Применение лекарственных средств во время беременности напрямую связано с физическим и психическим здоровьем будущего поколения. Особые физиологические и фармакологические характеристики беременных женщин, а также чувствительность плода к лекарственным препаратам на протяжении всей беременности обусловили пристальное внимание к безопасности применения лекарственных средств во время беременности. Беременность — это особый этап, при применении лекарственных средств для беременных необходимо исходить из интересов матери и ребенка, взвешивать все «за» и «против», чтобы предотвратить неправильное применение лекарственных средств, обеспечить безопасность матери и ребенка. Во-первых, события прошлого века, связанные с повреждением беременности лекарственными препаратами (гексэстрол, талидомид) В связи с постоянным улучшением медико-социальных условий перинатальное применение лекарственных средств вызывает все большую озабоченность. В прошлом при использовании лекарств во время беременности в основном рассматривалось лечение заболеваний матери, но меньше внимания уделялось влиянию лекарств на плод и ребенка, а в начале 1960-х годов шокирующий глобальный «инцидент с остановкой реакции» привел к тысячам случаев рождения плодов с короткими уродствами конечностей, что вызвало высокую степень бдительности в отношении роли тератогенности лекарств и повышенное внимание к использованию лекарств в перинатальном периоде. 1. Гексоэстрол и рак влагалища у девушек Гексоэстрол — препарат, широко используемый для лечения преждевременного выкидыша. В 1966-1969 гг. врачи Бостонской женской больницы в США обнаружили, что за относительно короткий период времени 8 девушек-подростков заболели раком влагалища, что значительно превышало частоту встречаемости этого заболевания у девушек в естественной ситуации. После интенсивных эпидемиологических расследований было доказано, что возникновение этих случаев причинно связано с применением гексеноэстрола матерями пациенток во время беременности, причем относительный риск превышал 132 раза. Сообщения из других больниц также поступали одно за другим, и до 1972 г. во всем мире было получено в общей сложности 91 сообщение о случаях рака влагалища у пациенток в возрасте от 8 до 25 лет, из которых матери 49 пациенток принимали гексоэстрол во время беременности. 2, талидомид и деформация конечностей Талидомид (остановка реакции) впервые поступил в продажу в Западной Германии в 1956 году. Поскольку его можно использовать для лечения реакций на беременность, он быстро завоевал популярность в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке (за исключением США), Латинской Америке, 17 странах. 1961 г. В октябре три немецких врача на собрании гинекологов Западной Германии сообщили о ряде случаев деформации конечностей у детей, что привлекло всеобщее внимание. Позже последовали сообщения из других мест: у многих новорожденных детей верхние и нижние конечности были исключительно короткими, а то и вовсе отсутствовали руки и ноги, а кисти и стопы непосредственно прикреплены к телу. После длительного эпидемиологического расследования было доказано, что такая «тюленья деформация конечностей» связана с применением талидомида матерями пациентов во время беременности. В ходе расследования было установлено, что этот препарат вызвал более 10 тыс. деформаций в нескольких странах, причем только в Западной Германии было 6-8 тыс. случаев. США, Швейцарию и тогдашнюю Восточную Германию этот инцидент практически не затронул из-за жесткого контроля за разрешением импортных препаратов. Во-вторых, влияние факторов лекарственной безопасности на беременность Беременность — особый период, мать и плод — это одно и то же окружение двух тесно связанных независимых личностей, физиологическая реакция и чувствительность матери к лекарствам по сравнению с обычной имеют большие различия, плод в основном полагается на плаценту для получения необходимых питательных веществ и выведения метаболитов, использование лекарств во время беременности, в связи с зависимостью плода от отношений с матерью, обязательно приведет к нарушению роста и развития плода. Применение лекарственных средств во время беременности неизбежно отразится на росте и развитии плода в связи с его зависимостью от матери. 