Радиотерапия стала одним из важных методов лечения первичных и рецидивирующих злокачественных опухолей в брюшной полости, и около 50% злокачественных опухолей таза могут быть вылечены с помощью радиотерапии. Достижения в технологии радиотерапии значительно улучшили показатели излечения злокачественных опухолей и значительно продлили выживаемость пациентов, особенно применение методов «радиотерапии с модулированием интенсивности» и «конформной радиотерапии» позволяет избежать чрезмерного или объемного облучения нормальных органов. Однако с увеличением числа пациентов, получающих радиотерапию, значительно возрастает и частота связанных с радиотерапией повреждений кишечника, особенно серьезных долгосрочных осложнений — кишечной непроходимости и кишечных свищей. В большинстве случаев, хотя пациенты далеки от угрозы выживания из-за опухолей, тяжелый и осложненный лучевой энтерит с внекишечным свищом приводит к невозможности приема пищи, тяжелой эрозии пищеварительной жидкости и неконтролируемой абдоминальной инфекции, и даже комбинированной кишечной непроходимости, что часто заставляет пациентов страдать от боли и серьезно ухудшает качество их жизни. Характерными патологическими изменениями являются окклюзионный эндокардит мелких артерий и интерстициальный фиброз кишечной стенки, что делает поврежденную радиацией кишечную стенку отечной и хрупкой, с плохой способностью к заживлению. Лучевая травма может вызвать серьезные спайки с органами брюшной полости и привести к «блинному сращению» и «замороженному тазу» через рубцовое заживление между петлями кишечника. Поэтому энтерокожные свищи при лучевом энтерите — это в основном хирургические осложнения, в основном из-за сильных спаек в брюшной полости во время операции по поводу кишечной непроходимости при лучевом энтерите, в результате чего повреждаются органы брюшной полости и плохо заживают ткани, что приводит к разрыву кишечного анастомоза или ремонта, или, конечно, непосредственно из-за тяжелой лучевой травмы. Пищеварительные соки, выливающиеся в брюшную полость после образования кишечного свища, разъедают окружающие соседние органы, пострадавшие от радиации (например, мочевой пузырь, влагалище и т.д.), и могут образовывать сложные кишечные свищи, такие как везиковагинальный свищ тонкой кишки, везиковагинальный свищ тонкой кишки, везиковагинальный свищ прямой кишки и т.д. Поэтому свищи при хроническом радиационном энтерите гораздо труднее поддаются хирургическому лечению, чем обычная операция, из-за «блинного сращения» и «замороженного таза», абдоминальной инфекции, двойного повреждения тканей из-за химического повреждения в результате эрозии пищеварительной жидкости и радиационной травмы, а также образования сложных кишечных свищей. Постэнтеральный свищ становится чрезвычайно сложным и трудным клиническим лечением. Хирургическое лечение хронического радиационного энтерита кишечной непроходимости и кишечных свищей является важной клинической методикой, которая хорошо известна в отрасли, и мы лечим большое количество пациентов, направленных из крупных третичных больниц по всей стране. В 2010 году пациент был прооперирован повторно в связи с рецидивом рака прямой кишки и подвергся резекции рецидивного ракового образования прямой кишки, матки и двойной аднексии, сигмоидостомии, а затем 6 этапам неоадъювантной химиотерапии после операции. В июне 2014 года из первоначального хирургического разреза на ягодице вышло большое количество пищеварительной жидкости. Пациент испытывал сильные боли и не мог спать, для обезболивания ему периодически требовался морфин, и он мог спать только 2-3 часа в сутки. Расширенная компьютерная томография брюшной полости показала послеоперационные изменения рака прямой кишки, аномальную плотность в прооперированной области, и рецидив считался возможным; скопление жидкости и газа в тазовом дне, образование местных синусов или свищей. После тщательного предоперационного обследования 25 сентября 2014 года под общей анестезией было проведено иссечение, разделение кишечных спаек, резекция кишечного свища, тощая кишка, анастомоз илео-асцидирующей кишки, тощая кишка и дренирование абсцесса брюшной полости, во время которого у пациента были обнаружены плотные спайки в тазовом дне, формирующие замороженную тазовую полость и блинообразное сращение, что сделало операцию чрезвычайно сложной и заняло около 7 часов. Наконец-то «живу как нормальный человек». Типичный случай 2: Ли Муму, мужчина средних лет, перенес паллиативную резекцию рака прямой кишки в больнице Пекина в 1979 году по поводу рака прямой кишки с частичным удалением крестцово-копчиковой кости во время операции и лучевую терапию таза с 1980 по 1981 год (всего 25 раз по 50 Гр). в 2010 году