Предисловие.
Непрерывная репликация вируса гепатита В в печени может привести к тому, что больные гепатитом В пройдут три стадии: гепатит, цирроз и рак печени. Поэтому лечение гепатита В, замедление развития цирроза и снижение частоты возникновения рака печени требует целостного подхода. В панораме лечения гепатита В цирроз является конечной стадией развития медленного гепатита В. На этой стадии вопрос о том, как задержать прогрессирование болезни и уменьшить возникновение рака печени, волнует всех друзей гепатита В. Мы пригласили профессора Ван Юминга, заместителя директора Китайского общества инфекционных болезней, заведующего кафедрой инфекций Юго-западного госпиталя Третьего военно-медицинского университета, чтобы он рассказал о лечении цирроза печени при гепатите В.
Часть I:Вирус гепатита В является первопричиной цирроза печени, противовирусное лечение должно быть начато как можно раньше
Профессор Ю-Минг Ванг.
В Китае основной причиной цирроза является заражение вирусом гепатита В. Мы — большая гепатитная страна, у нас примерно десятая часть населения в прошлом болела гепатитом В, и после того, как эти больные гепатитом В переживают воспаление, у них часто возникают различные степени фиброза и цирроза, что все еще относительно распространено. Есть много пациентов в стадии гепатита, в стадии цирроза, и даже некоторые до стадии печеночной недостаточности, в том числе ГЦК, является возникновение рака печени этой ситуации, эти пациенты часто вирус по-прежнему существует, поэтому впоследствии очень важное исследование, которое проводится в Тайване называется обзор исследования. Это исследование проводится через большое количество групп, через 13 лет, было установлено, что прогрессирование заболевания Это исследование проводится через большое количество групп, через 13 лет, было установлено, что прогрессирование заболевания связано с вирусом, в то же время, цирроз связан с вирусом, рак также связан с вирусом, и, наконец, кажется, связано с вирусом очень очевидно.
При наличии вируса гепатита В вы действительно подвержены трилогии гепатита, цирроза и рака печени.
В прошлом считалось, что если цирроз сформировался, то его невозможно обратить вспять, но впоследствии противовирусное лечение, особенно самый ранний препарат под названием ламивудин, ламивудин был первым, кто провел международное исследование 4006 пациентов с циррозом, то есть, благодаря противовирусному лечению, сможет ли пациент изменить состояние цирроза, и результаты были очень четкими. Результаты были очень четкими.
Прогрессирование заболевания в группе препарата (ламивудин) уменьшилось, его гистология улучшилась, воспалительная реакция уменьшилась, произошла обратимость цирроза, и карцинома уменьшилась, и тогда считалось, что важность этого вирусного фактора была опровергнута противовирусной терапией.
Часть I Резюме.
1: Вирус гепатита В обладает удивительной способностью к репликации, производя от 10-12 до 10-13 «потомков» в день. Если не подавлять вирус гепатита В, репликация вируса гепатита В приведет к тому, что медленный гепатит В будет прогрессировать до цирроза или даже рака печени. Таким образом, репликация вируса является первопричиной цирроза печени.
2: Роль противовирусных препаратов заключается в ингибировании репликации вируса гепатита В, поэтому, будь то медленный гепатит В или цирроз, корень лечения заключается в ингибировании вирусной репликации, чтобы задержать прогресс заболевания в максимально возможной степени, уменьшить возникновение цирроза, рака печени, особенно у пациентов с циррозом, чтобы начать противовирусное лечение как можно раньше.
Вторая часть: цирроз уже на поздней стадии развития гепатита В, что крайне вредно
Хронический гепатит В — это постепенный процесс развития, конечно, мы также говорили об этом, некоторые пациенты могут, основной удар, одноразовый этот большой удар, он достаточно, чтобы привести к циррозу, но на самом деле, есть много пациентов, он является относительно медленным результатом. Поэтому в этом смысле мы говорим, какая связь между медленным гепатитом В и циррозом, печеночной недостаточностью и раком? На самом деле, в основе лежит воспаление, а оно всегда начинается с воспаления, и когда начинается это воспаление, восстановление неполное, поэтому часто фиброзная соединительная ткань замещает печень, поэтому постепенно и постепенно развивается фиброз, мы называем его склерозом. Вообще говоря, маленькие узелки имеют тенденцию быть немного менее воспалительными каждый раз, в то время как большие узелки могут быть большой массой некроза, или суббольшой массой некроза, более интенсивной, на этой основе существует очень легкая проблема восстановления человека, то есть процесс восстановления происходит в ошибке, и эта ошибка легко приведет к раку.
