Рак пищевода, также известный как рак пищевода, — это злокачественная опухоль, возникающая в эпителиальной ткани пищевода.
Причины
Генетические факторы: Рак пищевода имеет удивительный феномен семейного сбора, и нередко в районах с высокой заболеваемостью можно встретить семьи с тремя и более поколениями подряд, страдающими этим заболеванием, однако рак пищевода определенно не является наследственным и неразрывно связан с привычками семейного питания. Нитрозамины: Нитрозамины являются сильными канцерогенами. Исследования показали, что у жителей, употребляющих квашеную капусту в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода, в желудочном соке и моче содержатся метилбензилнитрозамины, нитрозопирролидин и нитрозогуанидин, которые вызывают рак пищевода. Было установлено, что количество потребляемой квашеной капусты и заболеваемость раком пищевода также положительно коррелируют. Микроэлементы и недоедание: молибден в сыворотке крови, молибден в волосах, молибден в моче и молибден в тканях рака пищевода ниже нормы у людей в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода. Отсутствие молибдена в почве и воде в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода и подавляющее рак действие молибдена были подтверждены большинством ученых. Низкое потребление животного белка и дефицит витаминов A, B2 и C являются общими чертами рациона людей, проживающих в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода. Повреждение слизистой оболочки пищевода: длительное предпочтение горячей и грубой пищи, употребление крепкого чая и употребление раздражающих продуктов, таких как чили, может вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода и интерстициальные изменения в слизистой оболочке пищевода, что также может быть фактором, вызывающим рак. Курение и употребление крепкого алкоголя имеют определенную связь с развитием рака пищевода. Различные виды длительно нелеченного эзофагита могут быть предраковыми поражениями рака пищевода. Канцерогенез плесени: Употребление заплесневелых продуктов питания может вызывать предраковые поражения или сквамозную эпителиальную карциному в пищеводе и желудке мышей. Этот вид плесени обладает синергетическим эффектом с нитрозаминами, способствуя развитию рака.
1. Патоморфологическая классификация раннего рака пищевода.
По своей морфологии ранний рак пищевода можно разделить на криптический тип, эрозивный тип, бляшечный тип и папиллярный тип. Среди них наиболее распространен бляшечный тип, на который приходится около 1/2 случаев раннего рака пищевода, а раковые клетки этого типа лучше дифференцированы. На кахектический тип приходится около 1/3 случаев, при этом дифференциация раковых клеток слабая. Оккультный тип имеет самые ранние поражения и является карциномой in situ, но составляет лишь около 1/10 ранних случаев рака пищевода. Поражение папиллярного типа происходит позже, и хотя дифференцировка раковых клеток обычно лучше, реже во время операции можно увидеть рак in situ.
2. Патоморфологическая классификация рака пищевода средней и поздней стадии.
Его можно разделить на медуллярный, миксоматозный, язвенный, суживающийся, интралюминальный и неопределенный типы. Среди них медуллярный тип является наиболее злокачественным и составляет более 1/2 случаев среднего и распространенного рака пищевода. Этот тип рака может инвазировать все слои стенки пищевода и распространяться в просвет и за его пределы, в процесс может быть вовлечена вся или большая часть окружности пищевода и окружающая соединительная ткань. Миксоидный тип составляет от 1/6 до 1/5 всех средних и поздних стадий рака пищевода. Опухоль в основном имеет круглую или овоидную форму, с миксоидным выпячиванием в просвет пищевода, и может вовлекать значительную часть стенки пищевода. На язвенный и суженный типы приходится примерно по 1/10 всех случаев рака пищевода средней и поздней стадии. Язвенный тип имеет более глубокие язвы на поверхности, с более ранним кровотечением и метастазированием, а также более поздней обструкцией. Суженный тип имеет циркулярный характер роста и охватывает весь периметр пищевода, при этом слизистая пищевода сужается центростремительно, поэтому обструкция возникает раньше, а кровотечение и метастазы — позже. Интралюминальный тип встречается реже, при этом опухоль выступает в просвет пищевода круглой или овоидной формы, с верхушкой, прикрепленной к стенке пищевода, поверхность которой часто эрозирована или изъязвлена. Опухоль может инвазировать мышечный слой, но она более поверхностная, чем вышеупомянутые типы. Небольшое количество рака пищевода средней и поздней стадии не может быть классифицировано по вышеуказанным типам, которые называются неопределенными типами.
