I. Цели
Стандартизация хирургических показаний, сроков и методов операций для пациентов с черепно-мозговой травмой в Китае, а также улучшение показателей успешности лечения пациентов с черепно-мозговой травмой в Китае.
Клинические данные, основанные на медицинских доказательствах и консенсусе экспертов
В настоящее время в стране и за рубежом существуют разногласия относительно показаний, сроков и методов хирургического лечения пациентов с черепно-мозговой травмой, особенно с острой черепно-мозговой травмой. В 2006 году американские нейрохирурги составили Руководство США по лечению черепно-мозговой травмы на основе более чем 800 работ (вторичных или третичных доказательств), опубликованных в международных медицинских журналах по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы. (Guidelines for the management of traumatic brain injury), полностью опубликованном в журнале Neurosurgery. Она послужила прекрасным руководством для нейрохирургов США и всего мира при хирургическом лечении пациентов с травматическими повреждениями головного мозга. На основе Американского руководства по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы и опыта китайских нейрохирургов в 2007 году была опубликована монография «Руководство по хирургическому лечению острой черепно-мозговой травмы».
Учитывая богатый клинический опыт, накопленный китайскими нейрохирургами в хирургическом лечении черепно-мозговой травмы, а также особенности повреждения и медицинские условия пациентов с черепно-мозговой травмой в Китае, Китайская ассоциация нейрохирургов и Китайский экспертный комитет по неврологическим травмам в ноябре 2008 года собрали более 60 нейрохирургов для тщательного анализа успешного опыта и неудачных уроков хирургических операций для пациентов с черепно-мозговой травмой в Китае, и составили Консенсус экспертов по хирургии пациентов с черепно-мозговой травмой подходит для национальных условий Китая, чтобы направлять клиническую медицинскую практику врачей, занимающихся диагностикой и лечением черепно-мозговой травмы в Китае, и повышать уровень лечения пациентов с черепно-мозговой травмой в Китае.
(I) Острая эпидуральная гематома
Показания к операции: ① острая эпидуральная гематома >30 мл, височная >20 мл, требующая немедленной краниотомии для удаления гематомы; ② пациенты с острой эпидуральной гематомой <30 мл, височной <20 мл, максимальной толщиной <15 мм, смещением средней линии <5 мм, оценкой GCS >8, без симптомов и признаков очагового повреждения мозга, могут лечиться консервативно. Однако пациент должен быть госпитализирован для тщательного наблюдения за изменениями в состоянии, и необходимо провести КТ головы для динамического наблюдения за изменениями в гематоме. Как только возникают клинические изменения сознания, симптомы черепной гипертензии или даже зрачковые изменения или увеличение гематомы на КТ, следует немедленно провести краниотомию для удаления гематомы.
2. хирургический метод: краниотомия с костным лоскутом в соответствующей области в соответствии с местом гематомы, удаление гематомы и полный гемостаз, подвешивание твердой мозговой оболочки по краю костного окна и фиксация костного лоскута in situ. Однако для пациентов с огромной эпидуральной гематомой, очевидной зависимостью от средней линии и расширенными зрачками можно использовать методы дебридмент-декомпрессии и дурального декомпрессионного шва, чтобы избежать вторичной черепной гипертензии и грыжи мозга, вызванных инфарктом большого мозга после операции, и повторно провести дебридмент-декомпрессионную операцию.
