Диагностика и хирургическое стадирование опухолей позвоночника Внедрение онкологических принципов и методов в диагностику и лечение опухолей позвоночника является заметным достижением уже более 20 лет. Позитивный подход к злокачественным опухолям позвоночника, особенно к метастатическим опухолям позвоночника, является важной диагностической и лечебной концепцией. Хирургическое стадирование позвоночника, основанное на онкологических принципах, является важным ориентиром при хирургическом лечении опухолей позвоночника. Основным принципом диагностики опухолей позвоночника является сочетание клинических, визуализационных и патоморфологических исследований. Наиболее важными этапами диагностики являются разграничение: (1) опухолей и неопухолевых заболеваний; (2) доброкачественных и злокачественных опухолей; (3) первичных и метастатических опухолей. Заболеваемость: принято считать, что частота опухолей костей составляет 1～2/10 000 системных опухолей, а опухоли позвоночника — 6,6%～8,8% системных опухолей костей. В позвоночнике встречаются различные виды опухолей костей, из которых более половины составляют метастазы в позвоночник. Статистика опухолей показывает, что соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей составляет 1:4-5, а частота встречаемости опухолей у мужчин и женщин более или менее одинакова. Dahlin сообщил о группе из 6221 случая опухолей костей, в том числе 548 случаев, расположенных в позвоночнике, что составляет 8,8% от общего числа первичных опухолей костей, из которых 105 случаев были доброкачественными, что составляет 19,2%, причем наибольшее число случаев приходится на гигантоклеточную опухоль кости; 443 случая были злокачественными, что составляет 80,8%, причем наибольшее число случаев приходится на миелому. Анализ 38359 случаев опухолей костей, проведенный Huang Chengda, показал, что: 21691 случай доброкачественных опухолей костей, 584 случая доброкачественных опухолей позвоночника, всего 17 видов, первые три случая — остеобластома, остеохондрома, остеоангиома; 10791 случай злокачественных опухолей костей, 1243 случая злокачественных опухолей позвоночника, всего 24 вида, первые три случая — метастатические опухоли позвоночника, остеомиелома, хордома; веррукозные поражения 43 69 случаев, из них 43 69 случаев приходится на позвоночник; из них 43 69 случаев — на позвоночник. 43 69 случаев, из них 109 — в позвоночнике, преимущественно эозинофильная гранулема, аневризмальная костная киста, остеофиброзная дисплазия. Заболеваемость опухолями позвоночника невелика, однако существует множество их видов, а анатомические взаимоотношения позвоночника сложны, что создает немало трудностей в диагностике и лечении. Среди клинических проявлений опухолей позвоночника, помимо болей в шее, грудном и поясничном отделах спины, симптомы и признаки в основном обусловлены компрессией или инвазией спинного мозга и/или нервных корешков. (По данным Dahlin, около 8% первичных доброкачественных опухолей костей локализуются в позвоночнике или крестце, а возраст их возникновения в основном наблюдается у подростков; 60% опухолей позвоночника возникают в возрасте от 20 до 30 лет. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника обычно имеют легкую форму и длительный анамнез, могут долгое время оставаться бессимптомными. Некоторые из этих опухолей выявляются на рентгенограммах после незначительных травм, например, остеохондрома и остеоангиома, которые могут долгое время оставаться бессимптомными. Наиболее частой жалобой является боль, ограниченная или иррадиирующая. Для остеоидной остеомы и остеобластомы часто характерны ночные боли, которые могут сниматься салициловой кислотой. Боль в спине у детей встречается редко, и к этой жалобе следует относиться серьезно. Обычно считается, что боль после небольшой травмы должна быть отмечена как возможное доброкачественное новообразование. Грыжа диска у детей и подростков также встречается редко, и при наличии корешковых болей также следует исключить возможность опухоли. Отмечено, что в 37% случаев доброкачественных опухолей шейного отдела позвоночника боль носит корешковый характер. Среди признаков доброкачественных опухолей позвоночника локальная давящая боль не является специфичной, поэтому следует обращать внимание на наличие или отсутствие сколиоза, который имеет следующие характеристики: быстрое развитие сколиоза с болью; скованность движений позвоночника; отсутствие компенсаторного сбалансированного искривления выше и ниже кривизны поражения; отсутствие ротации и клиновидности позвонков на рентгенограмме. Этим они отличаются от идиопатического сколиоза. Около трети опухолей, возникающих в шейном отделе позвоночника, проявляются в виде косоглазия. При компрессии опухоли или патологическом переломе и воздействии на нервные структуры возникают неврологические признаки, такие как корешковые боли и соответствующие признаки нарушения неврологической функции, а также миелопатические проявления нарушения функции спинного мозга, такие как изменение чувствительности, движений, рефлексов, конотрункулярные фасцикуляции и т.