3. Гистологическая классификация.
(1) Сквамозно-клеточная карцинома: наиболее распространенная.
(2) Аденокарцинома: встречается реже и может быть разделена на простую аденокарциному, аденосквамозную карциному, муцинозную эпидермисоподобную карциному и аденоидно-кистозную карциному.
(3) Недифференцированная карцинома: встречается реже, но отличается высокой степенью злокачественности. Большинство карцином в верхней и средней части пищевода — плоскоклеточные карциномы, а большинство карцином в нижней части пищевода — аденокарциномы.
Распространение и метастазирование
1.Распространение в стенке пищеводаПодлежащие клетки эпителия рядом с раком пищевода становятся раковыми или превращаются в carcinoma in situ, что является одним из путей поверхностного распространения раковых опухолей. Раковые клетки также часто проникают вдоль лимфатических сосудов lamina propria или подслизистой оболочки пищевода.
2.Прямое проникновение в соседние органы Рак верхней части пищевода может инвазировать гортань, трахею и мягкие ткани шеи, и даже щитовидную железу. Рак среднего сегмента может инвазировать бронх и сформировать бронхо-эзофагеальный свищ; он также может инвазировать грудной проток, непарную вену, легочное бедро и легочную ткань, а некоторые из них могут инвазировать аорту и сформировать пищеводно-аортальный свищ, вызывая кровотечение и смерть. Рак нижнего отдела пищевода часто может вовлекать кардию и перикард. В общей сложности непосредственно вовлекается около 1/2 органов, прилегающих к пищеводу, а вовлеченными органами являются легкие и плевра, трахея и бронхи, позвоночник, сердце и перикард, аорта, щитовидная железа и глотка по порядку.
Лимфатические метастазы встречаются чаще, составляя около 2/3 случаев. Рак пищевода среднего сегмента часто метастазирует в параэзофагеальные или хиларные лимфатические узлы, а также может метастазировать в лимфатические узлы шеи, вокруг краниального портала и левой желудочной артерии. Рак нижнего сегмента пищевода может метастазировать в лимфатические узлы параэзофагуса, паракардии, парагастральной артерии и брюшной полости, а иногда в верхние средостенные и шейные лимфатические узлы. Места лимфогенного метастазирования расположены в следующем порядке: средостение, брюшная полость, трахея и паратрахея, легочные холмы и бронхи.
4. Метастазы, передающиеся через кровь, чаще всего встречаются у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Наиболее распространенные метастазы — в печень (около 1/4) и легкие (около 1/5), а в другие органы — в кости, почки, надпочечники, плевру, сальник, поджелудочную железу, сердце, легкие, щитовидную железу и мозг, в таком порядке.
Клиническая картина
Рак пищевода коварен и на ранних стадиях может протекать бессимптомно. У некоторых пациентов возникает ощущение инородного тела в пищеводе, медленное или обструктивное удушье при прохождении пищи. Она также может проявляться в виде жжения, щипающей или тянущей боли за грудиной при глотании. При прогрессирующем раке пищевода часто наблюдается дисфагия, которая носит прогрессирующий характер и может привести к полной невозможности принимать пищу. Она часто сопровождается рвотой, болью в эпигастральной области и потерей веса.
На поздней стадии заболевания может наблюдаться явное недоедание, истощение и кахексия из-за длительного отсутствия приема пищи, могут возникнуть такие осложнения, как метастазирование рака и сдавливание. Например, охриплость, вызванная сдавливанием раком возвратного гортанного нерва, боль, вызванная метастазами в кости, желтуха, вызванная метастазами в печень, и другие симптомы. Если опухоль проникает в соседние органы и осложняется перфорацией, она также может вызвать абсцесс средостения и пневмонию. Некоторые пациенты могут иногда ощущать твердое брюшное образование в верхней части живота или прощупывать опухший лимфатический узел на ключице.
Общие симптомы — ранние симптомы
1. Рак пищевода: ощущение удушья в горле: наиболее распространенный вариант, который может исчезнуть или рецидивировать самостоятельно и не влияет на прием пищи. Она часто возникает при перепадах настроения, поэтому ее легко принять за функциональный симптом.
2.Постстернальная и субксифоидальная боль: встречается чаще. При проглатывании пищи возникает боль за грудиной или под надкрыльем, которая может быть жгучей, колющей или тянущей, при этом чаще всего проглатывается грубая, жгучая или раздражающая пища.