Короче говоря, он вызывает этот рак через ряд патологических и физиологических процессов, поэтому эту трилогию гепатита, цирроза и рака печени называют одним и тем же.
Каков процент хронического гепатита В, который ежегодно прогрессирует до цирроза?
Если наши методы более совершенны, мы можем обнаружить, что пациентов с фиброзом и циррозом печени больше, чем мы думали, используя некоторые другие методы, кроме клинических, в частности, сканирование фиброзной ткани и биопсию печени. По моим оценкам, этот показатель, вероятно, составляет более 10% в год, в зависимости от возраста, конечно. Например, если мы скажем, что есть много пациентов в возрасте от 10 до 20 лет, у которых болезнь не развивается, то для них эта цифра немного высока, в то время как для людей в возрасте 50-60 лет она будет превышать нашу цифру в 10%.
Цирроз печени делится на две стадии: компенсированную и декомпенсированную.
На компенсированной стадии у некоторых пациентов может быть невус, тусклое лицо, явная потеря энергии, некоторые пациенты могут быть немного худыми и т.д., или мы можем обнаружить некоторые изменения цирроза печени при объективном обследовании. В декомпенсированной стадии появляются любые признаки декомпенсации, включая возможное кровотечение из верхних дыхательных путей, образование асцита, двусторонние отеки нижних конечностей, снижение мочеиспускания и печеночную энцефалопатию, которую мы называем декомпенсацией. Часто спонтанный перитонит, который также чаще возникает на основе декомпенсации, разделяют на эти две основные стадии. Вообще говоря, декомпенсация — это когда клинические проявления цирроза более очевидны, а болезнь протекает относительно тяжело.
Что касается компенсированной стадии, то переход в декомпенсированную происходит примерно каждый год и зависит в основном от того, есть ли у пациента приступ или нет. Если мы принимаем противовирусное лечение раньше, скажем, 11 лет назад, мы знаем, что ламивудин был выпущен на рынок 11 или 12 лет назад, до того, как он был выпущен на рынок в 1999 году, вероятно, пациент переходит от компенсированного к декомпенсированному процессу, частота возникновения все еще относительно высока, по крайней мере, может достигать около 20% такого состояния, начало заболевания каждый год. Поэтому в ходе исследования было установлено, что после 5 лет противовирусного лечения компенсированного цирроза большинство этих пациентов могут быть безопасны после приема ламивудина. Напротив, было обнаружено, что более 80% пациентов, не принимавших препарат, могут развиться и умереть, и менее 20% пациентов, принимавших препарат, могут развиться и умереть, что представляется очень важным для противовирусного лечения, чтобы сдержать вирус и предотвратить его дальнейшее развитие, а также предотвратить переход пациента из компенсированной стадии в декомпенсацию.
Как только наступает декомпенсация, пациент должен иметь более 80% в течение 5 лет, что очень высоко, и в конечном итоге это путь невозврата. Но опять же, после противовирусного лечения мир пришел к консенсусу, что история может быть переписана. Это переписывание истории, выживаемость этого пациента может быть удвоена, прогрессирование заболевания значительно снижено более чем в два раза, возникновение HCC (гепатоцеллюлярной карциномы) также снижено, возможность его последующего возникновения серьезных заболеваний значительно снижена.
Резюме.
1: В целом, если хронический вирусный гепатит В не будет своевременно эффективно контролироваться, он будет постепенно прогрессировать до цирроза. Эпидемиологические исследования показывают, что у пациентов с хроническим гепатитом В цирроз может развиться через 5-10 лет. Приблизительно 12-25% пациентов с хроническим вирусным гепатитом В прогрессируют до компенсированного цирроза каждые 5 лет.
2: Около 20-23% пациентов с компенсированным циррозом прогрессируют до декомпенсированного цирроза каждые 5 лет, и около 6-15% этих пациентов прогрессируют до рака печени каждые 5 лет. Ежегодная смертность при декомпенсированном циррозе, также известном как болезнь печени в конечной стадии, может достигать 20-57%».
Чем опасен цирроз?