д. Особенно опухоли шейных и грудных позвонков склонны к нарушению функции спинного мозга. Опухоли позвоночника наиболее легко обнаруживаются в шейном и крестцово-копчиковом отделах и легче пальпируются, чем в грудном и поясничном отделах. Необходимы тщательная пальпация и осмотр ротоглотки, а также анальное исследование. (Злокачественные первичные опухоли позвоночника встречаются редко, составляя 1/40 распространенных метастатических опухолей позвоночника. Однако 80% опухолей позвоночника у взрослых являются злокачественными. Основным клиническим проявлением является боль, причем частой жалобой является ночная боль. Иногда боль связана с активностью, но если опухоль вызывает патологический перелом, то боль не связана с активностью и не снимается отдыхом. При поражении нервных корешков могут возникать постоянные боли в спине и радикулярные боли. Опухоли шейного и поясничного отделов позвоночника в пятой части случаев сопровождаются односторонней корешковой болью, а опухоли грудного отдела позвоночника, как правило, вызывают компрессию спинного мозга и/или двустороннюю корешковую боль. Основные признаки обусловлены сдавлением опухолью спинного мозга или нервных корешков. Основными проявлениями являются слабость конечностей, спазм, соответствующая потеря чувствительности и даже потеря контроля над кишечником. В зависимости от локализации спинального поражения неврологические проявления различны: при компрессии спинного мозга возникают признаки поражения верхних двигательных нейронов, при поражении ниже хвостатого эквинуса — нижних. Хотя эти признаки не являются специфическими, они полезны для определения места повреждения нерва. Злокачественные первичные опухоли позвоночника, такие как миелома, лимфома и саркома Юинга, также могут проявляться системными симптомами: потерей веса, лихорадкой низкой степени и общим недомоганием, а на поздних стадиях может наблюдаться злокачественное заболевание. Также могут наблюдаться локальные припухлости, например, шейная хордома может быть обнаружена в глотке, крестцово-копчиковая хордома — в заднем проходе. (Наиболее распространенными местами метастазирования рака являются легкие, печень и кости, среди которых позвоночник является наиболее частым местом метастазирования в кости. По оценкам Shaw et al., 2/3 из 1 млн. новых злокачественных опухолей, диагностируемых ежегодно, имеют метастазы. Наиболее часто метастазируют в скелет рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого и рак почки. Большинство пациентов с метастатическими опухолями находятся в возрасте от 50 до 60 лет без различий по полу. Практически все пациенты с метастазами в позвоночник испытывают боль на момент постановки диагноза, однако на ранних стадиях у некоторых пациентов явный дискомфорт отсутствует. Боль возникает постепенно и часто усиливается в ночное время, а по мере прогрессирования заболевания боль усиливается и приобретает жгучий характер. При нарушении стабильности позвоночника возникает боль при движении, появляются односторонние или двусторонние корешковые боли. У 5% пациентов с метастазами в позвоночник боль сопровождается неврологической дисфункцией. При метастазах в шейном и поясничном отделах неврологический дефицит проявляется позже, в то время как при метастазах в грудном отделе он возникает вскоре после появления боли. В зависимости от плоскости неврологической дисфункции могут появляться симптомы поражения спинного мозга, конусов и хвостатого отдела, причем наиболее частым признаком является двигательная дисфункция, а при конических метастазах может возникать паралич нижних двигательных нейронов, причем сенсорный дефицит обычно появляется после двигательной дисфункции. Сенсорный дефицит обычно следует за двигательным. Дисфункция сфинктера, как правило, возникает на более поздних стадиях и часто обусловлена патологическими переломами, но редко встречается сама по себе. Средства диагностики (I) Доброкачественные опухоли позвоночника 1. Рентгенография: (1) Некоторые опухоли имеют тенденцию к развитию