Заболеваемость диабетом растет с каждым годом, и статистические данные, опубликованные Международной диабетической федерацией (IDF) 10 июня 2006 года, показывают, что за последние 20 лет число людей с диабетом резко возросло с 30 миллионов до 230 миллионов во всем мире. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что распространенность диабета среди взрослых в Китае достигла 9,7%, или около 90 миллионов человек, а популяция предиабета достигает 15,5%, или около 14 миллионов человек [1]. Результаты 2002 года, полученные Группой по изучению хронических осложнений Китайской диабетической ассоциации, показали, что распространенность диабетической болезни почек (ДБП) может достигать 33,6% [2]. В США диабет является основной причиной почечной недостаточности [3]. Поскольку диабет является пожизненным заболеванием, а препараты, снижающие уровень глюкозы, используются пожизненно, безопасность применения лекарств особенно важна. Как пациенты с сахарным диабетом и почечной недостаточностью могут правильно использовать глюкозопонижающие препараты, не увеличивая нагрузку на почки? Ряд клинических исследований показал, что интенсивное снижение уровня глюкозы эффективно для задержки начала и прогрессирования заболевания почек, а снижение HbA1c до 7% эффективно для уменьшения частоты микроальбуминурии, снижения развития массивной протеинурии и замедления темпов снижения скорости гломерулярной фильтрации (GFR). Контролируйте уровень HbA1c как можно ближе к норме. Частота гипогликемии у пациентов с диабетической нефропатией увеличивается из-за (1) сниженного клиренса инсулина и некоторых пероральных гипогликемических средств, и (2) нарушенной аллогенной функции почечной глюкозы и т.д. Пациенты с диабетом 1 типа, имеющие средний уровень крови У пациентов с диабетом 2 типа риск гипогликемии ниже, чем у пациентов с диабетом 1 типа. Поэтому важно внимательно следить за уровнем глюкозы в крови пациентов и при необходимости снижать дозу инсулина и пероральных препаратов, чтобы избежать гипогликемии. Различные противодиабетические препараты имеют разные требования к применению у пациентов с ЦП от 3 до 5 стадии из-за их различных метаболических путей и путей выведения. (1) Сульфонилмочевины. Сульфонилмочевины в основном метаболизируются в печени, и препараты выводятся почками в виде прототипов или активных метаболитов. При постепенном снижении функции почек клиренс сульфонилмочевины также снижается, поэтому дозу препарата следует уменьшить, чтобы избежать возникновения гипогликемии. Сульфонилмочевины первого поколения, такие как хлорсульфонилмочевина и толарсульфонилмочевина, были изъяты из истории и их следует избегать у пациентов с ЦП стадии 3-5. Сульфонилмочевины второго поколения (например, глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид и глипизид). Глибенкламид в основном метаболизируется печенью до двух менее активных веществ, одним из которых является 4-гидроксиглибенкламид, который на 15% активнее глибенкламида и выводится через почки, повышая риск гипогликемии у пациентов с почечной недостаточностью, поэтому его следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью. Глипизид выводится в основном путем печеночной биотрансформации, при этом менее 10% дозы выводится в первоначальном виде с мочой и калом, а приблизительно 90% дозы выводится с мочой (80%) и калом (10%) после биотрансформации. Основным метаболитом глипизида является продукт реакции ароматического гидроксилирования, не обладающий гипогликемической активностью. Частота гипогликемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью низкая, и для применения у пациентов с ЦП 3-4 стадии и пациентов, находящихся на диализе, коррекции дозы не требуется. Гликлазид быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и метаболизируется печенью до неактивного вещества, что обычно считается приемлемым при хронической почечной недостаточности. Глимепирид образует два метаболита в печени, один из которых слабо активен и выводится с мочой, что повышает риск гипогликемии у пациентов с почечной недостаточностью. 07 US Clinical Practice Guidelines for Diabetes and Chronic Kidney Disease рекомендует начинать прием глимепирида у пациентов с ЦП 3-4 стадии и трансплантацией почки с минимальной дозы 1 мг/день, а пациентам на диализе он противопоказан. Все метаболиты глимепирида практически не обладают гипогликемической активностью и более 95% выводятся с желчью в кишечник. Метаболизм глипизида не изменяется при почечной недостаточности, поэтому его можно назначать при GFR < 60 мл/мин. (2) Ингибиторы альфа-гликозидазы: механизм действия этих препаратов заключается в снижении постпрандиальной глюкозы крови путем конкурентного ингибирования глюкоамилазы, сукразы и изогенной мальтазы на щеточной кайме слизистой оболочки тонкого кишечника, тем самым задерживая всасывание глюкозы и фруктозы. Риск гипогликемии при приеме препаратов этого класса относительно низок. Приблизительно <2% акарбозы в ее исходной форме или активных метаболитов выводится с мочой. Клинические исследования, связанные с применением ингибиторов альфа-гликозидазы при уровне креатинина крови >2 мг/дл (>177 ммоль/л), отсутствуют. При почечной недостаточности следует соблюдать коррекцию дозы и контролировать функцию