3. инфекция задержки пищи и ощущение инородного тела: при глотании пищи или воды возникает ощущение, что пища медленно проходит вниз и остается, а также чувство сдавленности за грудиной или прилипания пищи к стенке пищевода и т.д., которое исчезает после еды. Сухость и стеснение в горле: это особенно заметно при глотании сухой, грубой пищи.
Симптомы на средней и поздней стадиях
1. Дисфагия: Прогрессирующая дисфагия является основным симптомом у большинства пациентов на момент презентации, но является более поздним проявлением заболевания.
2.Реакция на пищу: часто возникает, когда дисфагия усугубляется, а объем рефлюкса невелик и содержит пищу и слизь, а также кровь и гной.
3.Другие симптомы: когда рак сдавливает возвратный гортанный нерв, это может вызвать охриплость; инвазия френового нерва может вызвать неустойчивый рефлюкс или паралич френового нерва; сдавливание трахеи или бронхов может вызвать одышку и сухой кашель; эрозия аорты может привести к смертельному кровотечению.
Диагностические критерии
1.Волоконная эндоскопия На ранней стадии рака пищевода частота обнаружения при волоконной эндоскопии может достигать более 85%.
2. Преимущества эндоскопии в том, что глубина инфильтрации в стенке пищевода может быть определена более точно; аномальные увеличенные лимфатические узлы вне стенки могут быть измерены; и пристенная часть пищевода может быть более легко отличима.
3.Эксфолиативное цитологическое исследование пищевода — простой метод, малоболезненный и с низким процентом ложноположительных результатов. Практикой доказано, что возможно проведение скрининга на больших площадях в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода, а общий процент положительных результатов может достигать более 90%.
4. Рентгеновская визуализация пищевода с барием За исключением очень ранней стадии рака пищевода, которую нелегко показать, опытные рентгенологи могут полностью отрегулировать барий, заставить пациента глотать его небольшими кусочками, и тщательно наблюдать в нескольких направлениях и двойную воздушно-бариевую визуализацию, которая может в основном выявить признаки раннего рака, такие как утолщение слизистой оболочки пищевода, извилистый или пунктирный перерыв; или волосатый край пищевода; или небольшой дефект заполнения; или небольшая тень ниши; или ограниченная жесткость стенки; или задержка бария.
Лечение
Хирургическое лечение сосредоточено на общих послеоперационных осложнениях и лечении.
Анастомотические свищи: шейные анастомотические свищи не представляют угрозы для жизни и в основном заживают с помощью дренажа; внутригрудные анастомотические свищи чрезвычайно опасны и имеют высокий уровень смертности, и большинство из них возникают через 5-10 дней после операции, когда у пациента появляется одышка и боль в груди, признаки жидкостного пневмоторакса на рентгенограмме, перорально введенный йод и контрастное вещество вытекает из пищевода. Поддерживающая терапия; у пациентов с ранними свищами можно попробовать провести хирургическое восстановление и укрепить их с помощью покрытия большим сальниковым или межреберным мышечным лоскутом.
Легочные осложнения: включая пневмонию, ателектаз легких, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром и т.д. Легочные инфекции встречаются чаще, и им следует уделять первостепенное внимание.
Целиакия: вызвана интраоперационным повреждением грудного протока, чаще всего возникает через 2-10 дней после операции, пациент чувствует стеснение в груди, одышку и панику. После подтверждения диагноза следует установить закрытый дренаж грудной клетки и внимательно следить за потоком дренажа. Для пациентов с высокой проходимостью целиакии следует своевременно рассечь и перевязать целиакический проток.
④ Другие осложнения включают гемоторакс, пневмоторакс и инфекцию грудной клетки, которые следует лечить в зависимости от состояния.
Рефлюкс-эзофагит: Рефлюкс-эзофагит — одно из наиболее распространенных осложнений после операции по удалению рака пищевода, проявляющееся в основном в виде рефлюкса кислой жидкости или пищи из пищевода в глотку или рот и часто сопровождающееся жжением или болезненными ощущениями за грудиной, затрудненным глотанием и другими симптомами.