в определенной части позвонка: например, остеобластома, остеоидная остеома, аневризмальная костная киста и остеохондрома, если опухоль преимущественно инвазирует задние структуры позвонка; гигантоклеточная опухоль кости, костная гемангиома и эозинофильная гранулема, если опухоль преимущественно инвазирует тело позвонка. ( 2 ) Некоторые характерные рентгенологические проявления: остеоидная остеома и остеобластома имеют круглые или овальные очаги в корне дуги позвонка со склеротическими изменениями вокруг них; гемангиома — утолщение костных трабекул с фенестрированными изменениями; эозинофильная гранулема — плоские позвонки; артериоидные костные кисты и остеомакроглиальные цитомы имеют экспансивные остеолитические изменения. 2, сканирование костей: сканирование костей обладает высокой чувствительностью, позволяет наблюдать кости всего тела, но специфичность невелика, подходит только для определения очага поражения, для подростков с болезненным сколиозом, при отсутствии отклонений при рентгенологическом исследовании, может быть выбрано сканирование костей. Сканирование костей полезно для диагностики остеогенных поражений, таких как остеоидная остеома и остеобластома. Следует отметить, что остеоангиомы могут не иметь концентрации нуклеосом в пораженном позвонке при сканировании костей; большинство костных метастазов позвоночника показывают концентрацию нуклеосом при сканировании костей; положительный результат сканирования костей свидетельствует о биологической активности или инвазивности опухоли; при положительном результате сканирования костей и клинической болезненности остеохондромы следует обратить внимание на возможность злокачественной трансформации. 3. КТ и МРТ: КТ обладает хорошим разрешением костной структуры, а МРТ — мягких тканей, поэтому после рентгенографии или сканирования костей для определения места поражения следует в первую очередь использовать КТ; помимо аксиального сечения КТ для наблюдения костной структуры, ее сагиттальная и корональная реконструкции более благоприятны для определения анатомического расположения и объема поражения. Кроме того, с помощью МРТ можно определить, проникла ли опухоль в остеодерму и степень инвазии мягких тканей, а также затронула ли она нервные структуры. Поскольку МРТ также является чувствительным инструментом исследования, часто обнаруживаются остеоидная остеома, остеобластома, эозинофильная гранулема и т.д., причем очаги поражения на МРТ-изображениях крупнее, чем на КТ-изображениях, с высокими сигналами в Т2-фазе, что может быть связано с воспалительной реакцией мягких тканей вокруг очага поражения. Мы наблюдали два случая, когда для постепенного исчезновения реакции высокого сигнала потребовалось от 1 до 2 лет. 4. Биопсия поражений позвонков: за исключением нескольких типичных поражений, большинство опухолей позвоночника не могут быть четко диагностированы только с помощью визуализации и сканирования костей. Для составления плана лечения необходимо до операции поставить качественный диагноз, и наиболее прямым методом является КТ-направленная биопсия. 5. лабораторные исследования: рутинные лабораторные исследования необходимы как часть лечебного процесса, но все лабораторные исследования не являются непосредственно полезными в диагностике опухолей позвоночника, особенно доброкачественных опухолей позвоночника. (ii) Злокачественные опухоли позвоночника: 1. Рентгенография: (1) Необходима четкая рентгеновская пленка. Злокачественные опухоли чаще встречаются при поражении передней части тела позвонка. К доброкачественным опухолям, растущим на теле позвонка, относятся гемангиомы, эозинофильные гранулемы и аневризмальные костные кисты; к злокачественным опухолям, растущим на теле позвонка, относятся хордомы, лимфомы и остеосаркомы. К опухолям, расположенным в задних структурах позвонков, относятся остеохондрома, остеоидная остеома, остеобластома и хондросаркома. (2) Важными дифференциально-диагностическими признаками являются наблюдение остеолиза, остеогенеза, кальцификации в теле позвонка и вовлечение межпозвонкового диска. Инфильтративная деструкция является способом роста большинства злокачественных опухолей, при этом в разрушенном теле позвонка отсутствует склеротический край. На ранней стадии поражения и при медленно растущих опухолях в костях тела позвонка могут наблюдаться веерообразные или экспансивные изменения. Если вокруг поражения нет склероза или край склероза очень тонкий и неполный, это также свидетельствует об инвазивном характере опухоли. 