1, фармакокинетические особенности беременных женщин: во время беременности снижается секреция желудочной кислоты, удлиняется время опорожнения желудка, ослабляется и замедляется перистальтика кишечника, пик абсорбции перорально принимаемых препаратов часто бывает низким, и у беременных женщин с ранними сроками беременности пероральные реакции протекают хуже; во время беременности объем крови заметно увеличивается, плазмоток возрастает на 35%, кровь разбавляется, и концентрация препарата в крови снижается; во время беременности увеличивается почечный кровоток, скорость гломерулярной фильтрации возрастает на 50%, и процесс почечного эффлюкса может ускориться, что приведет к снижению концентрации препарата в крови. Это может привести к снижению концентрации препарата в крови и сокращению периода его полувыведения, поэтому доза и интервал дозирования при беременности больше и короче, чем в небеременном состоянии; при беременности уменьшается количество альбумина в плазме крови, снижается скорость связывания препарата с белками, а увеличение количества свободного препарата в крови приводит к увеличению объема распределения препарата; при беременности увеличивается нагрузка на печень, и печеночное выведение препарата замедляется; в положении лежа на поздних сроках беременности снижается почечный кровоток, что может задержать выведение препарата почками, особенно у лиц с гипертензией. В положении лежа на поздних сроках беременности снижается почечный кровоток, что может задерживать почечную экскрецию лекарств, особенно у тех, кто страдает гипертонией, страдает функция почек и замедляется экскреция лекарств. Эти особенности могут привести к накоплению препарата в организме. 2, фармакокинетические характеристики плода: большинство лекарственных средств может поступать в организм плода через плаценту, липидная растворимость, низкая степень диссоциации, низкая скорость связывания с белками, лекарственное средство с большей вероятностью попадет в организм плода через плаценту, лекарственное средство также может фагоциторизоваться амниотической жидкостью через плод, из желудочно-кишечного тракта всасывается небольшое количество. Лекарственные препараты в основном распределяются в печени, головном мозге, сердце и других органах плода, вследствие несовершенного развития печени плода, недостаточности ферментов метаболизма лекарственных средств, низкой детоксикационной способности лекарств, низкой скорости гломерулярной фильтрации плода, задержки выведения лекарств и продуктов деградации. С одной стороны, перенос лекарственных средств через плаценту к плоду и его метаболитов через плод к матери и затем метаболизируется, причем последний процесс часто протекает значительно медленнее, чем скорость, поэтому лекарство легко накапливается в организме плода. С другой стороны, особенности кровообращения плода приводят к неравномерному распределению лекарств, то есть лекарства легко накапливаются в органах с большим количеством крови, например в печени, а в органах с меньшим количеством крови, например в легких, им трудно достичь локальной роли, и в то же время неравномерное распределение лекарств может легко привести к отравлению. 3. особенности развития плода: в течение 2 недель после оплодотворения и после откладки яйца лекарства оказывают на плод «все» или «никакое» воздействие. «Все»: Вредные препараты разрушают все или часть эмбриональных клеток, что приводит к ранней гибели эмбриона и выкидышу. «Нет»: вредные препараты не повреждают эмбрион или повреждают только небольшое количество клеток. На этом этапе клетки обладают потенциальной разнонаправленностью функций, что позволяет компенсировать и восстанавливать поврежденные клетки, и эмбрион может продолжать развиваться без каких-либо отклонений; 3-8 недель после оплодотворения, 15-25-й дни — этап дифференциации и развития центральной нервной системы; 20-30-й дни — этап зарождения костей и мышц головы и позвоночника, а также появления почек конечностей; 20-24-й дни — этап развития эмбриона. 20-24 дня — стадия дифференцировки и развития эмбриональных органов, клетки начинают направленное развитие, затруднено восстановление поврежденных клеток путем компенсации дифференцировки, при воздействии вредных препаратов могут возникать морфологические аномалии и формироваться пороки развития, для чувствительного к препарату периода, особенно в течение 8 недель для высокой дифференцировки, также является высокочувствительным периодом препарата, наибольший риск тератогенности; 9 недель до полного срока — это рост плода, развитие органов, стадия функционального совершенствования От 9 недель до полного срока — это этап роста, развития органов и функционального совершенствования плода, только нервная система, репродуктивная система и зубы еще продолжают дифференцироваться, особенно дифференцировка, развитие и рост нервной системы достигают наивысшего пика в позднем гестационном и неонатальном периодах, когда под воздействием вредных лекарственных препаратов, из-за плохой функции связывания печеночных ферментов и высокой проницаемости кровь-мозг, возникает функциональная задержка развития плода (IUGR), низкая масса тела при рождении, функциональные поведенческие аномалии, увеличение частоты преждевременных родов и т.