То есть при гепатите В, наверное, все наши пациенты боятся чего? Примерно один страх — это цирроз; мы, конечно, здесь говорим о декомпенсированном циррозе, а второй страх — это рак печени. Можно сказать, что потеря компенсации является источником всех зол, и можно сказать, что цирроз является источником всех зол, и если он является источником всех зол, то в конечном счете это связано с вирусом. Однако, это выполнение этого вируса привело к гепатиту, а затем возникновение цирроза, цирроз компенсируется в начале, проблема не слишком велика, это, как правило, много пациентов не знают, то в спину, например, мы говорим о Чэнь Ифэй, Чэнь Ифэй мы все знаем, он был занят в день, он не знал, какое заболевание у него было, бум желудочно-кишечного кровотечения, сам может убить его, так что это источник всех зол приносит много проблем для людей. Я писал о многих аспектах этого осложнения в прошлом, цирроз может повторяться в течение длительного времени некоторые печеночной энцефалопатии, может быть осложнена многими серьезными инфекциями, потому что барьерная функция печени снижается, эта серьезная инфекция очень легко возникнуть, и это повторяется, рецидивирующий тип, спонтанный перитонит также очень распространен, может произойти желудочно-кишечное кровотечение, как Чэнь Ифэй, но также может произойти некоторые другие Некоторые связанные с печенью осложнения различных видов может произойти. Затем рак также, сама печеночная недостаточность также может привести к смерти, так что это разнообразные осложнения.
Резюме.
1: Ранний цирроз не является очевидным вредом, большинство симптомов мягкие и, как правило, не влияют на нормальную жизнь и работу пациентов. Однако поздний цирроз вредит серьезно, будет ряд различных степеней портальной гипертензии и дисфункции печени, и даже угрожающих жизни, цирроз вред в основном проявляется в системных, пищеварительных, осложнений и некоторых других аспектов.
2: Среди них частота печеночной энцефалопатии, вызванной декомпенсированным циррозом, составляет 84%, частота эзофагогастральных варикозных кровотечений — 50%, частота асцита в течение 5 лет — 30%, частота гепаторенального синдрома в течение 5 лет — 40%, а частота гепатоцеллюлярной карциномы среди цирротических пациентов составляет 3%-6% каждый год.
Часть III: Три ключа к лечению цирроза печени при гепатите В
Ключ 1: Цирроз является конечной стадией медленного гепатита В, с высокой частотой осложнений и большим вредом, а у значительного числа пациентов может преобразоваться в рак печени. Антивирусная терапия является ключом к задержке прогрессирования заболевания
Профессор Ван Юминг.
Условия противовирусной терапии при циррозе не совсем такие, как при обычном медленном гепатите В. При обычном медленном гепатите В HBeAg положительный и отрицательный установлены в 5 раз 10 и 4 раза 10 соответственно, но при циррозе мы можем немного расслабиться и отдохнуть, скажем, при HBeAg положительном только 4 раза 10, ослабленный в 10 раз, а HBeAg отрицательный ослаблен до 3 раз 10. Кроме того, есть еще декомпенсированный цирроз, который в настоящее время считается, что пока вирус обнаружен, его нужно лечить противовирусной терапией. По сравнению с общим медленным гепатитом В, этих пациентов следует лечить раньше, если они поддаются лечению, и смягчить условия для лечения, а также проводить длительное лечение.
Профессор Ван Юминг.
Таким образом, это намеки на то, что если мы нацелимся на относительно раннюю стадию цирроза в компенсированном состоянии, то после длительного лечения эти пациенты могут сойти с колпака цирроза. Это риск развития его болезни может быть значительно снижен, он может быть долгосрочное лечение, даже в том числе цирроза, рака печени этой ситуации является предотвратить его дальнейшее развитие, чтобы предотвратить его развитие
Ключ 2: долгосрочное лечение является ключевым: должны быть готовы к долгосрочному лечению, не может легко остановить препарат, и должны выбрать свои собственные долгосрочные бремя противовирусных препаратов
Профессор Ю-Минг Ванг.
Противовирусное лечение цирроза гепатита В должно соблюдаться в течение длительного времени, и противовирусное лечение, если мы хотим подчеркнуть долгосрочность для этих групп, должно быть ранним, и даже использоваться часто, в течение длительного времени.
Пациентам с циррозом печени может быть опасно для жизни прекращать прием лекарств по своему усмотрению, проводить длительное лечение, это лечение, относительно лучше не просто прекращать прием препарата, потому что после прекращения приема препарата существует большая опасность, где? Во-первых, резервная функция печени у этих пациентов относительно плохая, так? Второе — если вирус отскочит назад, то отскок будет относительно быстрым, и отскок может вызвать процесс тяжелого заболевания, и этот процесс тяжелого заболевания делает его острой потерей компенсации, и эта потеря компенсации иногда связана с жизнью пациента.
Долгосрочное противовирусное средство для выбора экономически эффективных препаратов
Итак, давайте посмотрим правде в глаза, допустим, у нас есть четыре нуклеозидных аналога, и мы должны рассчитать относительные расходы, экономическая эффективность ламивудина все еще относительно хороша
В сторону.
