Нарушения щитовидной железы при беременности в основном включают гипертиреоз и гипотиреоз. Частота первого составляет примерно 1 к 500, а второго — только 1 к 5000, причем первый наиболее распространен при болезни Грейвса. Гипотиреоз при беременности также увеличивает частоту выкидышей и мертворождений, а при отсутствии должного лечения может привести к рождению кретиничных детей и увеличить частоту мертворождений. Основное внимание уделяется фармакологическому лечению гипертиреоза и гипотиреоза при беременности для клинического применения. I. Фармакологическое лечение гипертиреоза при беременности или родах Современное лечение гипертиреоза в основном состоит из антитиреоидных препаратов, хирургии и радиоактивного йода. Однако лечение гипертиреоза при беременности обычно является фармакологическим. Поскольку щитовидная железа плода обладает способностью концентрировать йод после 12-й недели беременности, лечение радиоактивным йодом во время беременности в большинстве случаев приводит к врожденному гипотиреозу у плода. Хирургическое лечение должно применяться только у беременных женщин, которые не смогли принять антитиреоидные препараты или у которых есть аллергия на антитиреоидные препараты. Основными антитиреоидными препаратами являются пропилтиоурацил, метимазол и карбимазол. 1. Пропилтиоурацил относится к категории риска беременности D. Он действует путем блокирования синтеза тироксина в щитовидной железе и блокирования превращения тироксина в трийодтиронин в периферических тканях. ПТУ имеет высокую степень связывания с белками плазмы и, по сравнению с метимазолом, с меньшей вероятностью проходит через плаценту и более безопасен для плода, поэтому он используется как препарат первого выбора во время беременности. Принято считать, что зоб у плода встречается редко, если ПТУ назначается в дозе менее 200 мг в день. Спорным является вопрос о том, является ли ПТУ тератогенным, поскольку частота пороков развития у новорожденных беременных женщин с гипертиреозом высока. Неблагоприятными эффектами ПТУ являются сыпь и гранулоцитопения. Кожная сыпь обычно не является серьезной, но гранулоцитопения — серьезное осложнение. Во время применения препарата следует часто проверять количество лейкоцитов в периферической крови и их классификацию, а при появлении гранулоцитопении или даже отсутствии гранулоцитов следует немедленно прекратить прием препарата и принять соответствующие меры лечения. 2. Метимазол (Табазол) относится к категории риска беременности D. Метимазол редко связывается с белками плазмы и легко преодолевает плацентарный барьер, при этом соотношение концентраций препарата в пуповинной и материнской крови составляет 0,8:1,09. Кроме того, имеются сообщения о пороках развития плода у беременных женщин, получавших метимазол для лечения гипертиреоза, причем основным пороком является дефект головы. Поэтому метимазол следует применять с осторожностью. 3. Карбимазол (метотрексат) относится к категории риска беременности D. Карбимазол преобразуется в организме в метимазол, который функционально эквивалентен метимазолу и примерно в 10 раз мощнее ПТУ. Использование порошка щитовидной железы в сочетании с антитиреоидными препаратами для лечения гипертиреоза при беременности в прошлом пропагандировалось для предотвращения неонатального гипотиреоза путем добавления порошка щитовидной железы к антитиреоидным препаратам для лечения гипертиреоза при беременности. Причины этого: (1) порошок щитовидной железы нелегко проходит через плаценту и не полезен для плода; (2) он не предотвращает гипотиреоз плода, но увеличивает дозу антитиреоидных препаратов для матери; и (3) он влияет на измерение функции щитовидной железы. 5. применение B-блокаторов У беременных женщин с гипертиреозом часто наблюдается тахикардия, и в прошлом врачи-терапевты лечили тахикардию B-блокаторами. Однако длительное применение В-блокаторов может вызвать внутриутробную задержку роста плода, брадикардию, преждевременные роды, угнетение дыхания у новорожденных и гипогликемию, поэтому их применение обычно не рекомендуется. 6. лечение гипертиреоза плода Гипертиреоз плода вызывается высоким титром тиреостимулирующих антител (TSAb) у матери, попадающих к плоду через плаценту. При болезни Грейвса вероятность развития гипертиреоза у плода составляет 1%, что характеризуется необъяснимым учащенным сердцебиением плода. О заболевании можно говорить, если у матери повышен уровень TSAb в сыворотке крови, а ультразвуковое исследование показывает увеличенную щитовидную железу плода и увеличенное сердце. Матери можно давать метимазол по 30-60 мг ежедневно, дозу следует корректировать в зависимости от частоты сердечных сокращений плода. Также следует контролировать функцию щитовидной железы матери, чтобы определить, требуется ли дополнительный прием тиреоидного порошка. 7. Применение антитиреоидных препаратов в период лактации Антитиреоидные препараты могут попадать в молочные железы в небольших количествах, и вероятность попадания ПТУ в молочные железы меньше, чем метимазола. Американская академия педиатрии считает, что кормящие матери могут продолжать грудное вскармливание при использовании данного препарата. Гипотиреоз при беременности лечится полной заместительной дозой тиреоидного порошка, который эффективно контролирует симптомы и предотвращает осложнения для матери и ребенка. Основными доступными препаратами для замены являются левотироксин и тиреоидный порошок. 1. Левотироксин относится к категории риска беременности А. Изомер левотироксина — порошок щитовидной железы — имеет длительный период полураспада и стабильное действие и должен быть предпочтительным заместительным препаратом. Активная заместительная терапия для поддержания нормального уровня свободного трийодтиронина и свободного тироксина матери важна для раннего развития мозга плода. Препарат редко проходит через плаценту и, как правило, считается, что он не оказывает влияния на функцию щитовидной железы плода. Согласно соответствующим данным, у 554 беременных женщин, получавших препарат в течение первых трех месяцев беременности, не было отмечено значительного увеличения частоты пороков развития плода. В литературе также сообщалось, что интраамниотическое введение этого продукта может способствовать созреванию легких плода, что способствует повышению выживаемости недоношенных детей и снижению неонатального респираторного дистресс-синдрома. 2. Порошок щитовидной железы относится к категории риска беременности А. Обычно полученный из высушенного порошка щитовидной железы домашних животных, он содержит тироксин и небольшое количество трийодтиронина, который медленно всасывается перорально и имеет неустойчивый биологический ответ. 60 мг порошка щитовидной железы эквивалентны примерно 100 г левотироксина и могут быть использованы для лечения комбинированного гипотиреоза при беременности. Препарат редко проходит через плаценту и, как правило, считается, что он не оказывает тератогенного воздействия на плод.