Интерпретация и клиническое применение показателей функции печени
Функция печени является очень важным клиническим показателем, но часто возникают проблемы при клинической оценке, например, у некоторых пациентов просто повышен «уровень трансаминаз» и считается, что у них просто «ненормальная функция печени». На самом деле показатели функции печени должны включать синтез, выведение, метаболизм лекарств, иммунитет и другие функции печени, а не только уровень трансаминаз. Ли Юэрун, отделение инфекционных болезней, Народная больница Чжанцю
Классификация функций печени и объектов обследования
Основные функции
Синтез Alb, PT, липидов и липопротеинов
Выведение Билирубин, желчные кислоты, пигменты (сульфобромофталеин натрия, индоцианин зеленый) выведение
Метаболизм Аминопирин, финастерид, триптофан, мочевина
Иммунитет Гамма-глобулин
Маркеры
Гепатоцеллюлярное повреждение — Ферментативные изменения: АЛТ, АСТ, ЛДГ, аденозиндеаминат
Холестаз Билирубин, желчные кислоты, холестерин, ЩФ, ГГТ
Цирроз Тип III, VI, I, IV коллаген, гиалуроновая кислота, пролин гидроксилаза
Гепатоцеллюлярная карцинома АФП, ГГТ-II, АФУ, АКП-I, альдолаза А, декарбоксилированный тромбин
Аутоиммунный гепатит Антитела к гладкой мускулатуре
Первичный билиарный цирроз Митохондриальные антитела, IgM
I. Синтетические функции печени
(i) Альбумин (Alb)
Печень — единственное место, где синтезируется альбумин, и уровень альбумина в сыворотке крови является хорошим индикатором хронического повреждения печени. Снижение уровня альбумина в сыворотке крови может быть обусловлено: неадекватным питанием, нарушением синтеза, чрезмерным потреблением и повышенной потерей. Уровень сывороточного альбумина у пациентов с хроническим заболеванием печени может отражать способность печени синтезировать альбумин и изменения в объемном распределении альбумина, и если уровень сывороточного альбумина снижен и не восстанавливается легко, прогноз часто плохой.
(ii) Протромбиновое время
Длительный ПТ, который является одним из ранних предикторов аномальной функции печени, связан с нарушением синтеза факторов свертывания и свидетельствует об очень плохой функции печени. При фульминантной печеночной недостаточности ПТ является важным ранним диагностическим показателем.
(iii) Липиды и липопротеины
Липиды и липопротеины не являются чувствительными индикаторами повреждения печени, но уровень холестериловых эфиров в сыворотке крови снижается при наличии гепатоцеллюлярного повреждения и пропорционален степени повреждения печени. При хронических заболеваниях печени липопротеины снижены, а их уровень отрицательно коррелирует с трансаминазами и билирубином.
Выделительная функция печени
(i) Билирубин
Нормальный уровень общего билирубина TBIL составляет <1,1 мг/дл (17,1 мкмоль/л), 70% которого составляет непрямой билирубин и не может быть отфильтрован почками. Только прямой билирубин может быть выведен с мочой. Примечание: 1. TBIL < 5 раз в норме (85 мкмоль/л) при гемолитической желтухе при нормальной функции печени. 2. TBIL < 500 мкмоль/л при желтухе любой причины при нормальной функции почек. 3. Наличие желтухи при отрицательном билирубине в моче указывает на повышенный непрямой билирубин. 4. Многие случаи желтухи с преимущественно повышенным непрямым билирубином только по Жильберу. синдром, синдром, при котором отсутствуют патологические изменения в тканях печени и нет значительного влияния на организм, и специфическое лечение обычно не требуется.
III. Уровень ферментов в сыворотке крови
(i) АЛТ, АСТ
Специфичность АЛТ выше, чем у АСТ.