2. сканирование костей: концентрация нуклидов наблюдается во всех участках костеобразования, остеогенная опухоль, процесс заживления кости и костная инфекция имеют феномен концентрации нуклидов, поэтому сканирование костей не позволяет отличить опухоль от неопухоли и не может дифференцировать доброкачественную и злокачественную природу опухоли. При наличии множественных концентраций нуклидов следует думать о метастазах в позвоночнике. При миеломе позвоночника принято считать, что остеогенный процесс в поражении отсутствует, поэтому при сканировании костей поражение выглядит как «холодная зона», также такое явление иногда встречается при хордоме. Поскольку сканирование костей очень чувствительно, поражения могут быть обнаружены до того, как рентгеновский снимок станет аномальным, и может быть просканировано все тело, поэтому оно может использоваться в качестве важного средства диагностики. 3. КТ и МРТ: КТ может дать информацию о степени разрушения кости, границе, патологическом переломе, остеогенезе и кальцификации в пределах опухоли, и лучше, чем МРТ, позволяет понять патологические изменения структуры кости. МРТ превосходит МРТ в отображении мягких компонентов опухоли и вовлечении окружающих мягких тканей, позволяет четко увидеть спинной мозг и нервные корешки, а также степень инвазии опухоли. MRI can also help to distinguish between tumour, infection and fracture: in spinal osteomyelitis, the T2-weighted image of the vertebral body is high signal, which can show the involvement of vertebral cartilage endplates, intervertebral discs and adjacent vertebral bodies, while the T1-weighted image of the vertebral body and intervertebral discs is low signal; in osteosarcoma, the T2-image of the vertebral body is enhanced, while the T1-image is weak and strong, and intervertebral discs are low signal; in the compression fracture of osteoporosis, the signal strength of the bone is still maintained, and if a fresh fracture results in bleeding or hematoma, then MRI will be more useful in distinguishing between tumours, infections and fractures. Если свежий перелом приводит к кровоизлиянию или гематоме, то на МРТ его трудно отличить от опухоли. МРТ в сочетании с КТ позволяет определить степень распространения опухоли, составить план лечения и определить хирургический подход. 4. биопсия: (то же, что «доброкачественная опухоль позвоночника») 5. лабораторное исследование: для того чтобы завершить обследование и понять общее состояние пациента, необходимо провести рутинное исследование. Для диагностики определяются щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза, белок Бен-Жоу мочи и т.д., при необходимости следует провести аспирацию костного мозга. (C) Метастазы в позвоночнике: 1. Рентгенография: общим рентгенологическим признаком метастазов в позвоночнике является исчезновение корня дуги позвонка на ортопантомограмме позвоночника, что называется признаком подмигивания совы. Обычно считается, что разрушение тела позвонка составляет более 30%-50%, прежде чем костная деструкция может быть обнаружена на рентгенограмме. О костных метастазах следует говорить при наличии множественных тел позвонков с остеолитическими изменениями. Семьдесят один процент метастазов в позвоночник является остеолитическим, 8% — остеогенным и 21% — смешанным. Коллапс позвонков может быть вызван метастазами. По данным исследования, 22% случаев коллапса позвонков у пациентов с диагностированными злокачественными опухолями не были вызваны опухолями, поэтому необходима тщательная дифференциация. 2. сканирование костей: поскольку сканирование костей отражает активность остеобластов, а не пролиферацию опухолевых клеток, агрегация нуклидов будет происходить только в том случае, если разрушение кости, вызванное опухолью, имеет репаративную реакцию, аналогичную реакции при переломе. В случае высокоагрессивных метастатических опухолей, таких как рак почки, рак легкого, множественная миелома, лейкоз, лимфома, саркома Юинга и т.д., сопротивление организма хозяина не настолько сильно, как инвазивная способность опухоли, и он не может вырабатывать новую реактивную кость, и тогда сканирование костей также может быть отрицательным. Поскольку сканирование костей позволяет исследовать кости всего тела с высокой чувствительностью и может быть обнаружено за 2-18 месяцев до выявления поражения с помощью рентгенографии, оно очень ценно для диагностики метастатических опухолей. 