(ii) Острая субдуральная гематома
1. Показания к операции: ① Пациенты с острой субдуральной гематомой >30 мл, височной >20 мл, толщиной гематомы >10 мм или смещением средней линии >5 мм нуждаются в немедленной операции по удалению гематомы; ② Пациенты с острой субдуральной гематомой <30 мл, височной <20 мл, максимальной толщиной гематомы <10 мм, смещением средней линии <5 мм, оценкой GCS <9 острая субдуральная гематома может быть пролечена в первую очередь. Нехирургическое лечение. Если после травмы наблюдается прогрессирующее нарушение сознания и снижение оценки GCS > 2 баллов, следует немедленно прибегнуть к хирургическому лечению; ③ В больницах с технологией мониторинга ICP пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой в сочетании с внутричерепным кровоизлиянием с оценкой GCS < 8 баллов следует проводить мониторинг внутричерепного давления. 2. Хирургический метод: Для наиболее распространенной острой субдуральной гематомы в лобно-височной области, особенно у пациентов с комбинированной черепно-мозговой гипертензией, для удаления гематомы рекомендуется стандартная краниотомия с использованием большого костного лоскута, с интраоперационной декомпрессией внутричерепного давления путем сохранения или декомпрессии костного лоскута и наложения дурального или редукционного шва in situ. Двусторонние острые субдуральные гематомы лобно-височной области следует лечить с помощью двусторонней стандартной травматологической операции с использованием большого костного лоскута, или можно использовать переднюю корональную краниотомию с декомпрессией большого костного лоскута. (iii) Острая внутримозговая гематома и контузия головного мозга 1. показания к хирургическому вмешательству: ① Для пациентов с острой паренхимальной черепно-мозговой травмой (внутримозговая гематома и ушиб головного мозга), при прогрессирующем нарушении сознания и неврологических функций, если высокое внутричерепное давление не поддается медикаментозному контролю, и при наличии очевидных окклюзионных эффектов на КТ, необходимо немедленное хирургическое лечение; ② объем ушиба лобно-теменной области >20 мл, смещение средней линии >5 мм, со сдавлением базального бассейна, необходимо немедленное хирургическое лечение; ③ пациенты с острой паренхимальной черепно-мозговой травмой (внутримозговая гематома, ушиб головного мозга), ICP ≥ 25 мм рт. ст. и CPP ≤ 65 мм рт. ст. после лечения дегидратацией и другими препаратами, должны быть пролечены хирургически; ④ пациенты с острой паренхимальной черепно-мозговой травмой (внутримозговая гематома, ушиб головного мозга) без изменений сознания и неврологических повреждений, с эффективным контролем высокого внутричерепного давления с помощью препаратов и без очевидной занятости на КТ, могут быть тщательно проконтролированы на предмет изменений сознания, зрачков и т.д. Пациент может продолжать консервативное лечение медикаментами под тщательным наблюдением за изменениями сознания и зрачков.
2. Хирургические методы: ① Для пациентов с обширным фронтотемпорально-теменным ушибом головного мозга в сочетании с внутримозговой гематомой и очевидным эффектом заполненности на КТ, мы должны пропагандировать использование стандартной травматической краниотомии с большим костным лоскутом для удаления внутримозговой гематомы и инактивированных тканей ушиба головного мозга, полный гемостаз, обычную декомпрессию лоскута, декомпрессию и сшивание дурального лоскута. (2) Для пациентов без внутримозговой гематомы, с обширной фронтотемпорально-теменной контузией головного мозга в сочетании с трудно контролируемым высоким внутричерепным давлением и признаками грыжи мозжечка следует регулярно проводить стандартную травматическую краниотомию большим костным лоскутом, дуральную декомпрессию и декомпрессию дурального лоскута; (3) Для пациентов с простой внутримозговой гематомой, без явного ушиба головного мозга и явного окклюзирующего эффекта на КТ, в соответствии с местом гематомы, следует использовать краниотомию большим костным лоскутом в соответствующей области для удаления гематомы и полной остановки кровотечения. (iii) Для пациентов с простой внутримозговой гематомой, без контузии и с явным окклюзионным эффектом на КТ, используется соответствующий участок костного лоскута для удаления гематомы и полной остановки кровотечения. (iv) При множественных внутримозговых гематомах, вызванных травмами замедления при приземлении в задней части затылка, двусторонних повреждениях паренхимы полушарий головного мозга (внутримозговые гематомы, ушибы головного мозга), краниотомия должна быть выполнена сначала на стороне поражения с тяжелой травмой и, при необходимости, двусторонняя краниотомия с использованием больших костных лоскутов для декомпрессии.
(iv) Острая гематома задней черепной ямки
Показания к операции: ① Гематома задней черепной ямки >10 мл, с окклюзирующим эффектом на КТ (деформация, смещение или окклюзия четырех желудочков; сдавление или исчезновение базального бассейна; обструктивная гидроцефалия), должна быть немедленно подвергнута хирургическому лечению. ② Пациенты с гематомой задней черепной ямки объемом менее 10 мл, без неврологических отклонений и КТ, показывающей отсутствие или незначительные признаки окклюзии, могут лечиться под тщательным наблюдением с периодическим пересмотром КТ.
