(i) Диагностическая основа
1. клинические проявления
Чаще всего проявляется в виде боли, неврологических нарушений, образований, патологических переломов и т.д., а также может быть обнаружена при случайном физикальном обследовании. Системные симптомы могут появляться в злокачественных, быстро развивающихся случаях, но встречаются относительно редко, например, множественная миелома может сопровождаться лихорадкой, недомоганием и истощением. У большинства пациентов с метастазами имеются симптомы первичного поражения, но у некоторых пациентов первичное поражение имеет небольшие размеры или вообще не обнаруживается.
Спросите о семейном анамнезе, истории болезни, сопутствующих заболеваниях и т.д.
2. Изображение
К широко используемым методам диагностической визуализации относятся рентгенография, КТ, МРТ, сканирование костей, ПЭТ/ПЭТ-КТ и др. Визуализационные исследования могут предоставить точные местные анатомические особенности и другую информацию для определения отдаленных метастазов и местного рецидива после лечения.
(1) Рентген: обычное исследование, но менее чувствительное. Обычно считается, что разрушается более 30-50% тела позвонка, прежде чем разрушение кости будет обнаружено на рентгенограмме. Существует три типа рентгенограмм: остеолитическая, остеогенная и смешанная, причем первая является наиболее распространенной. Остеогенная форма легче выявляется на рентгенограммах, которые позволяют легко обнаружить компрессионные и разрывные переломы, а также деформации позвоночника под весом, а динамические рентгенограммы сгибания-разгибания могут быть использованы для определения нестабильности позвоночника и могут быть хорошим дополнением к другим визуализирующим исследованиям при последующем наблюдении. Наличие нового остеосклероза во время лечения часто является показателем хорошего ответа на лечение.
（ Основное преимущество КТ заключается в том, что она может выявить незначительное разрушение костной коры и трабекул и точно показать остеолитические или остеогенные поражения в теле позвонка для оценки возникновения патологических переломов и нестабильности. Он также может предоставить более подробную информацию для планирования хирургического вмешательства и реконструкции. Недостатком является то, что доза излучения выше, чем у рентгеновских лучей, и подвержена помехам от металлических эндофитов.
(3) МРТ: МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может обнаружить поражения размером более 3 мм. Она может показать опухоли по всему позвоночнику, в эпидуральной полости и паравертебральной области; если опухоль вторглась в позвоночный канал, МРТ может точно отразить сегмент и тяжесть сдавления спинного мозга и нервных корешков.
(4) Сканирование костей: преимущество заключается в том, что вся кость может быть просканирована и представлена на одном снимке с высокой чувствительностью. Однако специфичность сканирования костей невысока, поскольку оно отражает активность остеобластов, а не пролиферацию опухолевых клеток. Сканирование костей показывает отрицательные результаты, когда поражение только разрушает кость с незначительным или отсутствующим остеогенезом, как это наблюдается при множественной миеломе, мелкоклеточном раке легких и метастазах рака почек. Патологические переломы также могут показать положительные результаты.
(5) ПЭТ-КТ: по сравнению с обычной ПЭТ, ПЭТ-КТ повышает точность локализации поражения, способствует лучшей интерпретации ПЭТ-изображений и снижает количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЭТ. Это соответствует принципу «четырех определений» (т.е. локализация, характеристика, периодичность и количественная оценка). Однако недостатком является высокая стоимость.
3. лабораторные исследования
В целом в пределах нормы. У некоторых пациентов может наблюдаться повышенная скорость оседания крови, анемия и повышение щелочной фосфатазы. Опухолевые маркеры, такие как CEA (карциноэмбриональный антиген), AFP (альфа-фетопротеин), CA199, CA125 и PSA (простат-специфический антиген), могут быть аномальными при метастазах.
4. Патологическая биопсия
Существует два вида биопсии: эксцизионная биопсия и пункционная биопсия. Первый метод является высокоинвазивным, кровоточащим и не позволяет получить точный материал при небольших поражениях. Достижения в области методов визуализации и конструкции пункционных игл позволяют сделать биопсию более безопасной и точной. Применение эксцизионной биопсии значительно снизилось и используется только в тех случаях, когда пункционная биопсия не дает результатов.
Чрескожная пункционная биопсия под контролем КТ в настоящее время признана лучшим методом предоперационной патологической диагностики поражений позвоночника, при этом частота положительных результатов биопсии составляет 94,60%, а частота выполнения биопсии с послеоперационным патологическим подтверждением — 95,62%. Если спинальная опухоль содержит паравертебральное мягкотканное образование, также возможно проведение пункционной биопсии под контролем УЗИ.
(ii) Диагностика
С развитием визуализации диагностика опухолей позвоночника также прогрессирует, но все еще следует триаде «клиника — визуализация — патология». Необходим не только точный качественный диагноз опухоли позвоночника, но и четкий локализованный диагноз, включающий количество вовлечений позвоночника, метастазы в важные органы, стабильность позвоночника, сдавлен ли спинной мозг и в какой степени, а также степень местной инвазии мягких тканей.