д.. Препаратов, абсолютно безопасных при беременности, практически не существует, поэтому следует по возможности избегать ненужных лекарств. 4. Постановка беременности (безопасный период, период высокой чувствительности, период средней чувствительности, период низкой чувствительности) Как правило, время приема препаратов наступает в течение 3 недель беременности (3 недели менопаузы), что называется безопасным периодом. Поскольку количество клеток бластоцисты в это время невелико, после воздействия на них вредных веществ повреждение клеток трудно восстановить, что неизбежно приведет к самопроизвольному аборту. При приеме препарата в это время можно не опасаться рождения деформированного ребенка. Если признаков выкидыша нет, это, как правило, означает, что препарат не повлиял на эмбрион и беременность может продолжаться. Третья-восьмая неделя беременности называется периодом повышенной чувствительности. В это время эмбрион наиболее чувствителен к воздействию лекарственных препаратов, тератогенные препараты могут вызвать тератогенный эффект, но не обязательно приведут к самопроизвольному аборту. В это время следует на основании величины побочных токсических эффектов лекарств и сопутствующих симптомов судить, если вагинальное кровотечение связано с этим, не следует слепо сохранять беременность, следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности. Период от 8 недель до 4-5 месяцев беременности называется периодом средней чувствительности, в котором происходит дальнейшее развитие и созревание различных органов плода, и он более чувствителен к токсическому побочному действию препаратов, однако большинство из них не вызывает самопроизвольного аборта, а степень тератогенности также непредсказуема. Решение о прерывании беременности на этом сроке должно основываться на величине токсического побочного действия препарата и других факторах, которые следует рассматривать комплексно, взвешивая все «за» и «против», прежде чем принимать решение. Если беременность продолжается, то на средних и поздних сроках беременности следует провести исследование околоплодных вод и УЗИ, а при обнаружении отклонений в развитии плода — индукцию; при хромосомных аномалиях или врожденных аномалиях обмена веществ, в зависимости от тяжести заболевания и его прогноза, следует либо как можно скорее прервать беременность, либо провести внутриутробное лечение. Свыше 5-го месяца беременности называется гипоаллергенным периодом. В это время органы плода в основном сформировались, чувствительность к препарату низкая, при применении препаратов не часто возникают явные уродства, но могут проявляться в той или иной степени аномалии развития или ограниченные повреждения, например, сонник вызвал задержку роста плода, фенобарбитал вызвал повреждение мозга, стрептомицин, хинидин вызвали глухоту и т.д. В это время прием препарата должен быть очень осторожным. В-третьих, степень риска применения лекарств при беременности Во время беременности плод связан с организмом матери через плаценту. Через плаценту мать доставляет плоду питательные вещества, содержащиеся в крови, для его роста и развития. Через плаценту плод передает метаболиты матери, которая выводит их из организма. При приеме беременными женщинами лекарственных препаратов они попадают в кровь и через плаценту попадают к плоду. Поэтому они могут оказывать неблагоприятное воздействие на рост и развитие плода. В 1979 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) по возможному воздействию лекарств на плод разделило препараты на пять категорий, эта классификация в настоящее время широко принята и используется во всем мире: 1. Концепция классификации уровня риска лекарств Класс A: контролируемые исследования не обнаружили в период беременности у человеческого плода риска, этот тип лекарств может оказывать незначительное влияние на плод. Класс В: исследования на животных не выявили риска для плода, но нет контроля в исследованиях на людях; или неблагоприятное воздействие было показано в исследованиях на животных, но не было продемонстрировано в хорошо контролируемых исследованиях на людях. Категория С: неблагоприятное воздействие на плод показано в исследованиях на животных, но нет контролируемых исследований на людях; или нет информации об исследованиях на людях и животных. Препараты этой категории следует применять только в том случае, если потенциальная польза для плода перевешивает потенциальный риск. Класс D: Имеются убедительные доказательства риска для плода, но этот риск приемлем для блага беременной женщины, например, в ситуациях, угрожающих жизни, или при тяжелых состояниях, когда одни безопасные препараты неэффективны. Класс X: В ходе исследований на животных или людях было доказано, что препарат вызывает аномалии развития плода, либо представляет риск для плода, основанный на опыте людей, либо и то, и другое, и потенциальный риск явно перевешивает терапевтическую пользу. Препараты этого класса противопоказаны беременным женщинам или женщинам, которые уже могут быть беременны. 