(i) Знание болезней.
Фолиевая кислота и витамин В12 являются важными коферментами в процессе синтеза ДНК в ядре. При их дефиците они влияют на синтез ДНК, что приводит к задержке репликации ДНК и стагнации ядра, в то время как цитоплазма (плазма) продолжает развиваться и созревать, в клетке наблюдается дисбаланс в развитии нуклеоплазмы, в результате чего образуются «мегалобласты» с большим, чем обычно, размером клеток. Это приводит к образованию «мегалобластов», размер которых превышает нормальный. Поскольку клетки крови являются наиболее быстро обновляющимися клетками в организме, при дефиците фолиевой кислоты или витамина B12 гемопоэтические клетки костного мозга, скорее всего, подвергнутся «мегалобластической трансформации». Ранняя гибель этих «некондиционных» клеток крови до их выхода из костного мозга называется «гемолизом in situ», что приводит к снижению гемоглобина, лейкопении и тромбоцитопении в периферической крови, отсюда и название «мегалобластическая анемия». Это является причиной названия «мегалобластическая анемия». Кроме того, при дефиците витамина B12 нарушается синтез фосфолипидов нейромиелина, и клинически могут наблюдаться различные неврологические симптомы. При тяжелом дефиците фолиевой кислоты и/или витамина В12 нарушение синтеза ДНК затрагивает не только гемопоэтические ткани, что приводит к уменьшению количества клеток цельной крови, но и все быстро пролиферирующие ткани, например, вызывает мегалобластические изменения и атрофию эпителия слизистой оболочки пищеварительного тракта, что соответственно приводит к ряду клинических симптомов.
Причины дефицита фолиевой кислоты и витамина В12.
1. Причины дефицита фолиевой кислоты.
Количество фолиевой кислоты, хранящейся в нашем организме, составляет 5~20 мг, в то время как ежедневное потребление составляет 50~100 мкг, поэтому отсутствие потребления в течение 3~4 месяцев может привести к проявлению дефицита фолиевой кислоты. Потребность в фолиевой кислоте для младенцев, беременных и кормящих женщин увеличивается в 3-10 раз, и при недостаточном ее поступлении в организм может возникнуть дефицит фолиевой кислоты. Основными причинами дефицита фолиевой кислоты являются
(1) Неадекватное потребление
Дефицит фолиевой кислоты может возникнуть в результате неполного рациона, низкого качества питания, недостатка свежих зеленых овощей или мяса и яиц, длительного приготовления пищи при высоких температурах (при этом фолиевая кислота разрушается), неправильного искусственного вскармливания младенцев или кормления козьим молоком. Дефицит фолиевой кислоты быстрее возникает у алкоголиков.
(2) Повышенные требования
Младенцы и маленькие дети в период роста, беременные женщины, гипертиреоз, злокачественные опухоли, гемолитические заболевания и инфекции — все эти факторы могут увеличить потребность в фолиевой кислоте, что может привести к ее дефициту, если ее не добавлять.
(3) Обесцененное поглощение
Различные расстройства тощей кишки (верхней части тонкого кишечника), такие как диарейный стоматит, целиакия и резекция тонкого кишечника, могут привести к нарушению всасывания фолиевой кислоты. Некоторые лекарства, такие как противоэпилептические препараты, сальбутамол и этанол, также могут препятствовать всасыванию фолиевой кислоты.
(4) Обесцененное использование
Метотрексат, аминоглютетимид, метотрексат (TMP) и этанол могут антагонизировать фолиевую кислоту и влиять на ее метаболизм и утилизацию. При врожденном дефиците определенных ферментов, таких как дигидрофолат редуктаза, утилизация фолиевой кислоты также может быть нарушена.
2. Причины дефицита витамина В12.
(1) Сокращение потребления
Ежедневное потребление витамина B12 в человеческом организме составляет всего 1 мкг, а для того, чтобы истощить запасы витамина B12 в организме и вызвать его дефицит, полному вегетарианцу требуется от 3 до 10 лет.
(2) Мальабсорбция
Всасывание витамина B12 может быть снижено в результате врожденного или приобретенного снижения выработки эндогенных факторов или выработки в организме антител против эндогенных факторов. Синдром мальабсорбции и чрезмерное размножение кишечных бактерий также могут вызвать дефицит витамина B12. Некоторые лекарственные препараты, такие как метформин, также могут влиять на усвоение витамина B12.
Эндоканнабиноиды и усвоение витамина В12
Эндоканнабиноид — это белок, выделяемый клетками выстилки желудка. Он связывается с витамином B12, образуя комплекс, тем самым защищая его от разрушения гидролитическими ферментами. Этот комплекс связывается со специфическими рецепторами в стенке подвздошной кишки (нижняя часть тонкого кишечника) и способствует всасыванию витамина В12. У пациентов с пернициозной анемией, атрофическим гастритом и дефицитом желудочной кислоты снижение секреции эндоканнабиноидов приводит к нарушению всасывания витамина B12. Кроме того, наличие антител к эндоглину в крови пациентов с пернициозной анемией может инактивировать эндоглин, не позволяя ему связываться с витамином В12 и блокируя специфические рецепторы на стенке подвздошной кишки, что также приводит к нарушению всасывания витамина В12.
(3) Обесцененное использование
Дефицит белка в организме, например, врожденный транскобаламин II, часто приводит к нарушению транспортировки и утилизации витамина B12.
(ii) Клинические проявления.