ему была сделана колостомия из-за стеноза анастомоза. В 2012 году после лекарственного промывания мочевого пузыря по поводу лучевого цистита произошло выделение мочи из прямой кишки и возник везико-ректальный свищ; в конце 2012 года начались эпизоды кишечной непроходимости; в октябре 2014 года у пациента произошло выделение пищеварительного жидкоподобного материала из уретры, развился сильный отек уретры с сильной болью и образовался тонкокишечно-везикальный свищ. Пациент был направлен в нашу больницу известным профессором хирургии в Пекине после обращения за медицинской помощью. Он был госпитализирован для обследования: сильное покраснение и отек полового члена и яичек, легкая нежность, невозможность нормального мочеиспускания, дренаж с помощью катетера; предоперационная визуализация позволила предположить наличие тонкокишечно-везикального свища; КТ позволила предположить неправильную форму передней границы крестца, утолщение мягких тканей, локальную инкапсуляцию кишечного канала, утолщение стенки мочевого пузыря со скоплением воздуха в просвете и ректально-везикальный свищ. У пациента были сильные боли из-за раздражения мочевыводящих путей пищеварительной жидкостью, а также недержание мочи, требующее использования подгузников для взрослых. Дооперационный балл риска по питанию составил 4, и была проведена нутритивная поддержка. Было видно, что у пациентки образовались плотные спайки между тонкой кишкой на дне таза и между тонкой кишкой и мочевым пузырем, которые было трудно разделить и потребовалось около 6 часов. Типичный случай 3: У Ли Муму, мужчины средних лет, в 2011 году был обнаружен «правый крипторхизм со злокачественными изменениями», и поскольку опухоль была слишком большой для удаления, он сначала прошел курс радиотерапии (30 Гр/15ф) в местной больнице, а затем в июне 2011 года ему была проведена «резекция тазовых масс». В июле 2013 года возникла кишечная непроходимость, и после того, как консервативное лечение оказалось неэффективным, в ноябре 2013 года в местной больнице была проведена диссекция, в ходе которой было обнаружено, что «печеночный изгиб толстой кишки и часть тонкой кишки тесно прилегают к правой стороне брюшной полости, а правая гемиколэктомия не прощупывается». Брюшная полость пациента была сильно спаяна, а лучевая терапия привела к сильному фиброзу брюшной стенки, до которой трудно дотронуться, и многие врачи признавались, что «этот живот ощущается как кирпич, и я не знаю, куда его деть После того, как коллеги направили пациента в нашу больницу, он был госпитализирован для энтерального питания, чтобы улучшить нутритивный статус. В марте 2015 года под общей анестезией пациенту было проведено рассечение брюшной полости, рассечение кишечных спаек, резекция кишечного свища и радиоактивного кишечного сегмента, а также боковой илео-поперечный толстокишечный анастомоз, использовался Т-образный разрез, чтобы избежать фиброзной части нижней части живота. Из-за кишечного свища, лучевой терапии, многочисленных операций и внутрибрюшных спаек в массу операция пациентки была крайне сложной и заняла около 8 часов. Сейчас после операции прошло более 3 месяцев, пациентка хорошо восстановилась и ведет нормальный образ жизни. Типичный случай 4: Ван Мумоу, пожилому мужчине, в марте 2014 года был поставлен диагноз «высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки» из-за огромной опухоли с множественными метастазами в лимфатические узлы в корне брыжейки. В декабре 2014 года пациенту была проведена «трансабдоминальная промежностная колэктомия по поводу рака прямой кишки» в одной из больниц Пекина. В феврале 2015 года рана промежности пациента разорвалась, и кишечная жидкость вытекала наружу в большом объеме, около 500-600 мл/день, рассматривался вопрос о кишечном свище. Из-за эрозии кишечной жидкости разрез промежности сильно болел, до него нельзя было дотронуться, пациентка не могла сидеть или лежать. В апреле 2015 года пациентке под общим наркозом было выполнено рассечение, рассечение кишечных спаек, резекция кишечного свища и радиоактивного кишечного сегмента, латеральный анастомоз тонкой кишки и восходящей ободочной кишки и выделение большого сальника тазового дна. Интраоперационно было видно, что тонкая кишка плотно прилегает к боковой брюшной стенке (вокруг первоначального кишечного свища), тазовому дну и брюшной стенке и сливается в виде блина, образуя замороженную полость таза. После операции прошло уже более 2 месяцев, и, по мере наблюдения по телефону, восстановление идет хорошо! Типичный случай 5: Чжэн, пожилая женщина, перенесла лапароскопически-ассистированную радикальную резекцию прямой кишки (мили) + гистерэктомию и двустороннюю резекцию придатков 17 марта 2014 года по поводу