2. Безопасность препаратов, широко применяемых в клинической практике, представлена следующим образом: класс А: безопасность для плода. К этому классу относится очень мало препаратов. К этому классу относятся витамины, такие как витамин В и витамин С в соответствующих дозах. Однако витамин А в нормальном диапазоне количества является препаратом класса А, в то время как большие дозы витамина А, суточная доза 20 000 МЕ, могут быть тератогенными и стать препаратом класса X. Класс В: относительно безопасный. Препаратов этого класса не так много, но некоторые из широко используемых антибиотиков относятся к этому классу, например, все пенициллины и подавляющее большинство цефалоспоринов — препараты класса В. Линкомицин, клиндамицин, эритромицин и фуротоксин также относятся к классу В. Хотя в экспериментах на животных метронидазол может быть тератогенным для грызунов, у людей большое количество клинических данных, накопленных за длительный период времени, подтверждает, что применение на ранних сроках беременности также не увеличивает частоту тератогенности плода, поэтому FDA отнесло его к классу В. Противотуберкулезный препарат этамбутол относится к классу В. Жаропонижающие и обезболивающие препараты индометацин (противовоспалительное средство), диклофенак, ибупрофен относятся к классу В. Следует отметить, что прием индометацина после 32 недель беременности может вызвать сужение или атрезию артериальных протоков плода, что приведет к внутриутробной гибели плода, поэтому индометацин не следует принимать после 32 недель. Сердечно-сосудистые препараты дигиталис, дигоксин и цедиран относятся к классу В. Преднизолон, адренокортикотропный гормон, также относится к классу В. Класс С: использовать с осторожностью. В этом классе больше препаратов, которые либо не были представлены достаточно давно, либо реже используются у беременных женщин, в основном потому, что нет данных о том, нанесет ли применение на ранних сроках беременности вред эмбриону и плоду, поэтому трудно сделать более определенное заключение. Необходимо соблюдать осторожность, по возможности использовать альтернативные препараты, при необходимости, взвесив все «за» и «против», пациенту или членам его семьи объяснить причины выбора препарата. Большинство противовирусных препаратов относятся к категории С, например ацикловир и зидовудин для лечения СПИДа. Некоторые противоэпилептические препараты и седативные средства, такие как этосуксимид, барбитураты, пентобарбитал и т.д. Среди препаратов для вегетативной нервной системы к категории С относятся холинергические и антихолинергические средства. Некоторые адреномиметические препараты относятся к категории С, например эпинефрин, эфедрин и дофамин. Среди антигипертензивных препаратов к классу С относятся метилдопа, празозин и все широко используемые вазодилататоры. Среди диуретиков к классу С относятся фуросемид (тахикардия) и маннитол. Среди адренокортикотропных гормонов к классу С относятся бетаметазон и дексаметазон. Класс D: применение в качестве крайней меры. В силу имеющихся экспериментальных и клинических данных препараты, относящиеся к классу D, не должны применяться при беременности, особенно на ранних ее сроках. Типичными примерами являются тетрациклины, которые при применении во время беременности разрушают эмаль плода и вызывают пожелтение зубов во взрослом возрасте. Аминогликозиды, например стрептомицин, не используются при беременности, они могут повреждать VIII черепно-мозговой нерв и вызывать потерю слуха. Антинеопластические препараты почти всегда относятся к классу D. Анальгетики при применении в малых дозах относятся к препаратам класса В, а при применении в больших дозах, особенно при длительном применении, — к препаратам класса D, что проявляется в основном в нарушении роста и развития плода, а также в привыкании к препаратам после родов. Среди жаропонижающих и анальгетиков аспирин, дивалпроекс, салициловая кислота при использовании в малых дозах относятся к классу С, но при длительном приеме в больших дозах становятся препаратами класса D. Противоэпилептические препараты практически всегда относятся к классу D. Их применение напрямую связано с неблагоприятными исходами для плода, причем риск возрастает с увеличением количества применяемых