процессе изоляции верхней полой вены возникла периодическая синусовая пауза, что свидетельствует о преходящем повреждении функции синусового узла. 2006 г. Risius сообщил, что у четырех пациентов в процессе абляции фибрилляции предсердий возникло преходящее повышение сегмента ST, коронарная ангиография для исключения кровотока. В 2007 г. Zoppo сообщил о случае абляции фибрилляции предсердий, когда во время дальнейшей абляции трепетания левого предсердия возникла атриовентрикулярная блокада третьей степени, и авторы отметили, что при абляции митрального кольца в точке 8-9 необходимо проявлять повышенную бдительность при возникновении атриовентрикулярной блокады. Echahidi сообщил о случае фибрилляции предсердий, когда во время абляции в 2007 г. возникло учащенное сердцебиение левого предсердия, что свидетельствует о преходящем повреждении синусового узла. В 2007 г. Echahidi сообщил о случае фибрилляции предсердий, когда интрамуральная гематома в левом предсердии сдавила левое предсердие во время абляции и была устранена после срочного хирургического вмешательства из-за гемодинамической нестабильности.В 2008 г. Hoestje сообщил о случае катетерной абляции при фибрилляции предсердий, приведшей к повреждению правого мочеточника, что привело к имплантации мочеточникового стента.В 2008 г. Ahsan сообщил о случае катетерной абляции при фибрилляции предсердий, вызвавшей рестриктивный перикардит, который был устранен путем рассечения перикарда. В заключение следует отметить, что катетерная абляция фибрилляции предсердий является достаточно сложной методикой, требующей высокого опыта оператора. Понимание возможных осложнений и факторов риска при абляции фибрилляции предсердий и разработка разумных профилактических мер могут повысить безопасность абляции. Предполагается, что в будущем безопасность катетерной абляции МА будет повышаться по мере постепенного накопления опыта операторов и постоянного обновления технологий и оборудования.