рака прямой кишки и фибромиомы матки, со стадией TNM T3N0. При пересмотре в августе 2014 года был рассмотрен послеоперационный рецидив рака прямой кишки, поэтому была назначена радиотерапия (60Гр/30ф), затем 2-этапная химиотерапия (флуороурацил + оксалиплатин). В ноябре 2014 года на первоначальном хирургическом разрезе в области заднего прохода было обнаружено подтекание мочи, и было рассмотрено наличие мочепузырного свища. В феврале 2015 года при первоначальном хирургическом разрезе в области промежности было обнаружено выделение кала, и было высказано предположение о наличии кишечного свища. Пациентка могла лежать только в горизонтальном положении и испытывала значительную боль в области промежности и первоначального хирургического разреза, с постоянным оттоком мочи и кала. Помимо боли, главным вопросом было чувство собственного достоинства, и пожилой человек в свое время отказался от визитов друзей и родственников, за исключением своих любимых и детей. После поступления была проведена оценка риска питания (4 балла) и назначено поддерживающее лечение питанием. Результаты предоперационной визуализации и КТ позволили предположить послеоперационный рак прямой кишки, признаки везиковагинального свища и тонкокишечного свища; 25 марта 2015 года под общим наркозом было проведено иссечение, освобождены кишечные спайки, иссечены рентгенологические повреждения и кишечный свищ кишечного сегмента, латеральный анастомоз восходящей ободочной кишки тонкой кишки, двусторонний анастомоз конца мочеточника и анастомоз брюшной стенки. У пациента были обнаружены сильные спайки в тазовом дне тонкой кишки и мочеточника, что затрудняло разделение, и операция длилась около 6 часов. Пациентка хорошо восстановилась после операции. Профессор Ли Юаньсинь прокомментировал: Патологические особенности фиброза и обширных плотных спаек в сегменте кишечника с лучевой травмой, а также хроническое прогрессирующее естественное течение заболевания делают хирургическое лечение хронического лучевого энтероколита очень сложным. Энтерокожные свищи при хроническом радиационном энтероколите сложнее оперировать и труднее лечить, чем энтерокожные свищи, вызванные только хирургическими осложнениями, из-за двойного воздействия радиационной травмы и эрозии пищеварительной жидкости, крайне низкой способности тканей к заживлению и более тяжелой спайки тканей. Идеальной операцией при энтерокожной фистуле при хроническом радиационном энтероколите является удаление поврежденного радиацией сегмента кишечника и сегмента кишечного свища. Анастомотические стратегии и методы реконструкции ЖКТ очень важны, например, выбор анастомотического сегмента кишечника (по крайней мере, одна сторона анастомоза менее повреждена радиацией), расположение анастомоза (область, не поврежденная радиацией) и техника анастомоза (боковой анастомоз с анастомозом). Несмотря на это, анастомотические свищи возникают у небольшого процента пациентов, поэтому интраоперационное размещение двойного внутрибрюшинного троакара, тщательное послеоперационное наблюдение и своевременное ведение, а также нутритивная поддержка особенно важны для предотвращения катастрофических последствий, даже если анастомотические свищи все же возникают, и могут быть полностью самоизлечены путем постепенной замены тонкого двойного внутрибрюшинного троакара, гидродинамического давления тонкой трубки и герметизации биопротеиновым гелем с отличными результатами. В этих случаях мы выполнили «замороженную абдоминопельвицу» с рассечением кишечных спаек, резекцией радиоактивного повреждения и кишечного свища, а также боковым анастомозом тонкой кишки с толстой кишкой вдали от поля облучения и получили удовлетворительные результаты после операции. Тщательная предоперационная подготовка, адекватное предоперационное обсуждение и разработка хирургического плана, применение специальных хирургических стратегий и хирургических техник, тщательное послеоперационное наблюдение и своевременное ведение, а также периоперационная нутритивная поддержка являются залогом успеха этих хирургических методов лечения. Хирургическое лечение кишечной непроходимости и кишечных свищей при хроническом радиационном энтероколите стало важной технической особенностью, за которую мы хорошо известны в отрасли, мы «патологоанатомизировали» процесс лечения и «процедуризировали» клиническую операцию этого заболевания, сформировав уникальную предоперационную оценку, периоперационную нутритивную поддержку, хирургические стратегии, хирургические техники и принципы периоперационного управления. За последние 3 года мы приняли более 100 случаев хронического радикулита, что делает нас одним из крупнейших центров хирургического лечения хронического радикулита в Китае.