Нарушениям глотания, вторичным по отношению к цереброваскулярным заболеваниям, уделяется все больше внимания, поскольку они оказывают значительное влияние на поддержание питания, восстановление после болезни и качество жизни. Хотя более 85% нарушений глотания при острых цереброваскулярных заболеваниях могут быть восстановлены или уменьшены с помощью лечения, несвоевременное лечение и потеря лучшей возможности для восстановления может привести к пожизненному назальному кормлению. Поэтому пациентов с нарушениями глотания при остром цереброваскулярном заболевании следует как можно раньше отстранить от назального кормления и обучить глотанию. Нарушения оральной фазы включают добровольные и пассивные движения вокруг рта, движения мышц языка, нажатие на лед.
кожи, массаж горла льдом и т.д. или стимуляция влажным теплом для тренировки вокала; паралич глоточной фазы включает глотание вбок, глотание при опускании головы, тренировку глотания воздуха или слюны, дыхание маленьким ртом, кашель, гудение и т.д. Положение пациента особенно важно как для непрямого, так и для прямого обучения дисфагии. Это связано с тем, что положение шеи вперед вызывает глотательный рефлекс, а наклон туловища назад предотвращает ошибки при глотании, а также способствует восстановлению функции глотания.
Методы обучения
Существует два вида обучения: базовое обучение и обучение кормлению. Базовая тренировка — это функциональная тренировка органов, участвующих в кормлении и глотании; тренировка кормления — это тренировка фактического приема пищи.
1. базовая подготовка
Используется в качестве подготовительной тренировки перед кормлением в острой фазе черепно-мозговой травмы и тренировки перед приемом пищи для пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями кормления-глотания.
1.1 Холодовая стимуляция глотки и пустое глотание
Холодная стимуляция глотки включает использование замороженного ватного тампона с небольшим количеством воды для мягкой стимуляции мягкого нёба, основания языка и задней стенки глотки, а затем попросите пациента сделать пустой глоток. Холодовая стимуляция эффективна для укрепления глотательного рефлекса, а повторные тренировки могут облегчить вызывание сильного глотания.
l.2 Упражнение на задержку дыхания и вокал.
Пациент садится на стул, поддерживает стул обеими руками и выполняет толчковые упражнения, задерживая дыхание. Грудная клетка зафиксирована, а голосовые складки плотно закрыты; затем, при резком отпускании, голосовые складки широко раскрываются, и происходит выдох. Это упражнение не только тренирует функцию фиксации голосовых камер, но и укрепляет мышцы мягкого найта и помогает удалить остатки пищи из дыма.
1.3 Прогрессивная мышечная тренировка губ, языка и языка.
1.3.1 Упражнения на произношение
Пациенту следует начинать со слов «ты, я, он», по два раза на каждое слово, чтобы облегчить процесс обучения. Это побуждает их открывать и закрывать рот, способствуя движению губных мышц и фиксации голосовых камер. Обычно это делается утром после основного ухода и днем после основного ухода, постепенно требуя, чтобы вокализация и произношение были точными и координировались с движением и силой речевых мышц.
1.3.2 Движения мышц языка и жевательных мышц
При отсутствии рвотного рефлекса сначала массируют язык и жевательные мышцы. Затем попросите пациента открыть рот, выдвинуть язык как можно дальше наружу, облизать сначала нижнюю губу и левый и правый углы рта, затем облизать верхнюю губу и твердое небо, затем втянуть язык, закрыть рот и заставить верхние и нижние зубы стучать друг о друга и жевать 10 раз, если пациент не может самостоятельно двигать языком, медсестра может использовать марлю, чтобы аккуратно держать язык, делать движения вверх-вниз, влево-вправо, вернуть язык на прежнее место, слегка поддерживать нижнюю челюсть, чтобы закрыть рот, скрежетать зубами и кусать 10 раз, соответственно утром, в обед и перед ужином. по 5 мин.
1.3.3 Движение буккальных мышц и внутренних мышц гортани
Попросите пациента осторожно открыть рот, а затем закрыть его, чтобы обе щеки наполнились газом, надуйте щеки и осторожно выдохните с выдохом, или вымойте руки пациента и сделайте сосательные движения пальцами, чтобы сократить буккальные и гортанные мышцы.
1.3.4 Глотательное действие
Холодовая стимуляция глотки проводится с помощью замороженного ватного тампона, смоченного в небольшом количестве воды, для мягкой стимуляции мягкого нёба, основания языка и задней стенки глотки, после чего пациента просят выполнить пустые глотательные движения. Только после того, как базовое обучение будет эффективным, можно приступать к методу орального приема.