(iii) Хирургическое стадирование опухолей позвоночника
Хирургическое стадирование опухолей позвоночника: В 1980 году Эннекинг предложил хирургическое стадирование опухолей позвоночника (см. стадирование Эннекинга в Приложении А), которое широко используется при опухолях костей и мягких тканей конечностей, но трудно применимо к опухолям позвоночника. В 1997 году Бориани и др. в Италии предложили хирургическую классификацию опухолей позвоночника в тораколюмбальном отделе (см. Приложение C для классификации опухолей тораколюмбального отдела по классификации WBB и Приложение E для классификации опухолей шейного отдела по классификации WBB). В отличие от этого, Томита и др. в Японии разделили опухоли тораколюмбального отдела позвоночника на семь подтипов (см. приложение D для классификации опухолей тораколюмбального отдела позвоночника по Томите). Эти усилия обеспечивают эталонный стандарт для планирования хирургических процедур и подходов, а также для сравнения результатов хирургического вмешательства. В последние годы результаты исследований, проведенных в нескольких медицинских центрах, подтвердили эффективность стадирования ВББ и резекции всей опухоли для лечения первичных злокачественных опухолей позвоночника.
(iv) Дифференциальный диагноз
1. Туберкулез позвоночника: часто присутствуют хронические токсические симптомы, такие как лихорадка низкого уровня и ночная потливость, а поражения в основном вызывают эрозию межпозвоночных дисков и соответствующих краев позвонков.
2, дегенеративные поражения позвоночника: межпозвоночные диски и связки выпячиваются в позвоночный канал, вызывая сдавливание спинного мозга и нервов. Визуальные признаки дегенерации позвоночника почти всегда появляются после среднего возраста, и дифференциальный диагноз с опухолями спинного мозга зависит от тщательной неврологической оценки, дополненной визуализацией.
Диагноз должен быть подтвержден рентгенограммами тела позвонка, которые показывают разрушение кости, сужение межпозвоночного пространства, часто с образованием мертвой кости, и часто без образования абсцесса.
4.Другое: Благодаря истории болезни, клиническим проявлениям и вспомогательному обследованию, его можно дифференцировать от опухоли спинного мозга, анкилозирующего спондилита и других профессиональных и воспалительных поражений.
I. Описание норм лечения опухолей позвоночника
(1) Принципы хирургического лечения опухолей позвоночника
Первым шагом является постановка четкого диагноза и предварительное стадирование. Хотя операция по-прежнему является основным методом лечения первичных опухолей позвоночника, план лечения должен быть определен до операции многодисциплинарным сотрудничеством под руководством спинального хирурга-онколога: эмболизация или баллонирование аорты с помощью интервенционной медицины для уменьшения интраоперационного кровотечения; сосудистая хирургия для помощи в освобождении сосудов для выявления опухоли или даже сосудистого шунтирования (аорта, позвоночная артерия и т.д.); анестезия для контроля гипотонии, уменьшения интраоперационного кровотечения и мониторинга нейрофизиологии; и опухоль. После удаления опухоли отделение шейпинга помогает уменьшить полость и закрыть разрез с помощью трансферного или миокутанного лоскута; отделение интенсивной терапии улучшает послеоперационное ведение и поддержку; отделение медицинской онкологии принимает решение о протоколе и сроках лекарственного лечения; отделение радиотерапии принимает решение о режиме и сроках радиотерапии.
Стадирование по Эннекингу может быть хорошим руководством при лечении опухолей конечностей. Среди первичных злокачественных опухолей костей конечностей распространены остеосаркома, хондросаркома и саркома Юинга, которые в большинстве случаев имеют высокую степень злокачественности и много ранних метастазов, а среди опухолей позвоночника распространены хордома и гигантоклеточная опухоль кости, которые в основном имеют низкую степень злокачественности или функциональный характер, легко рецидивируют на местном уровне, а метастазы встречаются относительно редко. (Принципы лечения онкологического стадирования по Эннекингу см. в Приложении В).
Большинство опухолей позвоночника неэффективны против химиотерапии. Хирургическое лечение — это в основном трансмуральная хирургия, а также повторные редукционные операции с сохранением функции нерва. Хирургические поля, свободные от опухоли, часто важнее, чем сохранение неврологической функции и стабильности позвоночника.
1. маргинальная резекция (сохранение дурального мешка) или обширная резекция (удаление пораженного дурального мешка) проводится в тех случаях, когда опухоль дурального мешка и спинного мозга вторглась в спинномозговой канал.
2. Напротив, нервные корешки C1-4 и T2-12 менее важны для функции и могут быть перерезаны. Например, во время операции TES обычно отсекается соответствующая пара корешков грудного нерва в пораженном сегменте; отсечение нервных корешков C5-T1 и L3-S2 может вызвать значительные неврологические нарушения и должно проводиться с осторожностью. Если предполагается обширная резекция, то при необходимости их также необходимо иссечь.