Сегодня ко мне на прием пришла пациентка, которой 3 месяца назад было проведено гистероскопическое удаление полипов эндометрия, но УЗИ показало, что полипы эндометрия у нее остались. Она с тревогой спросила меня: почему полип рецидивировал так скоро? Был ли полип удален некачественно? Каково дальнейшее лечение? Определение полипа эндометрия Полип эндометрия (ПЭ) — это локальное разрастание ткани эндометрия, образующее туникатный или нетуникатный избыточный организм, состоящий из небольшого количества плотной волокнистой соединительной ткани, состоящей из мезенхимы, толстостенных кровеносных сосудов и желез эндометрия. Она может быть солитарной или множественной. Это одно из самых распространенных поражений эндометрия у женщин, клиническими проявлениями которого являются в основном аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Распространенность и частота рецидивов Распространенность полипов эндометрия колеблется от 7,8 до 34,9%. Частота встречаемости полипов эндометрия составляет около 3% у женщин моложе 35 лет, 23% у женщин старше 35 лет и 31% у женщин в постменопаузе, причем пик заболеваемости приходится на возраст 50 лет, а после 70 лет полипы встречаются редко. Исследования показали, что частота злокачественного перерождения полипов эндометрия увеличивается с возрастом, а после менопаузы она может достигать 10%. Частота послеоперационных рецидивов составляет от 6,2 до 29%. Время возникновения рецидива после операции варьирует от нескольких дней до нескольких лет. Краткосрочный рецидив — от нескольких дней до 1 месяца, а поздний — от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Различные формы полипов эндометрия Причины возникновения полипов эндометрия: 1. Воспаление. 2. Гормональные нарушения: избыточный локальный синтез эстрогенов или высокая локальная экспрессия рецепторов эстрогенов, низкая экспрессия рецепторов прогестерона. 3. теория дисбаланса клеточной пролиферации/апоптоза: дисбаланс экспрессии генов Ki-67, Bcl-2/Bax, p63, связанных с пролиферацией/апоптозом. 4. дисбаланс цитокинов: EGF, IGF, VEGF и TGF действуют на эндометрий через аутокринные или паракринные механизмы, и аберрантная экспрессия и взаимодействие факторов роста могут быть вовлечены в возникновение полипов эндометрия. 5, генетические факторы: клетки полипа эндометрия имеют множественную хромосомную структуру и ряд аномалий. 6, лекарственные факторы: например, при приеме мифепристона и тамоксифена частота возникновения полипов эндометрия в 2-3 раза выше, чем у тех, кто не принимает лекарственные препараты. Диагностика Трансвагинальная ультрасонография (TVUS): быстро, удобно, неинвазивно и экономично. Диагностический кюретаж: неточный. Сонография матки (SHG): в основном используется как дополнительный метод к ультрасонографии. Гистероскопия в сочетании с патологоанатомическим исследованием: позволяет не только всесторонне осмотреть полость матки, но и удалить очаги поражения под прямым углом зрения, что является золотым стандартом диагностики полипов эндометрия. Рекомендации по лечению полипов эндометрия (AAGL) Небольшие бессимптомные полипы можно лечить консервативно (Grade A) Фармакологическое лечение в настоящее время не рекомендуется (Grade B) Гистероскопическое иссечение является золотым стандартом (Grade B) Нет существенной разницы в клиническом прогнозе между различными гистероскопическими полипэктомиями (Grade C) Удаление полипов способствует повышению шансов на естественную или искусственную репродукцию (Grade A) Лечимые группы населения 1. Симптоматические аномальные маточные кровотечения 2. Бесплодные пациентки Заболеваемость составляет от 2,8 до 34,9%. Полипы эндометрия могут влиять на имплантацию эмбриона, изменять среду полости матки, снижая толерантность эндометрия, кровотечения из полипов приводят к воспалению эндометрия и рецепторным нарушениям. Кроме того, эндогенные гликопротеины могут блокировать процесс оплодотворения. Если полипы эндометрия сочетаются с беременностью, это может привести к дисплазии мекония, вызывающей аномалии развития эмбриона и выкидыш. Исследования показали, что удаление полипов у бесплодных пациенток улучшает фертильность, повышая частоту наступления беременности от 43% до 80%, а при искусственном оплодотворении — от 28% до 63%. Лечение полипов эндометрия 1. Медикаментозная терапия: LNG-IUS, прогестерон, COC. ограниченная роль, может использоваться как средство лечения для профилактики рецидивов после гистероскопии. 2. Хирургические методы: выскабливание; гистероскопическое клипирование или удаление; гистероскопическая резекция. Гистероскопическая полипэктомия считается методом первого выбора или золотым стандартом лечения полипов, поскольку она выполняется под прямым зрением, что позволяет избежать повреждения нормальной выстилки. Причины рецидива полипов Возможны два сценария. Иссечение полипа эндометрия не достигло базального слоя, иссечение полипа не «устранило первопричину», после операции полип растет in situ, что называется рецидивом полипа; на момент операции полипа в данной области не было, но после операции был обнаружен полип, что называется рецидивом полипа. Гормонозаместительная терапия, бездетность или редкие роды, поздняя менопауза, длительная ановуляция и гиперплазия эндометрия ассоциируются с увеличением частоты рецидивов полипов. Множественные полипы имеют более высокую частоту послеоперационных рецидивов, чем одиночные. 2, удаление полипов не является полным. Эндометрий состоит из функционального слоя (плотный слой, губчатый слой) и базального слоя. Функциональный слой естественным образом отторгается во время каждого менструального цикла, поэтому он существует лишь преходяще, и именно базальный слой определяет сохранение и рост функционального слоя. Если «корень» полипа находится в базальном слое, то его чистое удаление будет затруднено. Патологические особенности полипов эндометрия Полипы эндометрия представляют собой ограниченные разрастания базального слоя. Полипы эндометрия состоят из эндометриальных желез, толстостенных кровеносных сосудов и небольшого количества плотной волокнистой соединительной ткани в мезенхиме. Патологические типы: функциональные полипы (происходящие из зрелого эндометрия), нефункциональные полипы (происходящие из незрелого эндометрия), аденомиоматозные полипы, постменопаузальные полипы (также известные как атрофические полипы). Принцип лечения: 1. Для тех, кому не нужно иметь детей, полип может быть полностью удален. 2. 2, для тех, кому необходима беременность, целесообразно проведение резекции, цель — восстановление формы полости матки. 3, частота рецидивов полипов эндометрия после операции высока, следует обратить внимание на последующее лечение, пероральный, вагинальный прогестерон и установка матки Mannix могут сдерживать рост полипов. 4, пероральный прием прогестерона или установка матки Манникса должны быть проведены как можно скорее. Пероральный прогестерон неэффективен, а Маннуэль неэффективен. 5. Если вы очень хотите забеременеть, то при отсутствии признаков рецидива и чистоте маточной трубы после гистероскопии в течение 3 месяцев можно использовать внутриматочную контрацепцию для попытки забеременеть. 6. те, у кого есть рецидив или/и другие факторы бесплодия, продолжают сохранять Маннуэль. Наконец, мы вернулись к предыдущей пациентке, 40 лет, родила 2 детей, к бесплодию не требовательна, при гистероскопии в заключении о патологии указано: полипы эндометрия. И я рекомендовал ей перейти на прием Манникса.