препаратов; наиболее часто регистрируются такие пороки развития, как орофациальные расщелины, пороки сердца, дефекты нервной трубки и задержки развития. Важно отметить, что беременность у пациенток с эпилепсией ассоциируется с более высокой частотой пороков развития плода, чем в общей популяции, а применение противоэпилептических препаратов еще больше увеличивает частоту пороков развития, особенно при одновременном использовании нескольких противоэпилептических препаратов для лечения трудноконтролируемых припадков, что должно быть понятно пациентке и ее семье при диагностике и лечении эпилепсии в сочетании с беременностью. Седативные и снотворные препараты, такие как диазепам, хлордиазепоксид и дезоксазепам, относятся к препаратам класса D. Гидрохлоротиазид и бенсеразид среди диуретиков относятся к классу D. Производные кумарина (бикумарин, этиловый эфир бикумарина, варфарин) — препараты класса D с низкой молекулярной массой, способные легко проходить через плаценту и вызывать значительные пороки развития и дефекты плода. Выкидыш, внутриутробная гибель плода и неонатальные аномалии наблюдаются примерно в 1/6 случаев беременности, протекающей под воздействием варфарина. При воздействии варфарина на ранних сроках беременности плод подвергается риску развития варфаринового синдрома (FWS), а наиболее опасным периодом воздействия таких препаратов является 6-9 неделя беременности, когда частота развития FWS может достигать 25%. Воздействие варфарина на плод в среднем и позднем триместрах беременности может вызвать дефекты центральной нервной системы плода, как правило, связанные с кровоизлиянием в ранние сроки беременности и вторичным рубцеванием, с последующими деформациями, вызывающими аномалии роста и развития тканей мозга, а у новорожденных дефекты центральной нервной системы, хотя и встречаются редко, являются более клинически значимыми, чем FWS. Если матери требуется антикоагуляция, то применение гепарина с конца 6-й до конца 12-й недели беременности с последующим переходом на варфарин, а затем снова на гепарин после полного срока беременности снижает неблагоприятные исходы для плода. На самом деле существуют тысячи лекарственных препаратов, и в каждой категории есть препараты классов B, C и D; препараты классов B или C следует предпочитать препаратам класса D, когда это возможно. Класс X: категорически запрещен. Этих препаратов не так много, но они запрещены к применению во время беременности из-за высокого уровня тератогенности или из-за того, что они очень вредны для плода. К известным тератогенным препаратам относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), алкоголь, андрогены, марилан (лейковорин), карбамазепин, хлорбифенил, циклофосфамид, даназол, этинилэстрадиол, ретинол, изотретиноин, литий, метимазол, метотрексат, пенициллин, фенитоин натрия, радиоактивный йод, тетрациклин, вальпроат, триметоприм и др. Препараты растительного и ботанического происхождения:Оценить риск или безопасность этих препаратов сложно, зачастую неизвестны их состав и дозировка, нет сообщений об исследованиях на людях или животных их тератогенного потенциала, а знания об их осложнениях ограничиваются острыми токсическими реакциями. Поскольку безопасность таких препаратов для развивающегося плода оценить невозможно, беременным женщинам следует рекомендовать по возможности избегать их применения. В-четвертых, распространенные осложнения лекарственной терапии при беременности и часто используемые препараты (гипертония, диабет, простудные заболевания, витамины) 1. Гипертония Гипертонические расстройства при беременности — это группа гипертонических расстройств, наблюдающихся при беременности, включая: (1) гестационную гипертонию: артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст., впервые выявленное во время беременности, и артериальное давление приходит в норму в течение 12 недель после родов, отсутствует белок в моче, пациентку может сопровождать эпигастральный дискомфорт или тромбоцитопения. тромбоцитопения, и диагноз может быть подтвержден только после родов. (2) Преэклампсия: подразделяется на легкую и тяжелую преэклампсию. Легкая: артериальное давление ≥140/90 мм рт. ст., белок мочи ≥0,3 г/24 ч или белок мочи (+) впервые после 20 недель беременности; тяжелая: любое одно или несколько из следующих состояний: артериальное давление ≥160/110 мм рт. ст., белок мочи (++), протеинурия ≥5,0 г/24 ч, креатинин >106 мкмоль/л, тромбоциты <100×109/л, повышение лактатдегидрогеназы, повышение печеночных ферментов. дегидрогеназы, повышение уровня печеночных ферментов, постоянная головная боль или другие церебральные неврологические или зрительные нарушения. Пациентки с гестационной гипертензией классифицируются как