Пяточная кость является наиболее уязвимой костью предплюсны, и переломы пятки составляют 2,6% от всех переломов тела, большинство из которых являются внутрисуставными переломами и подвержены высокоэнергетическим травмам; внутрисуставные переломы пяточной кости не могут восстановить нормальную анатомию только с помощью консервативного лечения, и часто оставляют после себя такие последствия, как травматический артрит, приводящий к боли, плоскостопие, расширение пятки и др. Поэтому в настоящее время большинство таких переломов рекомендуется лечить методом разреза и внутренней фиксации. Этот метод позволяет добиться как репозиции перелома, так и надежной фиксации блока репозиционированного перелома, что дает возможность ранней функциональной тренировки. С января 2010 года по февраль 2012 года 60 случаев внутрисуставных переломов пятки были обработаны методом разреза и внутренней фиксации титановыми пластинами, и были достигнуты удовлетворительные результаты.
1. Субъекты и методы
1.1 Общие данные этой группы 60 случаев (63 стопы), мужчины 35 случаев (38 стоп), женщины 25 случаев (25 стоп), возраст 18-57 лет, средний возраст 35,5 лет; левосторонний 31 случай, правосторонний 26 случаев, бипедальный 3 случая; все закрытые переломы пяточной кости. Согласно классификации Сандерса: 33 стопы II типа и 30 стоп III типа. Перед операцией были выполнены боковые аксиальные рентгенограммы и компьютерная томография пораженной пяточной кости. Угол BÖhler 0-20 (10,0±4,5)° в сочетании с переломом позвоночника был измерен предоперационно в 3 случаях.
1.2 Хирургический метод
Эпидуральная анестезия использовалась обычно, а при сочетанных переломах позвоночника применялась общая анестезия; жгут накладывался на бедро, одностороннее положение — на здоровой стороне, двустороннее — в положении лежа. Разрез производился в боковой L-образной части пяточной кости, проксимальный разрез начинался продольно между задним краем малоберцовой кости и ахилловым сухожилием и поворачивал кпереди под прямым углом к основанию пятой плюсневой кости при дорсальной и подошвенной миграции стопы; кожа разрезалась подкожно в полном слое до латеральной стенки пяточной кости, с острым отслоением, без послойного отслоения, без электрического ножа и с осторожностью при отслоении кожного лоскута.
Кожа и подкожные ткани оттягиваются без зажимов или крючков, и три-четыре 2-мм штифта Kristen вводятся в латеральную лодыжку малоберцовой кости, шейку таранной кости и кости кости кости, соответственно. После полного понимания типа перелома и степени смещения под прямым зрением выполняют выколачивание и репозицию, а подвывихнутую заднюю суставную поверхность выколачивают вверх с помощью периостального съемника, чтобы привести ее в соответствие с талярной подсуставной поверхностью, которую фиксируют пропильным штифтом от пяточной кости по направлению к таранной кости и используют в качестве слепка.
Смещенный внутрисуставной блок перелома был точно репозиционирован, зафиксирован штифтом Киршнера от пяточной кости по направлению к кости кости кости кости кости, и латеральный аспект пяточной кости был экструдирован для восстановления высоты, длины и поперечного угла суставного угла пяточного бугра, при этом внимание было уделено репозиции дистальной суставной поверхности пяточной кости кости кости кости кости кости без костной пластики в области костного дефекта. После удовлетворительной репозиции перелома формировали шину для пяточной кости (производства Jiangsu Genesis Medical Equipment Company, материал — титан), накладывали ее на латеральную стенку пяточной кости и фиксировали винтами, по крайней мере один из которых фиксировали в талонно-ладьевидном отростке пяточной кости. Перед закрытием раны в рану помещают дренажную трубку, а после ушивания раны присоединяют дренажную бутылку (2 типа дренажных систем: 1. Дренажная система высокого отрицательного давления Redon производства компании pfm medical products GmbH, Германия; 2. Обычный отсасывающий баллон отрицательного давления, используемый в клинической практике). Ушить рану, наложить давящую повязку через 30 минут после открытия отрицательного давления
2. Результаты
Послеоперационный угол BÖhler был измерен как 25-40(35.0±3.5)°. За группой наблюдали в течение 3 месяцев — 16 месяцев; время заживления перелома составило 3-6 месяцев. Изменений в морфологии пяточной кости, потери угла Балера или высоты, а также перелома пластинчатого винта не было; в двух случаях наблюдалась задержка заживления послеоперационной раны, а в одном случае возникла раневая инфекция, которая зажила после лечения с помощью закрытого отсоса под отрицательным давлением и транспозиции трофического лоскута малоберцового нерва. Эффективность была оценена по Maryland: 40 случаев — отлично, 14 случаев — хорошо и 6 случаев — приемлемо, при этом процент отличных результатов составил 90%.
3. Обсуждение
3.1 Сроки проведения операции
Перелом пятки — это травма, вызванная высокой энергией, и насилие при переломе может также привести к травме мягких тканей, что обычно более серьезно. После травмы очевиден отек мягких тканей и даже возникает остеофасциальный синдром отсека. По данным Yu et al, пик отека после перелома пятки приходится на 3 день после травмы, и время проведения операции должно быть до или после пика отека. В этой группе пациентов после поступления в стационар пострадавшая конечность регулярно приподнималась для использования маннитола и гесперидина натрия для уменьшения отека, а операция проводилась, когда отек спадал и тест на морщинистость был отрицательным; время операции составляло 7-13 дней после травмы, в среднем 10 дней.
