По оценкам, ежегодно в США происходит более 250 000 случаев разрыва ACL, и по мере развития технологий все больше пациентов подвергаются операции по восстановлению связок. Послеоперационные результаты реконструкции ACL в целом хорошие, но такие осложнения, как разрыв трансплантата, тугоподвижность или нестабильность колена, инфекция, тромбоз глубоких вен, а также послеоперационные переломы проксимального отдела большеберцовой кости или дистального отдела бедренной кости как серьезное осложнение все еще встречаются в некоторых случаях. Кроме того, интраоперационное повреждение заднего бедренного туннеля является редкой, но реальной возможностью осложнения. В мае 2014 года журнал «Артроскопия» сообщил о случае перелома, произошедшего во время реконструкции ACL, предоставленном Марком Д. Миллером и др. В данном случае речь шла о 32-летней женщине, которая травмировала колено во время катания на лыжах и испытывала боль и отек в колене в течение последующих 2 недель, при этом осмотр и МРТ (рис. 1 A) указывали на разрыв ACL без перелома (рис. 1 B). Было принято предоперационное решение взять аутологичное сухожилие для реконструкции связок, а в связи с небольшими размерами пациента, предоперационно рассматривалась возможность взятия контралатерального сухожилия. Рисунок 1 Послеанестезиологический осмотр и артроскопическое исследование подтвердили разрыв ACL, и было проведено извлечение сухожилия. Для подготовки костного туннеля был выполнен переднемедиальный вспомогательный разрез, и с помощью 10-миллиметрового сверла был обработан туннель со стороны бедра на глубину около 27 мм с туннелем со стороны голени диаметром около 9 мм при позиционировании направляющего штифта Beath (рис. 2 A-C). Боковой бедренный трансплантат был зафиксирован системой INTRAFIX, и во время установки гвоздя был отмечен перелом бокового мыщелка бедра (рис. 2 D), который был подтвержден С-образным манипулятором как корональный перелом (рис. 1 C). Сгибание и разгибание колена было выполнено 10 раз, и латеральная фиксация бедра была признана прочной, несмотря на перелом, поэтому процедура была продолжена для завершения латеральной фиксации большеберцовой кости. Рис. 2 Перелом был репозиционирован и зафиксирован через заднелатеральный разрез в дистальном отделе бедренной кости, после чего по задней поверхности бедра был наложен репозиционный пинцет. После фиксации перелома с помощью репозиционного пинцета для фиксации перпендикулярно линии перелома были забиты два полых гвоздя диаметром 5,5 мм, первый из которых был обработан как винт с натяжением. С-образная рентгеноскопия снова подтвердила анатомическую репозицию перелома и надежное положение внутренней фиксации (рис. 1 D). После операции пациентка выполняла пассивные функциональные упражнения без отягощения, а через 10 дней — упражнения с отягощением примерно 50% от веса тела с помощью физиотерапии. Через 6 недель диапазон движения сустава составлял 80 градусов сгибания и -5 градусов разгибания, с постепенным улучшением диапазона движения через 2 месяца. На компьютерных томограммах через 2 месяца (рис. 3 A-D) не было видно костного заживления, а компьютерные томограммы в апреле (рис. 4 A B) и августе (рис. 4 C D) свидетельствовали о заживлении перелома. Через год после операции у пациента хорошая стабильность колена, и он полностью вернулся к повседневной деятельности. Рис. 3 Рис. 4 У этого пациента произошел относительно редкий перелом латерального мыщелка бедра в корональном положении (перелом Хоффа) во время подготовки бедренного туннеля при реконструкции ACL колена. В предыдущих отчетах, в случаях, когда диаметр трансплантата был подходящим, но бедренный тоннель был слишком задним, у пациента мог произойти разрыв задней стенки бедренного тоннеля во время послеоперационных упражнений. Однако данный случай свидетельствует о том, что такой перелом возможен при правильно расположенном туннеле, и предполагается, что возможным фактором риска является то, что надмыщелок бедра пациента был маленьким и перелом произошел при размещении более толстого трансплантата. Хотя критерии диаметра трансплантата являются спорными, в последнее время принято считать, что для снижения риска хирургической неудачи требуется диаметр трансплантата более 8 мм. В пользу этого мнения говорит тот факт, что трансплантаты обычно больше, чем в прошлом, и следует уделять внимание анатомическим условиям подготовки бедренного туннеля, особенно при применении фиксации интерфейсным винтом, и с повышенной бдительностью, если пациент молодой, удлиненный или женщина (у которой может быть маленький мыщелок бедренной кости или снижена плотность кости). Авторы перечисляют потенциальные факторы риска перелома (Таблица 1), такие как: увеличенный диаметр трансплантата, увеличенный диаметр тоннеля, маленькие мыщелки бедренной кости, необходимость расширения тоннеля во время фиксации и подготовка тоннеля через переднемедиальный портал, чтобы приблизить его к суставной поверхности. Таблица 1 Исходя из этого, авторы дают несколько ценных рекомендаций по предотвращению интраоперационных переломов (Таблица 2), включая: наблюдение за туннелем, субхондральной костью и суставной поверхностью на протяжении всей процедуры для своевременного выявления переломов; определение стабильности трансплантата немедленно путем осмотра и микроскопического наблюдения, если произошел перелом; рекомендация репозиции разреза для внутрисуставной фиксации; избегание использования слишком толстого трансплантата. У пациентов с факторами риска следует избегать использования слишком толстых трансплантатов или перейти на фиксацию с помощью подвесной системы, чтобы избежать расширения туннелей. Таблица 2