больные преэклампсией, если у них развивается протеинурия. (3) Эклампсия: судороги или кома у беременных женщин с преэклампсией, которые нельзя объяснить другими причинами. (4) Хроническая гипертензия, осложняющая преэклампсию: у беременных с хронической гипертензией отсутствует белок в моче и развивается белок в моче ≥300 мг/24 ч после 20 недель беременности; протеинурия внезапно нарастает или артериальное давление еще больше повышается после 20 недель, или имеются тромбоциты <100×109/л. (5) Хроническая гипертензия в сочетании с беременностью: артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст., гипертензия диагностирована до зачатия или 20 недель беременности, сохраняется после родов сохраняется после 12 недель. Гипертензия во время беременности считается важной причиной материнской и внутриутробной гибели плода и смерти новорожденного. Применение антигипертензивных препаратов во время беременности должно в полной мере учитывать влияние препарата на мать и на плод через плацентарную кровь. Кроме того, антигипертензивные препараты могут привести к быстрому снижению перфузионного давления органов, что может вызвать низкий сердечный выброс у матери, а также к снижению кровотока через плаценту in utero, что может вызвать асфиксию плода, поэтому их следует применять с осторожностью. Целью лечения является предотвращение тяжелых гипертонических состояний, а также хронической гипертензии и сохранение беременности, поэтому необходимо мягкое снижение артериального давления. Центральные антигипертензивные препараты:Препаратом, рекомендованным Британским обществом гипертензии (BHS) для лечения хронической гипертензии при беременности, является метилдопа, которая до сих пор является препаратом первой линии для лечения гипертензии при беременности. Некоторые антигипертензивные препараты для лечения гипертонии при беременности, такие как бета-блокаторы, периферические вазодилататоры и антагонисты кальция, используются в качестве контроля. Антагонисты кальция: вопрос о том, повышает ли их применение на ранних сроках беременности (в течение третьего месяца) риск развития пороков развития плода, до сих пор остается спорным. Однако при использовании нифедипина для лечения гипертонии при беременности он оказывает мягкое антигипертензивное действие, не снижает сердечный выброс и обладает эффектом ингибирования сокращений. Некоторые исследования показали, что нифедипин не влияет на течение родов и не усиливает послеродовое кровотечение и может использоваться в качестве антигипертензивного препарата первой линии. Имеются сообщения о том, что при сублингвальном или внутривенном введении быстрое и чрезмерное снижение артериального давления приводило к инфаркту миокарда или дистрессу плода. Поэтому для плавного снижения АД предпочтение отдается лекарственным формам с контролируемым высвобождением или пролонгированным высвобождением. Препараты нового поколения, такие как иррадипин, нимодипин, никардипин, обладают высокой вазоселективностью, слабо влияют на сокращения матки во время и после родов и могут с большей уверенностью использоваться в лечении гипертонической болезни при беременности. Однако важно отметить, что антагонисты кальция не следует сочетать с сульфатом магния, широко используемым для лечения эклампсии, поскольку действие сульфата магния может быть потенцировано антагонистом кальция, что может привести к внезапной и тяжелой гипотензии. Бета-блокаторы: эффективность бета-блокаторов при гестационной гипертензии доказана, и они считаются безопасными для краткосрочного применения во втором триместре беременности. Однако они могут вызывать внутриутробную задержку роста плода, нарушения дыхания у новорожденных и гипогликемию, поскольку могут проходить через плаценту и снижать кровоснабжение матки и плаценты. Индолол и атенолол обладают подобными эффектами, поэтому их не следует применять на ранних и средних сроках беременности. Сосудорасширяющее средство: гидразинобензопиридазин является прямым сосудорасширяющим препаратом, оказывает выраженное дилатирующее действие на мелкие артерии, оказывает выраженное влияние на снижение диастолического артериального давления, не влияет на маточно-плацентарное кровообращение и не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. Внутривенное введение препарата в зарубежных странах является препаратом первого выбора при тяжелой гипертензии при беременности. Диуретики: антигипертензивный эффект относительно слаб, а применение диуретиков на ранних сроках беременности приводит к тому, что объем материнской крови не может быть расширен до нормального уровня беременности, что может способствовать возникновению преэклампсии. Доказано, что тиазидные диуретики могут вызывать такие побочные эффекты, как желтуха плода и новорожденного, гипокалиемия, тромбоцитопения и т.