3.2 Предоперационное обследование
Дооперационные ортогональные, боковые и аксиальные рентгенограммы пятки выполнялись в обычном порядке. При переломах пятки особое внимание уделяется применению простой КТ и трехмерной реконструкции. Применение многослойной спиральной КТ и высококачественной многоуровневой техники реконструкции очень важно для получения морфологической информации о сложных переломах со смещением. КТ может быть выполнена в трех плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и корональной для тонкослойного сканирования, что может четко отразить смещение перелома пяточного талонавикулярного сустава и пяточной кости. Метод трехмерной реконструкции позволяет визуализировать характеристики перелома в трех измерениях. Это дает основу для предоперационного составления тщательного и подробного плана хирургического вмешательства, а также позволяет провести послеоперационную оценку перелома для определения прогноза. В данной группе пациентов предоперационное 3D КТ-исследование проводилось в плановом порядке.
3.3 Хирургический разрез и экспозиция
Боковой L-образный подход к пяточной кости для внутренней фиксации внутрисуставных переломов пятки имеет то преимущество, что боковая стенка пяточной кости может быть обнажена под прямым зрением, что способствует репозиции и фиксации перелома, а малоберцовый кожный нерв может быть обнажен и защищен во время разреза; Wu et al. пришли к выводу, что боковой разрез обеспечивает хороший хирургический обзор, который может показать всю часть перелома пяточной кости и позволить анатомическую репозицию под прямым зрением, снижая частоту осложнений. Лоскут следует вырезать до поверхности пяточной кости одним разрезом, а полнотолщинный лоскут резко отслаивать и обнажать, при этом лоскут должен быть вывернут из-под надкостницы, чтобы избежать отслоения кожи и подкожной клетчатки; следует избегать использования электроножа. При ретракции лоскута использовалась техника «no-touch», с мягкими движениями и без насилия; в этой группе из 60 пациентов произошел только один случай инфекционного некроза кожи.
3.4 Репозиция и фиксация перелома
Во время операции боковую стенку пяточной кости вскрывали для исследования смещения перелома передней, средней и задней суставных поверхностей пяточной кости под прямым зрением, чтобы добиться анатомической репозиции перелома, насколько это возможно, реконструировать суставные поверхности, восстановить высоту, длину, угол пяточного узлового сустава (угол Болера) и угол пяточного креста (угол Гиссана), а также уделить внимание репозиции дистальной суставной поверхности пяточной кости. После репозиции блок перелома задней суставной поверхности временно фиксировался кифотическим штифтом. Интраоперационная рентгеноскопия проводилась для проверки репозиции и при необходимости корректировки репозиции перелома. Выбиралась и формировалась пяточная титановая пластина, устанавливалась на боковую стенку пятки и закреплялась винтами, при этом как минимум 1 из винтов фиксировался в талоневидном отростке пяточной кости.
3.5 Костная пластика
Большинство хирургов-ортопедов не являются сторонниками костной пластики, так как дефектная часть кости — это остеопоротическая область, которая не играет большой роли в механике, но костная пластика влияет на восстановление суставной поверхности, а также чревата осложнениями костной пластики и повышает вероятность инфекции. Пяточная кость в основном состоит из костной ткани, с богатым кровообращением и стабильной механикой, опирающейся на периферическую «скорлупоподобную» структуру, и пяточная кость обладает сильной регенеративной способностью, поэтому, если нет серьезного дефекта, в большинстве случаев костная пластика не требуется. Наш опыт показывает, что следует избегать костной пластики, насколько это возможно, а если костная пластика необходима, использовать аутологичную подвздошную кость, насколько это возможно, и избегать искусственной и аллогенной кости из-за их высокой экссудации, плохой рассасываемости, высокой частоты вторичной инфекции и местного некроза кожи и мягких тканей.
3.6 Послеоперационное лечение
3.6.1 Обычное лечение: придать пораженной конечности возвышенное положение, регулярно использовать антибиотики в течение 3-5 дней, обезвоживание и применение деконгестантов; снять швы через 2 недели после операции, в зависимости от конкретной ситуации время снятия швов может быть продлено.
3.6.2 Уделяйте внимание послеоперационному дренажу: В 30 случаях в этой группе использовалась дренажная система высокого отрицательного давления Redon с вакуумной конструкцией, и отрицательное давление в дренажной бутылке могло достигать 98 кПа, а в 30 случаях использовался обычный отсасывающий шар отрицательного давления с невакуумной конструкцией, который мог обеспечить низкое отрицательное давление 10-2 ОКПа. В результате в группе с нормальным отрицательным давлением произошел один случай инфицирования раны и два случая задержки заживления раны, в то время как в группе с высоким отрицательным давлением не произошло ни одного случая инфицирования и задержки заживления. Также было показано [7, 8], что постоянный дренаж под высоким отрицательным давлением может обеспечить тесное сцепление слоев стенки раны для формирования внутритканевой фиксации, улучшить микроциркуляцию, усилить местное кровоснабжение, улучшить пролиферацию клеток в ткани, а также способствовать росту грануляционной ткани и ускорить заживление раны; наш опыт показывает, что адекватный дренаж, способствующий уменьшению послеоперационного отека, способствует снижению частоты возникновения раневой инфекции и задержки заживления.
3.6.3 Функциональные упражнения После операции можно выполнять функциональные упражнения на изометрическое растяжение мышц; после того, как боль утихнет через 2-3 дня после операции, можно выполнять активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание лодыжки; после заживления перелома через 3 месяца после операции можно постепенно ходить с весом.
Наш опыт: при правильном выборе времени операции, тонкой интраоперационной работе и хорошем послеоперационном ведении внутренняя фиксация титановой пластиной является эффективным методом лечения внутрисуставных переломов пяточной кости.