1. если АЛТ > 10 раз больше нормы, определенно имеется повреждение печени (например, хронический гепатит В)
2. когда АЛТ и АСТ повышены при заболевании желчевыводящих путей, но < 8-кратной нормы
3. соотношение АСТ/АЛТ: (1) оценка степени повреждения печени: чем больше повреждение, тем серьезнее повреждение; (2) определение заболевания печени: алкогольная печень > 2, медленный гепатит В > 1 может иметь фиброз или цирроз печени
(ii) Щелочная фосфатаза ALP
1. ALP > 4 раз в норме: синдром холестаза
2. ALP > 2,5 раз в норме, ALT, AST < 8 раз в норме: 90% холестаз
3. ALP > 2,5 раз в норме, ALT, AST > 8 раз в норме: 90% вирусный гепатит
(iii) Глутамил транспептидаза GGT
У 90% пациентов с гепатобилиарными заболеваниями повышен уровень ГГТ, ГГТ > 10 раз от нормы, в основном из-за алкогольной болезни печени, внутри- и внепеченочного билиарного сладжа, первичного рака печени
IV. Оценка ферментативных показателей печени
1. Обследование большой выборки здоровых людей в Великобритании показало, что у 6% бессимптомного нормального населения были повышены АЛТ и АСТ, а у 5% нормального населения все анализы выходили за пределы «нормального» диапазона. Поэтому некоторые аномальные результаты печеночных тестов на самом деле не являются аномальными.
При повышенном уровне отдельных трансаминаз необходимо повторно проверить их, и если они превышают норму более чем в два раза, потребуются дополнительные анализы.
В. Интерпретация гепатита В две пары половинок
Большая тройная позитивность Малая тройная позитивность
HBsAg (+) HBsAg (+)
HBeAg (+) HBeAb (+)
HBcAb (+) HBcAb (+)
Единичный HBsAg (+) — носитель гепатита В
Результаты обследования на гепатит В в два счета и их клиническое значение
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb Клиническое значение
1 + — — — — + (основной трижды положительный) Острый и хронический гепатит, фаза репликации HBV
2 + — — — — + Острая инфекция HBV, хронические носители HBsAg, слабоинфицированные
3 + — — — — + + Острый HBV имеет тенденцию к выздоровлению, хронический HBsAg, длительно сохраняющийся, подвержен раку (малая тройка)
4 — — — — — — Нет предыдущей инфекции ВГВ
5 — + — — — + Предшествующая инфекция с иммунитетом Атипичное выздоровление, острая инфекция ВГВ
6 — — — — + + — Ранее инфицированные ВГВ, острое выздоровление от ВГВ, несколько человек все еще инфицированы
7 — — — — — — + Предшествующая инфекция ВГВ, острый вирус ВГВ
8 — + — — — — Пассивная или активная иммунизация против ВГВ, инфекция излечена
9 — + — + + + — Предыдущая инфекция ВГВ, острое выздоровление от ВГВ
10 + — — — — — Хроническое носительство HBV, острая инфекция HBV
11 + — — — + — Хронический носитель, острая инфекция ВГВ, склонный к выздоровлению
12 + — + — — — Ранняя инфекция, высокоинфекционная
13 + — + + + + + Острая инфекция HBV, склонная к выздоровлению, хроническое носительство HBsAg
14 + + — — — — — -/+ Ранняя стадия субклинической инфекции ВГВ, вторичная инфекция различными подтипами ВГВ
15 + + + + + — + Субклинический тип или атипичная инфекция
VI. Ключевые моменты
1. Повышенный неконъюгированный билирубин сам по себе, скорее всего, является синдромом Жильбера.
2. стойкое повышение уровня трансаминаз, отрицательные маркеры вирусов, отсутствие употребления алкоголя, вероятно, жировая печень или неалкогольный жировой гепатит печени.
3. При острой фульминантной печеночной недостаточности ПТ является важным ранним диагностическим показателем.
4. у пациентов с аномальными показателями трансаминаз и желтухой не следует упускать из виду возможность заболевания печени, связанного с приемом лекарств. У пациентов, получающих лекарственную терапию, необходимо еженедельное наблюдение, если уровень АЛТ менее чем в 3 раза превышает верхнюю нормальную линию, и лучше прекратить прием препаратов, если он превышает 3 раза.
5. при отклонениях показателей функции печени не принимайте вслепую лекарства для их коррекции, а обратитесь к специалисту за консультацией. Поскольку препараты для лечения заболеваний печени имеют определенные показания, дорого стоят и обладают индивидуальной вариабельностью специфичности, до сих пор не существует специфических и абсолютно эффективных лекарств.