Среди четырех основных классов пероральных противовирусных препаратов, представленных в настоящее время на рынке, ламивудин, телбивудин, адефовир и энтекавир могут подавлять вирусную репликацию, но существует большая разница в цене. Месячная стоимость этих четырех препаратов составляет: ламивудин (Герцептин): около 470 долларов, адефовир (Хаверикс): около 550 долларов, телбивудин (Сульбивир): около 750 долларов, энтекавир (Болудин). около 1200 юаней. Более 70% больных гепатитом В в Китае имеют ежемесячный доход менее 3000 юаней, поэтому выбор препарата, который они могут себе позволить, чтобы придерживаться длительного лечения, — это первое, о чем должны подумать больные гепатитом В. Лечение гепатита В не может быть быстрым, и переход на другие препараты или прекращение лечения в середине лечения из-за чрезмерного финансового бремени, скорее всего, приведет к неудаче лечения и, следовательно, к прогрессированию болезни. Поэтому, чтобы придерживаться долгосрочного противовирусного, расходы на лекарства имеют большое значение.
Ключ 3: безопасность препарата является ключевым фактором: цирроз тяжелый, требования к безопасности препарата очень высокие, противовирусный препарат должен быть выбран с хорошей безопасностью, меньше побочных эффектов препарата
Профессор Ван Юминг.
У некоторых пациентов с декомпенсированным циррозом, особенно в случаях значительного увеличения тяжести заболевания, нарушается внутренняя среда, и у некоторых пациентов может повышаться лактат, и в это время при использовании энтекавира, по международным данным, у некоторых пациентов может наблюдаться дальнейшее увеличение лактата, а у некоторых пациентов, киназы в его креатина называется CK, в этом случае, некоторые пациенты, как телбивудин, в использовании лекарств В этом случае, некоторые пациенты, такие как тиапифудин, должны быть осторожны при использовании препаратов, особенно некоторые пациенты он должен использовать цефалоспорин, использовать иногда статины препараты он может вызвать CK увеличился, эти аспекты также должны обратить внимание снова.
Однако, относительно говоря, безопасность адефовира не является большой проблемой, в основном с точки зрения функции почек, и частота этого пациента является относительно низкой, около 1%-3% такого уровня, эти пациенты относительно говоря частота повышения креатинина и его величина является относительно небольшой, следует сказать, что это еще относительно небольшой. Ламивудин следует считать относительно безопасным, и до сих пор безопасность ламивудина в целом остается относительно высокой, поэтому его можно иногда использовать даже при беременности.
В сторону.
Ламивудин: наиболее долго продаваемый, наиболее широко используемый и наиболее часто применяемый, 10-летние результаты исследования 4006 подтвердили долгосрочную безопасность ламивудина в лечении пациентов с циррозом. Первые пациенты, которые использовали ламивудин 10 лет назад, получили прямую выгоду от долгосрочного лечения, так как некоторые пациенты с ранней стадией цирроза даже достигли полной реверсии благодаря способности придерживаться долгосрочного лечения.
Безопасность других пероральных противовирусных препаратов еще предстоит подтвердить в ходе дополнительных исследований.
Резюме.
В отношении трех ключей к лечению цирроза эксперты пришли к выводу, что при лечении цирроза следует сосредоточиться на принципе «три меньше», то есть выбирать: 1) меньше цирроза, меньше рака печени 2) меньше побочных эффектов 3) менее дорогостоящие противовирусные препараты, придерживаться длительного лечения, не прекращать прием препарата произвольно.
Часть IV: Эволюция стратегии лечения цирроза печени В. В настоящее время предпочтение отдается оптимальной комбинации
Фаза I: монотерапия + лекарственная устойчивость после замены препарата
Первая стадия, по мнению некоторых, — это комбинация после резистентности к монотерапии. То есть, допустим, ламивудин изначально появляется, потом позже после появления лекарственной устойчивости мы добавляем адефовир, а затем уже комбинированную терапию. Но на самом деле в этот период, поскольку именно в 2005 году был запущен адефовир, до этого была резистентность к ламивудину, у нас не было больше стратегий проведения лечения, потому что когда адефовира не было, в то время мы продолжали использовать этот препарат, думая, что все-таки он подавлял дикий штамм, то относительно говоря, такого пациента не будет, редко случалась потеря компенсации. Позже выяснилось, что эта стратегия все еще не очень хороша, особенно после появления на рынке адефовира, этой стратегии больше не существует.