1. гематологические проявления
Начало заболевания медленное, часто наблюдаются симптомы анемии, такие как бледность, слабость, снижение выносливости, головокружение и сердцебиение и т.д. Примерно у 20% пациентов также наблюдается снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Существует высокая частота инфекций, а у некоторых пациентов наблюдается значительное кровотечение. В некоторых случаях может наблюдаться гепатоспленомегалия и легкая желтуха.
2. негематологические проявления
(1) Наиболее очевидными могут быть желудочно-кишечные симптомы, особенно потеря аппетита, также могут наблюдаться ангулярное воспаление и воспаление языка.
(2) Неврологические проявления: симметричное онемение рук и ног; глубокие сенсорные нарушения (потеря положения конечностей и т.д.); атаксия (неустойчивая походка, шатающаяся походка); снижение вкуса и обоняния; снижение зрения; недержание мочи в тяжелых случаях; психиатрические симптомы, такие как раздражительность, депрессия, бессонница, потеря памяти, галлюцинации, бред и даже извращение личности и др.
(iii) Диагностика и лечение.
Диагноз мегалобластической анемии основывается на истории болезни пациента и проявлениях анемии, особенно если отмечается наличие «зеркального языка». Если анализ крови показывает «макроцитарную анемию», этот диагноз очень подозрителен. Врач попросит провести дополнительные анализы на уровень фолатов и витамина B12 в сыворотке крови и, при необходимости, аспирацию костного мозга, если анализы покажут снижение уровня фолатов и/или витамина B12 в сыворотке крови и если в заключении аспирации костного мозга будет обнаружена патологическая гематопоэтическая картина, характеризующаяся «макроцитарными изменениями» в ядросодержащих клетках костного мозга. Диагноз может быть подтвержден, если в заключении аспирации костного мозга обнаружен патологический гемопоэз, характеризующийся «мегалобластическими изменениями», такими как «старые пульпозные ядра». Конечно, если это невозможно, в качестве экспериментального лечения могут быть использованы фолиевая кислота и витамин В12, и если это окажется эффективным, диагноз может быть подтвержден.
После установления диагноза можно начать прием фолиевой кислоты и/или витамина В12, и лечение будет следующим.
1. прием фолиевой кислоты: от 5 до 10 мг каждый раз, 3 раза в день до полной нормализации картины крови. В случаях, вызванных антагонистами фолиевой кислоты, можно использовать тетрагидрофолат кальция. В случае дефицита витамина B12 лечение только фолиевой кислотой может усугубить неврологическое повреждение, поэтому витамин B12 необходимо применять одновременно.
2. Прием витамина B12: поскольку причина дефицита витамина B12 часто связана с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, витамин B12 следует вводить внутримышечно по 500 мкг каждый раз, два раза в неделю, пока картина крови не придет в норму. Последующие внутримышечные инъекции должны проводиться еженедельно для увеличения резервов. В случае пернициозной анемии или тотальной гастрэктомии лечение должно продолжаться всю жизнь. Симптомы улучшаются через 48-72 часа после применения витамина B12, ретикулоциты начинают повышаться, за ними следует повышение гемоглобина. Через 6-8 часов мегалобласты костного мозга уменьшаются.
Добавки железа следует давать, если одновременно присутствует дефицит железа или если дефицит железа проявляется во время курса лечения. Также следует обратить внимание на прием витаминов группы В и витамина С.
(iv) Профилактика.
Исправление привычек частичного приема пищи и неправильного приготовления. Пациенты с диагнозом мегалобластическая анемия должны принимать фолиевую кислоту и/или витамин B12 по мере необходимости, в дополнение к фолиевой кислоте и/или витамину B12 по назначению врача. Пациенты с диагнозом мегалобластическая анемия должны принимать фолиевую кислоту и/или добавки витамина B12 по назначению врача.
Продукты, богатые фолиевой кислотой
Зеленые овощи: латук, шпинат, помидоры, морковь, бок-чой, лобелия, цветная капуста, рапс, мангольд, чечевица, стручки фасоли, грибы и т.д.
свежие фрукты: апельсины, клубника, вишня, бананы, лимоны, персики, сливы, абрикосы, чернослив, бегонии, кислые финики, боярышник, гранаты, виноград, киви, груши, орехи пекан и т.д.
продукты животного происхождения: печень, почки, мясо птицы и яйца, такие как свиная печень, куриная, говяжья, баранья и т.д.
бобовые и ореховые продукты: соя, соевые продукты, грецкие орехи (масло грецкого ореха), орехи кешью, каштаны, миндаль, кедровые орехи и т.д.
зерновые: ячмень, рисовые отруби, зародыши пшеницы, коричневый рис и т.д.
Продукты, богатые витамином B12.
Основными источниками витамина B12 являются продукты животного происхождения, так как растительная пища (за редким исключением) не содержит витамина B12.
Печень животных, почки, говядина, свинина, курица, рыба, моллюски, яйца, молоко, сыр, молочные продукты и т.д.
[Характеристика мегалобластической анемии у пожилых людей].
Среди всех возрастных групп мегалобластическая анемия наиболее часто встречается у пожилых людей. Она часто связана с потерей зубов, пережариванием пищи, часто сочетается с расстройствами желудка и нарушением иммунной регуляции, приводящим к образованию аутоантител. Прием витамина B12 и/или фолиевой кислоты часто может оказать «чудодейственный» эффект. Однако следует позаботиться о лечении причины, а если причину трудно устранить, требуется пожизненное питание.