1.3.4 Непрямое обучение глотанию.
Когда пациент находится в сознании и может спокойно сидеть, можно приступать к следующему обучению. Чтобы улучшить рвотный рефлекс, используйте замороженный влажный тампон для многократной стимуляции мягкого нёба и задней стенки глотки. Закрытие голосовых складок осуществляется путем просьбы пациента произнести вслух «ах». Это упражнение тренирует пациента произвольно смыкать голосовые связки и эффективно для предотвращения аспирации. Надглоточное глотание Это комплекс упражнений, позволяющий пациенту сделать полный вдох, задержать его, затем медленно проглотить слюну, после чего выдохнуть и, наконец, откашляться. Этому обучают, используя принцип закрытия голосовых клапанов при остановке дыхания, а заключительный кашель служит для удаления остатков пищи вокруг гортани. Он подходит для пациентов, у которых процесс глотания вызывает затруднения.
1.2 Обучение кормлению
После базового обучения начинается обучение кормлению. Прежде всего, следует обратить внимание на выбор правильного положения пациента для приема пищи, форму пищи и количество укусов. Рот должен быть тщательно очищен до и после обучения кормлению.
1.2.l Позиционирование.
Положение, подходящее для пациента, не всегда одинаково и должно быть скорректировано в зависимости от конкретного человека на практике. Для лежачих больных туловище должно быть супинировано, голова наклонена вперед, плечо на стороне гемиплегии подложено подушкой, медсестра находится на здоровой стороне пациента, чтобы пища реже вытекала изо рта, облегчая транспортировку пищи на язык и уменьшая рефлюкс и аспирацию. Для тех, кто еще в состоянии встать с постели, сесть с головой в слегка наклоненном вперед положении, тело также можно наклонить в здоровую сторону на 30°, что позволяет пище попасть в пищевод со здоровой стороны глотки, а если голову повернуть в парализованную сторону на 80°, то здоровая сторона глотки в это время расширена, что облегчает попадание пищи для предотвращения выкидыша. Сгибание шеи вперед также является одним из способов предотвращения миктурии. Это происходит потому, что в положении лежа на спине шея обычно выгибается назад, в результате чего мышцы передней части шейного отдела позвоночника, связанные с глотанием, напрягаются и с трудом поднимают гортань вверх, что облегчает возникновение мизофагии.
1.2.2 Морфология пищи.
Форму пищи следует выбирать в зависимости от степени и стадии нарушения глотания и в соответствии с принципом «легкое раньше трудного». Легкая для проглатывания пища характеризуется равномерной плотностью, имеет соответствующую вязкость, не разрыхляется, легко деформируется при прохождении через глотку и пищевод и не остается на слизистой. Кроме того, следует учитывать цвет, аромат, вкус и температуру пищи. Тем, кто испытывает сонливость или сонливость с менее чем умеренной способностью глотать, давайте жидкую диету, которую легко проглотить, и пусть диетолог смешает основную пищу со свежим молоком, овощным и фруктовым соком.
1.2.3 Количество на один укус.
Если дать пациенту слишком много препарата, он может вытечь изо рта или вызвать осадок в глотке, что приведет к неправильному глотанию; если дать слишком мало, будет трудно вызвать глотательный рефлекс, поскольку стимул будет недостаточно сильным. Обычно начинают с небольшого количества (3 — 4м1), а затем увеличивают по мере необходимости. Также обратите внимание на выбор столовых приборов, начиная с тонкой, маленькой ложки. При глотании также следует обратить внимание на следующие моменты.
① Пустое глотание и перекрестное глотание. Когда в глотке уже есть остатки пищи, если вы продолжаете есть, накопление остатков увеличивается и может легко привести к неправильному глотанию. Поэтому при каждом приеме пищи после глотания следует сделать несколько пустых глотательных движений, чтобы проглотить все кусочки пищи перед едой. Вы также можете выпивать очень небольшое количество воды (1 — 2 мл) после каждого приема пищи и глотать, что не только хорошо стимулирует глотательный рефлекс, но и удаляет остатки пищи из глотки, что называется «перекрестным глотанием».
Окрашенные крипты» по обе стороны глотки — это место, где чаще всего остается пища.
Надгортанник — это еще одна область, где пища может быть легко оставлена. При сгибании шеи назад долина надгортанника становится более узкой, и остатки пищи могут быть выдавлены наружу, затем следует максимально сгибать шею вперед, напоминая кивок головой, при этом делая пустые глотательные движения, остатки пищи могут быть удалены.
1.3 Развитие привыкания
1.4 Обучение прямому кормлению.