3. прикладное значение КТ и МРТ такое же, как и вышеперечисленных. КТ не может показать весь позвоночник, поэтому при КТ можно пропустить диагноз у бессимптомных пациентов, и, по данным исследования, процент пропущенных диагнозов составляет 20%～24%, к чему следует относиться серьезно. МРТ дает более полную информацию для диагностики метастазов в позвоночнике. При наличии метастазов в позвонках наблюдается низкий сигнал на Т1-взвешенных изображениях и повышенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях. МРТ позволяет обнаружить очаги поражения размером более 3 мм. При использовании МРТ с усилением гадолиния метастатические очаги визуализируются лучше. Кроме того, этот вид усиленной МРТ можно использовать для оценки влияния лучевой и химиотерапии на метастазы в позвоночнике, причем у 70% пациентов, получивших эффективное лечение, усиления не наблюдалось, поэтому очевидно, что то, что видно на усиленной МРТ, в большей степени соответствует эффекту лечения. По сравнению с миелографией преимущество МРТ заключается в том, что она позволяет более полно показать границы мягких тканей и паравертебральные образования, а также определить место компрессии спинного мозга, в то время как миелография не дает четких результатов при полной непроходимости спинного мозга или наличии более двух очагов поражения. 4. Биопсия позвоночника: если поражения позвоночника атипичны при визуализации, а клинический анамнез и физикальное обследование не позволяют получить дополнительную информацию для дифференциации, необходимо выполнить биопсию позвоночника. Рентгеновская или КТ-направленная биопсия позвоночника успешно применяется в нашей стране и за рубежом. Успех диагностики метастатических опухолей составляет около 95%, а такие осложнения, как интраоперационное или послеоперационное кровотечение, при биопсии составляют 0,7%, а при 9500 биопсиях костей в обзоре литературы Murphy et al. частота осложнений составила 0,2%, при этом 2 случая смерти и 4 случая неврологической дисфункции. 5. лабораторное обследование: помимо рутинного лабораторного обследования для оценки состояния питания пациентов, иммунного статуса и других системных состояний, более значимо обратить внимание на гиперкальциемию при метастазировании злокачественной опухоли в кости; щелочная фосфатаза повышена при остеогенном метастазировании в кости, но редко повышена при миеломе; кислая фосфатаза сыворотки может использоваться в качестве индикатора рака простаты, но она более чувствительна к простат-специфическому антигену. Другие опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген, не являются специфичными, но также полезны. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей позвоночника (а) Требования к дифференциальной диагностике заключаются в выделении следующих трех аспектов: 1. Отличить опухоль от воспалительных заболеваний позвоночника, таких как туберкулез, неспецифическое воспаление костей, паразитарные заболевания позвоночника и метаболические заболевания костей позвоночника. 2. Является ли опухоль доброкачественной или злокачественной? 3. если это злокачественная опухоль, то ее следует дифференцировать как первичную или метастатическую. (Хирургическое стадирование опухолей позвоночника Хирургическое лечение опухолей позвоночника очень ответственно: адекватное обнажение, обширная резекция и декомпрессия, восстановление стабильности позвоночника и т.д., и на каждом этапе необходимо изучать конкретные проблемы. В последние годы достигнут большой прогресс в хирургическом лечении опухолей позвоночника, в частности, для проведения хирургического лечения используется классификация опухолей позвоночника по WBB под руководством классификации опухолей опорно-двигательного аппарата Эннекинга. Система хирургического стадирования, предложенная Эннекингом, является ценным руководством при лечении опухолей костей и мягких тканей и включает 3 основных требования: градацию ( G ), локализацию ( T ) и метастазирование ( M ). Она основана на гистологических критериях, а также клинических и рентгенологических данных. Низкая степень злокачественности классифицируется как G1, высокая — как G2; место операции (T) классифицируется как интерстициальное (A) и экстраинтерстициальное (B). Если опухоль имеет естественный барьер, такой как кость, фасция, синовия, надкостница или хрящ, то она является интерстициальной. Экстраинтерстициальные опухоли могут быть первичными (возникшими вне интерстициального отдела) или вторичными (опухоль, возникшая в интерстициальном отделе и распространившаяся через естественный барьер или прошедшая через другой отдел в результате операции или биопсии). При наличии регионарных лимфатических узлов или отдаленных метастазов опухоль