д. Чрезмерного применения следует избегать в принципе. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРБ): применение ИАПФ на средних и поздних сроках беременности может привести к аномалиям развития плода, таким как олигогидрамниоз, гипоплазия легких, задержка роста плода, гипоплазия почек, неонатальная анурия и смерть новорожденного. АПФ противопоказаны в середине и конце беременности или обычно противопоказаны при беременности, так как могут вызвать почечную недостаточность у плода. АРБ не следует применять при беременности, так как они могут вызвать аномалии развития плода и мертворождение. 2. диабет Под гестационным сахарным диабетом (ГСД) понимается различной степени выраженности нарушение толерантности к глюкозе, возникающее или впервые выявляемое во время беременности. Влияние беременности на развитие диабета: беременность увеличивает потребность в инсулине у беременных женщин. Беременность затрудняет диагностику и лечение сахарного диабета: потеря аппетита и сильная рвота на ранних сроках беременности; повышенная физическая нагрузка и снижение потребления пищи во время родов, что приводит к большому расходу гликогена; после родов потребность в инсулине резко возрастает из-за предлежания плаценты; снижается порог почечной экскреции, и глюкоза в моче не совсем точно отражает состояние; возникает склонность к кетоацидозу, гипогликемии и другим осложнениям. Влияние сахарного диабета на беременных: высокая частота гипертензивных нарушений во время беременности; высокая частота инфекций, которые легко могут вызвать кетоацидоз; другие акушерские осложнения: избыток амниотической жидкости, инфицирование околоплодных вод, преждевременный разрыв оболочек, преждевременные роды и т.д.; высокая частота послеродовых кровотечений. Влияние сахарного диабета на плод: высокая частота макросомии; высокая частота пороков развития; высокая частота ограничения роста плода, дистресса плода и мертворождения. Последствия сахарного диабета для новорожденных: высокая частота неонатальной гипогликемии; высокая частота неонатального респираторного дистресс-синдрома. (1) Диетическая и нутритивная терапия очень важна для пациентов с ГДМ. Некоторым пациентам с ГДМ необходим диетический и нутритивный контроль только для поддержания уровня глюкозы в крови в нормальном диапазоне, поэтому все матери с ГДМ должны как можно чаще получать консультации диетологов для составления индивидуальных планов диетологического лечения. (2) Широкое внимание и признание получила физическая терапия при ГДМ. Женщины, регулярно занимающиеся физическими упражнениями до и во время беременности, могут снизить частоту возникновения ГДМ. Соответствующие физические упражнения могут также снизить вероятность развития сахарного диабета 2-го типа после родов у беременных женщин с ГДМ. (3) Инсулин является основным терапевтическим препаратом для больных ГДМ, не поддающихся контролю с помощью диеты и диетотерапии. (4) Пероральные гипогликемические средства для лечения ГДМ до сих пор остаются спорными. Терапия пероральными гипогликемическими препаратами была внесена в список противопоказаний при беременности в связи с особенностями приема лекарственных средств при беременности. В предыдущих исследованиях был сделан вывод о том, что пероральные гипогликемические средства должны быть противопоказаны при беременности из-за повышенного риска развития пороков развития плода. Однако все больше новых данных свидетельствуют о том, что некоторые пероральные гипогликемические средства безопасны и эффективны для беременных женщин с диабетом. В 2009 году Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) сообщил, что в настоящее время 13% акушеров-гинекологов в США используют глибенкламид в качестве препарата первой линии для лечения ГДМ. 3, простуда и грипп Общая простуда и грипп протекают с легкими симптомами, такими как насморк, чихание, на плод особого влияния не оказывают, и принимать лекарства не нужно, отдых в течение нескольких дней будет полезен. Однако на ранних сроках беременности (5-14 недель), в основном в период эмбрионального развития плода, когда происходит формирование органов, если грипп перенесен, а симптомы более серьезные, это окажет большее влияние на плод, в этот период времени прием лекарств для плода также имеет больший риск. При легких простудных заболеваниях можно использовать чистые патентованные китайские препараты, например, пунш "Банланген". Пейте много кипяченой воды и отдыхайте, и простуда вскоре пройдет. Если простуда сопровождается высокой температурой и сильным кашлем, то для снижения температуры можно использовать