2. хирургический метод: краниотомия с подглазничным подходом, полное удаление гематомы и ушивание твердой мозговой оболочки in situ или редукционным швом.
(v) Хроническая субдуральная гематома
Показания к операции: ① клинические симптомы и признаки черепной гипертензии, с измененным сознанием или без него и признаками компрессии полушарий; ② КТ или МРТ с односторонней или двусторонней субдуральной гематомой толщиной >10 мм, односторонняя гематома, приводящая к смещению средней линии >10 мм; ③ отсутствие клинических симптомов и признаков, КТ или МРТ с односторонней или двусторонней субдуральной гематомой толщиной <10 мм, смещение средней линии <10 мм. Пациенты с 10 мм могут быть помещены под динамическое клиническое наблюдение. 2. хирургические методы: ① дренирование через одно отверстие обычно используется при субдуральных гематомах низкой плотности; ② дренирование через два отверстия и промывание может использоваться при смешанной плотности; ③ для пациентов с рецидивирующими хроническими субдуральными гематомами, толстыми оболочками и механизированными гематомами требуется операция с открытым лоскутом для дебридинга мембраны гематомы и удаления механизированной гематомы. (vi) Вдавленный перелом черепа 1. Показания к операции: ① закрытый вдавленный перелом >1,0 см; ② закрытый вдавленный перелом, расположенный в функциональной зоне мозга, сдавление которой приводит к неврологической дисфункции; ③ открытый вдавленный перелом; ④ закрытый вдавленный перелом черепа, сдавливающий венозный синус, что приводит к нарушению возврата крови и черепной гипертензии; ⑤ вдавленный перелом черепа, расположенный в венозном синусе, не влияющий на возврат крови, пациентам без черепной гипертензии операцию проводить не следует.
2. методы хирургического лечения: ① незагрязненные фрагменты перелома следует удалить, придать им форму и зафиксировать на месте; ② сильно загрязненные фрагменты перелома следует удалить для второго этапа репозиции; ③ сочетанные внутричерепные кровоизлияния и ушибы головного мозга следует лечить согласно соответствующим хирургическим нормам.
(vii) Восстановление черепа
1. Показания к операции: ① дефект черепа >2 см; ② влияющий на косметический вид; ③ обычно восстановление черепа проводится через >3 месяца после травмы, для пациентов с большими дефектами черепа, приводящими к клиническим симптомам и признакам, клиническое состояние позволяет соответствующее продвижение; ④ из-за особенностей развития черепа у детей, принцип операции по восстановлению черепа >12 лет. Для больших дефектов черепа, которые влияют на нормальную жизнь и обучение детей с хорошим развитием головы, возрастное ограничение может быть отменено; ⑤ Для пациентов с внутричерепными и внечерепными инфекциями после черепно-мозговой травмы восстановление черепа должно быть выполнено более чем через 1 год после излечения инфекции.
2. хирургические методы: ① Выберите подходящую пластиковую титановую сетку или другие материалы в соответствии с размером и формой дефекта черепа; ② Осторожно отделите под фасцией височной мышцы и снаружи твердой мозговой оболочки, постарайтесь не нарушить твердую мозговую оболочку и зафиксируйте ремонтный материал на краю черепа; ③ Также можно использовать аутологичное сохранение и восстановление костей черепа.
III. Описание
Показания к операции у пациентов с черепно-мозговой травмой применимы к подавляющему большинству пациентов с черепно-мозговой травмой. Однако, прежде чем вынести обоснованное суждение, клиницист также должен принять во внимание возраст пациента, общую совокупность повреждений, жизненные показатели, наличие важных заболеваний органов до травмы, время проведения КТ после травмы и другие комплексные факторы.
Объем внутричерепной гематомы, обозначенный в Руководстве как требующий краниотомии, относится к взрослым, а объем внутричерепной гематомы, требующий хирургического вмешательства у детей и пожилых людей, должен быть соответствующим образом скорректирован из-за больших различий в компенсаторном объеме черепа у детей и взрослых.
По мере роста клинической доказательной медицины и накопления опыта Китайское руководство по хирургии черепно-мозговой травмы будет уточняться и пересматриваться.