относится к III стадии. В заключение следует отметить, что по системе Эннекинга опухоль может быть I или II стадии в зависимости от ее класса, А или В — в зависимости от расположения, а III стадии — как метастатическая. Позднее стали классифицировать и доброкачественные опухоли, считая, что они имеют определенное клиническое значение. Система стадирования доброкачественных новообразований выглядит следующим образом: стадия 1 — доброкачественная и отсроченная (S1); стадия 2 — активная (S2); стадия 3 — инвазивная и потенциально злокачественная (S3). Хирургическое стадирование опухолей костей и мягких тканей по Эннекингу имеет большое значение для принятия решения о лечении опухолей конечностей, оценки терапевтического эффекта и прогноза, и подтверждено клинической практикой. В связи со сложным анатомическим строением позвоночника применение принципа хирургического стадирования Эннекинга при хирургическом лечении опухолей позвоночника затруднено. Например, в классификации Эннекинга существуют понятия краевой резекции, широкой резекции и радикальной резекции, которые легко понять и применить при опухолях конечностей, но нелегко понять при хирургическом лечении опухолей позвоночника. Более того, в прошлой клинической практике мы часто сталкивались с тем, что некоторые опухоли позвоночника удалялись путем кюретажа, и даже считалось, что кюретаж неизбежен, что является полным отклонением от принципа стадирования Эннекинга. Это является полным отклонением от принципа стадирования Эннекинга. В 1991 г. Вайнштейн впервые предложил метод стадирования первичных опухолей позвоночника, который в дальнейшем постоянно совершенствовался. В настоящее время в литературе часто встречается система стадирования первичных опухолей позвоночника WBB, названная тремя авторами — Вайнштейн-Бориани-Биаджини, и для удобства изложения в настоящей работе мы называем ее стадированием WBB, краткое описание которой приводится ниже. 1. руководящая идеология стадирования WBB WBB устанавливается на основании того, что диагноз опухоли в основном ясен и установлено стадирование опухоли по Эннекингу. Метод стадирования ВББ: по данным рентгенографии, КТ и МРТ горизонтальный участок тела позвонка делится на 12 радиальных областей (Sec tor) с центром позвоночного канала в качестве круглой точки, начиная с левой задней стороны, и затем поочередно делится на области от 1 до 12; при этом в горизонтальном участке он делится на 5 слоев от наружного к внутреннему: A, B, C, D и E. Слой A — внекостные мягкие ткани, слой B — поверхностный слой кости, слой C — глубокий слой кости, слой D — эпидуральный слой, слой E — экстрадуральный слой. В — поверхностный слой кости, С — глубокий слой кости, D — эпидуральный слой, Е — интрадуральный слой; кроме того, подсчет количества вовлеченных в процесс позвонков проводился по продольной оси позвоночника. Соответственно, определяется пространственная локализация и протяженность опухоли, прилегание вовлеченных сегментов, и в зависимости от пространственной локализации и протяженности опухоли формируется план хирургического вмешательства. 2. Объяснение терминов ( 1 ) Кюретаж: означает, что опухоль выскребается по частям, и является внутритканевой операцией. (2) Блоковая резекция: это означает, что опухоль и окружающие ее здоровые ткани удаляются единым блоком. En bloc resection не обязательно означает полное удаление опухоли, поэтому ее следует определять в зависимости от валового образца и патологоанатомического исследования следующим образом: 1) если операция проводится внутри опухоли, то она по-прежнему считается внутритканевой; 2) если резекция проводится по псевдокапсуле, которая представляет собой реактивный слой ткани, окружающей опухоль, то она называется маргинальной; 3) если опухоль удаляется вместе с тонким слоем здоровой ткани в окружении, то она называется обширной; 4) если опухоль удаляется вместе с тонким слоем здоровой ткани, то она считается обширной. (3) Если опухоль удаляется вместе с тонким слоем окружающей здоровой ткани, то это называется широкой резекцией. (3) Радикальная резекция: подразумевает полное удаление опухоли и того отдела, в котором она находится. Этот метод легко осуществить при опухолях конечностей, например при ампутации и т.д. Однако его нелегко осуществить при опухолях позвоночника. Однако при опухолях позвоночника этого добиться нелегко, поскольку спинной мозг в спинномозговом канале не может быть удален, поэтому при лечении опухолей позвоночника нелегко добиться полной резекции в истинном смысле этого слова. (4) Паллиативная хирургия: декомпрессия позвоночного канала, стабилизация патологического перелома и т.