печени, препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ (GFR ≤ 25 мл/мин). (3) Метформин: Метформин улучшает метаболизм глюкозы путем восстановления ингибирования инсулином аденилатциклазы через G-белок мембраны гепатоцитов, снижения печеночного глюконеогенеза и печеночного выхода глюкозы, стимулирования анаэробного гликолиза, увеличения поглощения и утилизации глюкозы периферическими тканями, такими как мышцы, и ингибирования или задержки всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Гипогликемия редко возникает у пациентов, принимающих метформин, а его основным побочным эффектом является молочнокислый ацидоз. Метформин очищается почками в своей первоначальной форме и потенциально может увеличить риск развития молочнокислого ацидоза, усугубляя повреждение почек. Поэтому метформин противопоказан при GFR ≤ 60 мл/мин. (4) Глиниды: Среди глинидов натеглинид в основном метаболизируется печенью, 83% выводится почками (из них 12%-14% — исходная форма препарата), и <10% выводится с калом. При снижении функции почек активные метаболиты натеглинида увеличиваются, поэтому при применении препарата у пациентов с ЦП 3-4 стадии и трансплантацией почек дозу следует уменьшить, а у пациентов, находящихся на диализе, препарат следует избегать. Напротив, 92% метаболитов репаглинида выводятся с фекалиями через желчь и 8% метаболитов выводятся с мочой через почки, что приводит к быстрому началу действия, короткой продолжительности действия и относительно небольшой гипогликемии. Фармакокинетические исследования показали, что репаглинид хорошо переносится пациентами со всеми стадиями почечной недостаточности, и при почечной недостаточности или почечной недостаточности коррекции дозы не требуется, однако следует соблюдать особую осторожность при коррекции дозы в сторону увеличения у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. (5) Тиазолидиндионы (ТЗД): этот класс препаратов оказывает понижающее действие на протеинурию, что, возможно, связано с мощным гипогликемическим эффектом ТЗД или снижением артериального давления. Препараты этого класса очищаются печенью, их клиренс не снижается у пациентов с почечной недостаточностью, не повышают риск гипогликемии у пациентов с почечной недостаточностью и не требуют коррекции дозы при хронической почечной недостаточности, но потенциально могут вызывать задержку жидкости в качестве побочного эффекта, поэтому должны применяться с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. (6) Энтеральные производные секретогов инсулина: В эту группу препаратов входят: эксенатид (агонист GLP-l) и циластатин (ингибитор DPP-4). Метаболиты эзенатида почти полностью выводятся почками, но при клиренсе креатинина > 30 м Л/мин коррекция дозы не требуется. Клиренс эзенатида значительно снижается у пациентов с ЦП 4-5 стадии и поэтому противопоказан этой группе пациентов. Циластатин хорошо переносится, имеет низкую частоту гипогликемии и выводится в основном с мочой в исходной форме. ADA рекомендует снижение дозы на 50% (50 мг/сут) при GFR < 50 мл/мин-1? (1,73 м2 )-1 при 30 ≤ GFR и снижение дозы на 75% (25 мг/сут) при GFR < 30 мл/мин-1? (1,73 м2 )-1. В настоящее время в некоторых исследованиях сообщается, что GLP-1 может увеличить частоту острого почечного тубулярного повреждения. (7) Инсулин: инсулин рекомендуется пациентам с сахарным диабетом со стадией ЦП от 3 до 5. Однако дозировка инсулина должна быть снижена у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек. Американская коллегия врачей рекомендует снизить дозу инсулина на 25% при снижении GFR до 10-50 мл/мин и на 50% при снижении до <10 мл/мин. Для пациентов на гемодиализе, склонных к гипогликемии во время диализа и гипергликемии в конце диализа, рекомендуется использовать сахаросодержащий диализный раствор во время гемодиализа и 1 г/л глюкозы в диализном растворе во время обычного диализа. ～Безопаснее контролировать уровень глюкозы в крови в пределах 16,5 ммоль/л. В день диализа следует уменьшить дозу инсулина или съесть небольшое количество пищи после аппарата, чтобы избежать гипогликемии из-за относительной передозировки инсулина. Доза инсулина должна быть увеличена после диализа для предотвращения гипергликемии. Что касается дозы инсулина после перитонеального диализа, то доза, используемая после диализа в зарубежных странах, в два-три раза превышает дозу, применяемую подкожно до диализа. В заключение следует отметить, что при лечении пациентов с диабетической болезнью почек глюкозоснижающими препаратами необходимо соблюдать баланс между эффективностью и безопасностью глюкозоснижающего лечения и уделять внимание самоконтролю уровня глюкозы в крови на протяжении всего процесса лечения. Для пациентов с диабетом и ЦП 1 - 2 стадии интенсивная терапия глюкозой может эффективно отсрочить возникновение и развитие диабетической нефропатии. Для пациентов с диабетом со стадией ЦП от 3 до 5 следует правильно оценивать степень поражения почек и обоснованно подбирать препараты. Для пациентов на диализе инсулин является препаратом первого выбора для снижения уровня глюкозы. Необходимо обращать пристальное внимание на изменения уровня глюкозы в крови во время и после диализа и своевременно корректировать дозу инсулина, чтобы предотвратить возникновение гипогликемии или гипергликемии.