инъекцию "Чай Ху", а для устранения кашля - сироп от кашля из чистого китайского препарата. Одновременно можно использовать холодный компресс из мокрого полотенца, примерно с 30% спиртом (или белым вином для разбавления в два раза), физический жаропонижающий эффект. Противовирусные препараты оказывают неблагоприятное воздействие на плод, беременным женщинам их применять не следует, если применять необходимо, следует руководствоваться рекомендациями врача. Противовоспалительные болеутоляющие средства противопоказаны беременным, жаропонижающие средства, аспирин не следует применять после 32 недель беременности. Отхаркивающие, противокашлевые средства в целом более безопасны, но йодсодержащие противокашлевые средства беременным женщинам применять не следует. 4, витамины В соответствии со стандартами классификации FDA, для беременных женщин один и тот же препарат (речь идет об определенных препаратах) может иметь два разных уровня вреда, вред обусловлен разными дозами лекарств, один - уровень обычной дозы, другой - уровень аномальной дозы. Например, витамин А в обычной дозировке относится к препаратам класса А, безопасен для беременных женщин, для беременных женщин суточная доза витамина А не превышает 5000 ЕД, а большие дозы витамина А, суточная доза которых превышает 15 000 ЕД, могут быть тератогенными, и становятся препаратами класса Х, препараты класса Х запрещены при беременности или будут запрещены беременным женщинам. Большие дозы витамина D могут вызвать гиперкальциемию плода и отставание в интеллектуальном развитии. Большие дозы витамина K могут вызвать гипербилирубинемию плода и желтуху ядра. Большое количество витамина В6 может вызвать витаминную зависимость и судороги у новорожденных. В-пятых, принцип безопасного применения лекарственных средств во время беременности 1, перед беременностью необходимо пройти медосмотр и стремиться к тому, чтобы беременность протекала в здоровом состоянии. 2, применение любого препарата должно проходить под руководством врачей и фармацевтов. 3, если хроническое заболевание выявлено до беременности, при применении лекарственных средств следует учитывать преемственность и безопасность медикаментозного лечения во время беременности, избегать применения препаратов, которые могут представлять опасность для плода. 4, на ранних сроках беременности (в течение 12 недель) стараться не применять лекарственные препараты. 5, старайтесь избегать комбинации препаратов. 6, с выводом более определенных препаратов, избегать применения новых препаратов. 7, не использовать свои собственные случайные лекарства или слушать необъективные рецепты, тайные предписания во избежание несчастных случаев. 8, при применении лекарств обращайте внимание на сумки беременных женщин с осторожностью, противопоказания, запрещенные слова. 9, необходимо использовать при приеме препарата, стараться выбирать плод без повреждений или с небольшим воздействием препарата. 10, беременные женщины, случайно принявшие тератогенные или потенциально тератогенные препараты, должны под руководством врача, в зависимости от срока беременности, количества препарата, времени приема препарата и других всесторонних соображений решить вопрос о прерывании беременности. В-одиннадцатых, большинство инструкций по применению патентованных китайских лекарственных средств относительно просты, многие инструкции не содержат мер предосторожности при приеме лекарств беременными женщинами, так как трудно взвесить преимущества и недостатки беременных женщин, следует быть осторожными с приемом лекарств, чтобы обеспечить безопасность приема лекарств. В-шестых, правильное лечение Не стоит говорить о лекарствах, ведь вероятность тератогенности лекарств очень мала, акушерам необходимо обращать внимание на влияние самого заболевания на плод и влияние лекарств на плод. Иногда само заболевание на плод оказывает более серьезное влияние, применение врачом лекарственных средств - это процесс взвешивания "за" и "против", врачи и пациентки должны рассматривать риски лечения заболевания и риск отказа от лечения как меньшее из двух, повышать приверженность к лечению заболевания во время беременности, поддерживать благополучное психологическое состояние во время беременности - это очень важно для себя и для плода. В заключение следует отметить, что абсолютно безопасных терапевтических препаратов для применения при беременности практически не существует, поэтому следует избегать неоправданного применения лекарственных средств, особенно на ранних сроках беременности. При возможных побочных реакциях лекарственных средств следует по возможности принимать профилактические меры, чтобы снизить степень вреда лекарств для плода и беременной женщины.