д. При проведении такой операции резекция опухоли не является основной целью, а направлена на облегчение боли. (5) Тотальная вертебрэктомия (vertebrectomy, spondylectomy, означающая удаление всех частей тела позвонка) и сомэктомия (corporectomy, somectomy, означающая удаление тела позвонка) относятся к анатомическим понятиям техники резекции и являются описанием объема резекции. Необходимо следить за тем, чтобы четко объяснить и квалифицировать, насколько чисто была удалена опухоль. Когда используются эти термины, их следует определять в соответствии с валовым образцом и патологоанатомическими наблюдениями, например, внутри поражения, пограничная резекция, широкая резекция и т.д. В противном случае также трудно определить, был ли удален спинной мозг. В противном случае трудно определить значимость хирургического лечения опухолей позвоночника. 3. Выбор метода хирургического лечения первичных опухолей позвоночника Хирургическая техника резекции тела позвонка была предложена Lievre в 1968 г., и только в 1989 г. Stener сообщил о технике резекции всего тела для удаления опухоли позвоночника. Позже Roy-Camille et al. также сообщили о технике люмпэктомии, заднем подходе для удаления опухолей, расположенных в теле грудного позвонка, и комбинированном передне-заднем подходе для удаления опухолей поясничного отдела позвоночника. Tomita et al. сообщили об опыте удаления опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью специальной пилы. Метод хирургического стадирования WBB вывел лечение опухолей позвоночника на новый уровень, ориентируя клиницистов на выполнение блокового иссечения в зависимости от границ распространения или инвазии опухоли и предлагая три метода блокового иссечения: (1) блоковое иссечение тела позвонка: если опухоль расположена в 4-8 или 5-9 отделах тела позвонка и имеется подходящее пространство для иссечения, то для удаления опухоли необходимо использовать специальную пилу. ～ (1) En bloc excision of the vertebral bocly: если опухоль расположена в зонах 4-8 или 5-9 тела позвонка с подходящими краями и без опухолевого залегания хотя бы с одной стороны корня позвонка, можно использовать передний подход для выявления опухоли позвонка и ее иссечения с оставлением тонкого слоя нормальной ткани вокруг тела позвонка. Для достижения полной резекции при необходимости могут быть использованы два хирургических подхода. (2) Сагиттальная резекция: если опухоль расположена в зонах 3-5 или 8-10, т.е. опухоль захватывает корешки позвонков, поперечные отростки, часть ребер, часть тела позвонка и часть задней дуги, то для выполнения полной резекции используются два подхода. Операция может быть выполнена в два этапа, первый этап — резекция тела позвонка через переднюю экспозицию для удаления поражения тела позвонка, второй этап — через соответствующий разрез для удаления поражения корня позвонка и поперечных отростков. (3) Резекция задней дуги: при расположении опухоли в зонах 10-3 можно использовать задний подход для выполнения обширной ламинэктомии с обнажением с обеих сторон корешков позвонков и обнажением твердой мозговой оболочки в месте поражения в цефалическом и каудальном направлениях. По данным WBB Staging Initiative, такой подход был использован для лечения 29 случаев опухолей позвоночника, из которых в 21 случае была выполнена резекция с достижением приемлемых краев опухоли, при этом рецидивов не наблюдалось в течение 6-134 месяцев послеоперационного наблюдения. Авторы пришли к выводу, что стадирование по WBB в основном отражает взаимосвязь между классом опухоли, хирургической техникой и исходом опухоли. Следует отметить, что метод стадирования WBB является на сегодняшний день более совершенным классификационным методом, позволяющим ориентироваться в хирургическом лечении опухолей позвоночника. В заключение следует отметить, что обоснованное хирургическое лечение опухолей позвоночника должно учитывать три аспекта: диагностику, определение и стадирование краев опухоли, а также строгий план хирургического вмешательства. Для решения этих трех задач необходимы как минимум две системы: первая — это патобиологическое стадирование опухоли и агрессивность клинического процесса (по Эннекингу); вторая — определение края опухоли, установление пространственной протяженности опухоли и ее прилежания, а затем хирургическая резекция опухоли по классификации WBB. Разумеется, лечение опухолей включает также химио- и радиотерапию, которые здесь не упоминаются.