Практикуйте прием пищи, когда пациент ясен, стабилен, имеет рвотный рефлекс и может кашлять по желанию. Положение: В полу*положении пациента при кормлении меньше мизофагии и она менее выражена, поэтому, когда вы начинаете практиковать кормление, лучше есть со слегка наклоненной вперед головой в полу*положении. Для пациентов с гемиплегией можно принять боковое положение, когда здоровая сторона находится внизу, а шея слегка наклонена вперед, что легко вызывает рвотный рефлекс и может уменьшить мизофагию. Кроме того, поворот шеи пациента на пораженную сторону уменьшает количество пищи, остающейся в глотке. Пища, используемая для обучения кормлению, должна быть однородной желеобразной или пастообразной, которая легко перемещается во рту и не легко проглатывается, например, яичный заварной крем, тесто и т.д., с учетом предпочтений пациента и содержания питательных веществ. Это связано с тем, что жидкая пища, хотя и легко перемещается во рту, слабо стимулирует глотку и склонна к неправильному проглатыванию. Твердую пищу легко стимулировать глоточным рефлексом, и вероятность неправильного проглатывания меньше, но она требует полного пережевывания и нелегко перемещается в глотку. Поэтому пациенты могут использовать такие продукты, как яичный крем и тесто, для начальной подготовки и постепенно переходить на обычное питание и воду. При обучении для одного укуса подходит небольшая ложка пищи, скорость приема пищи не должна быть слишком быстрой, а после каждого укуса пациенту следует дать возможность несколько раз повторно проглотить пищу. В соответствии с различными потребностями, правильное распределение пищи на день основано на принципе: хорошо поесть на завтрак, полноценно на обед и меньше на ужин. Для вялых и сонливых пациентов следует поощрять их во время еды, с некоторой стимуляцией, чтобы они могли продолжать есть в состоянии бодрствования. Для пациентов с психиатрическими симптомами важно регулярно следить за количеством потребляемой пищи. Пациенты часто закрывают рот и не едят, поэтому их следует терпеливо просвещать и вдохновлять, а также стараться принимать положенное количество пищи, чтобы помочь всем всасыванием. Некоторые пациенты не открывают рот во время еды, поэтому пропустите ложку воды через зубы, чтобы побудить их открыть рот, а когда они начнут, давайте им одну порцию за другой без перерыва, так как в этом случае они больше не откроют рот. Для пациентов с параличом мышц языка, которые не могут продвигать пищу к глотке, но у которых рвотный рефлекс еще сохранен, шарик пищи можно доставить к корню языка пациента, после чего слегка надавить на язык ложкой, что вызовет рвотный рефлекс и заставит проглотить пищу. У пациентов с лицевым параличом пища обычно выпадает из угла пораженной стороны рта или задерживается в пораженной щеке, поэтому пациенту следует дать возможность держать ложку на здоровой стороне и поместить шарик пищи на здоровую сторону рта, в то время как медсестра или сам пациент придерживает рукой нижнюю челюсть, чтобы свести губы вместе и оттянуть их в стороны, при этом язык слегка втягивается и прилегает к нёбу, прежде чем произойдет глотательное движение. Чтобы предотвратить случайное проглатывание, пациента инструктируют делать полный вдох во время кормления, задерживать дыхание перед и во время глотания, чтобы голосовые связки сомкнулись, чтобы закрыть гортань перед глотанием, и немного покашлять после глотания, чтобы выпустить газ из легких и выплеснуть остатки пищи, оставшиеся в задней части горла. Для пациентов с нарушениями подвижности глотки можно использовать назальное кормление, если невозможно обеспечить адекватное потребление воды и калорий через рот
Необходимо также обеспечить регулярный уход за полостью рта, чтобы предотвратить задержку остатков пищи во рту. Чтобы предотвратить аспирацию из-за пищеводного рефлюкса, пациенты должны оставаться в сидячем положении более получаса после еды.
2. комплексное обучение по вопросам кормления и нарушения глотания
Для пациентов с черепно-мозговой травмой с нарушениями глотания недостаточно тренировать только оральные функции. Следует пропагандировать комплексное обучение, включая тренировку мышечной силы, руководство по удалению мокроты, функциональную тренировку верхних конечностей, подбор и использование вспомогательных средств, приготовление пищи, поддержание гигиены полости рта до и после еды, помощь и контроль помощников и т.д. Необходимо учитывать все детали, связанные с глотанием. Поэтому только под руководством врача, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, медсестры и диетолога можно работать в тесном сотрудничестве для достижения удовлетворительных результатов.