Вторая фаза: монотерапия + комбинация после резистентности к препарату
Вторая фаза — после монотерапии, после лекарственной устойчивости, начало — мы переключаемся, первая фаза — это переключение, то есть некоторые, как я сам тоже говорил в прошлом, мы не теоретически, мы сначала ставим его, мы называем перекрытие использования на три месяца, а потом переключаем его, но я быстро обнаружил, что эта стратегия проблематична, потому что это не достаточно времени, чтобы действовать, эффект не сильный, так что это После возникновения устойчивости к лекарствам ситуация больше, мы вскоре изменилась, сформирован так называемый второй этап, то есть после того, как устойчивость к монотерапии является комбинация, мы должны добавить лекарства, не менять лекарства, но добавить лекарства
Третий этап (текущий этап): оптимизация лечения или начальная комбинированная терапия
»До сих пор, потом появилось обновленное мнение, что один препарат — это оптимизация лечения, мы можем начать только с одного препарата, этот препарат, если его использовать дальше, все очень хорошо, не плохо. Но эта оптимизация означает, что если содержание вирусов не слишком высокое, и если трансаминазы высокие, и если предполагается, что он менее устойчив к лекарствам в будущем, мы используем один препарат. Конечно, некоторые, если компенсаторные четыре нуклеозидных аналога могут, условно говоря, подбираться в соответствии с ситуацией каждого пациента, после возникновения лекарственной устойчивости, то это добавление препаратов, это оптимизация лечения. Пациенты, которых мы выбираем, относительно легко получают хорошие результаты.
Есть еще одна ситуация, которая называется начальная комбинация, начальная комбинация, начальная комбинация — это начало применения двух препаратов, нуклеозидного аналога и нуклеотидных аналогов вместе для лечения, но этот опыт в настоящее время больше ламивудин плюс адефовир, а другие нуклеозидные аналоги, такие как типифудин, энтекавир и затем в сочетании с адефовиром этот опыт не слишком много Из-за экономической эффективности препарата, мы используем комбинацию ламивудина и адефовира немного больше «.
Если мы хотим оценить эффективность, то, безусловно, первоначальная комбинация является лучшей, затем следует добавление препаратов, то есть после резистентности к добавлению препаратов, худшим является смена препаратов. Из-за обмена лекарств, теперь мировые руководства отказались от него, теперь больше не используют этот метод, потому что считается, что этот вид обмена лекарств легко появляется перекрестная устойчивость, так что теперь кажется, что мы можем принять это основные две стратегии, если вы хотите использовать эффект, безусловно, начальная комбинация лучше, плюс препарат это если мы оптимизируем добавление препаратов, я должен сказать, что эффект также хороший, так что теперь более последовательным, в циррозе То же самое верно для цирроза, то есть, если первоначальная комбинация этот эффект, безусловно, лучший, но добавление препаратов ко второй, если оптимизация добавления препаратов это немного лучше, в основном это такое состояние.
Часть V: Резюме
Благодаря этому форуму экспертов вы узнали об опасностях и особенностях лечения цирроза, который находится на поздней стадии панорамы лечения гепатита В, и, пожалуйста, запомните следующие моменты.
1. репликативная природа вируса гепатита В и трудность его удаления являются основными причинами хронического гепатита В и цирроза.
2. Противовирусное лечение является ключом к замедлению прогрессирования заболевания, сокращению трансплантации и уменьшению развития цирроза в рак печени.
3. Учитывая особенности заболевания циррозом и ход лечения, при выборе пероральных противовирусных препаратов для лечения следует придерживаться принципа «три меньше», а по клинической эффективности, безопасности и экономичности выбирать те препараты, которые могут поддерживать длительное лечение и четко снизить прогрессирование заболевания и возникновение рака печени.
4. Современная стратегия лечения цирроза основана на оптимизации комбинации, и при возникновении лекарственной устойчивости или плохого ответа требуется добавление дополнительных препаратов, а не замена лекарств.
В заключение профессор Юминг Ванг подчеркнул.
Наконец, я хотел бы сказать, что самое важное для пациентов с хроническим гепатитом В — это то, что независимо от того, на какой стадии вы находитесь, вы должны помнить одну вещь, потому что этот вирус является источником всех зол, поэтому в этом случае вы всегда должны обращаться к специалисту, вы всегда должны находиться под наблюдением, и вы всегда должны слушать указания специалиста для проведения вашей серии, мы включаем эту трилогию, всю трилогию лечения гепатита, цирроза и рака печени — это слушать экспертов. И в этом, независимо от того, какой шаг вы сделаете, если вы найдете хорошего специалиста, он даст вам хорошее руководство и лечение на основе первоначального, так что вы сможете достичь максимальной пользы при минимальных затратах, а не наоборот.
Спасибо всем!