Лечение: Пациенты с раком пищевода должны обратить внимание на свое питание после операции, в основном употреблять жидкую или полужидкую пищу, отказаться от курения и алкоголя, запретить употребление горячей, холодной, кислой и острой пищи и других стимулирующих продуктов, сохранять сидячее или полулежачее положение в течение 30 минут после еды, обратить внимание на декомпрессию желудочно-кишечного тракта, чтобы избежать дискомфорта, вызванного высоким давлением в брюшной полости.
2. функциональное нарушение опорожнения грудной клетки и желудка: после операции по поводу рака пищевода часто возникает дисфункция желудочно-кишечного тракта, вызывающая нарушение опорожнения грудной клетки и желудка, что приводит к задержке большого количества желудочного содержимого.
Лечение: При функциональном нарушении опорожнения грудной клетки и желудка после операции по поводу рака пищевода следует проводить декомпрессию желудочно-кишечного тракта в соответствии с конкретными условиями, дренирование перевернутой желудочной трубкой или реинфузию желудочной жидкости, а также активно улучшать питание пациента для устранения тошноты и рвоты и других неблагоприятных симптомов, чтобы способствовать восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
3. инфекция дыхательных путей после операции рака пищевода: инфекция дыхательных путей также является распространенным осложнением после операции рака пищевода, в основном проявляется в виде кашля, стеснения в груди, затрудненного дыхания и т.д. Ее следует активно лечить, чтобы улучшить качество жизни пациентов после операции.
Лечение: Во-первых, необходимо активно контролировать инфекцию и проводить аспирацию мокроты или *лечение для улучшения долгосрочного лечебного эффекта.
4. Тяжелая диарея после операции по удалению рака пищевода: Желудочно-кишечная дисфункция после резекции рака пищевода вызывает у пациентов тяжелую диарею, которая, по клиническим данным, в основном обусловлена перерезанным блуждающим нервом и повышенной концентрацией гастрина.
Лечение: Необходимо активно давать противодиарейные препараты и одновременно проводить регидратацию, чтобы избежать обезвоживания.
Лучевая терапия
Показания к радиотерапии рака пищевода широки, за исключением перфорации пищевода с образованием пищеводного свища, отдаленных метастазов, очевидной злокачественной опухоли, тяжелых заболеваний сердца, легких и печени и т.д. Лучевая терапия также целесообразна.
Реакции на радиотерапию
(1) Реакция пищевода: когда количество облучения достигает 10-20 Гр/1~2 недели, слизистая оболочка пищевода отекает, что может усугубить трудности при глотании, и, как правило, не поддается лечению.
(2) Реакция трахеи: кашель, в основном сухой, с небольшим количеством мокроты.
Осложнения радиотерапии
(1) Кровотечение: частота составляет приблизительно 1%. Особую осторожность следует проявлять при отборе пациентов со значительными язвами, особенно глубокими язвами с выступами, похожими на заусеницы, уменьшая дозу каждого облучения и удлиняя общее время лечения, а во время радиотерапии следует проводить частые рентгеновские наблюдения с барием.
(2) Перфорация: частота составляет около 3% и может проникать в трахею, образуя пищеводно-трахеальный свищ, или в средостение, вызывая воспаление средостения.
(3) Лучевая миелопатия: лучевая миелопатия является одним из серьезных осложнений лучевой терапии злокачественных опухолей головы, шеи и груди. Инкубационный период в основном составляет от 1 до 2 лет после облучения.
Лечение на поздних стадиях
Китайская травяная медицина — лучший выбор для лечения рака пищевода на поздней стадии. Большинство методов лечения распространенного рака пищевода не предусматривают применения лучевой и химиотерапии. Хирургическое лечение распространенного рака пищевода должно зависеть от места распространения опухоли и метастазов. Лечение прогрессирующего рака пищевода с помощью ТКМ очень эффективно. Рак пищевода на поздней стадии склонен к рецидивам и метастазированию, а эффект от западного лечения невелик. Эффект от радиотерапии в это время также не очевиден. Радиотерапия имеет большие токсические побочные эффекты и не может применяться к тем, кто слаб, слишком стар, с нарушением функции сердца, печени и почек или с подавлением костного мозга. В отличие от этого, ТКМ можно использовать не только на ранних, средних и поздних стадиях рака пищевода, но и до и после операции, а также после радиотерапии, значительно улучшая терапевтический эффект. Он уменьшает побочные реакции после радиотерапии, снижает вред, наносимый радиотерапией пациентам, повышает их собственный иммунитет и усиливает эффект лечения.