Большинство врачей, особенно в области ортопедии, ревматологии, медицины боли и общей практики, сталкивались с пациентами, обращающимися в больницу, как правило, с жалобами на генерализованную боль, которая длится долгое время и сопровождается другими сопутствующими симптомами, такими как плохое качество сна, легкая утомляемость и депрессия. Существует специальный термин для обозначения этого типа заболевания, известный как фибромиалгия. Эта группа пациентов может стать проблемой для клиницистов.
Диагностика фибромиалгии долгое время была весьма спорной, многие ученые сомневались, можно ли считать фибромиалгию отдельным расстройством. Однако одно можно сказать наверняка: вышеупомянутые симптомы действительно существуют у пациентов с фибромиалгией. Механизмы возникновения фибромиалгии недостаточно хорошо изучены, поэтому вопрос о том, как лучше ее лечить, остается весьма спорным.
Что такое фибромиалгия и какова частота ее возникновения?
В повседневной практике фибромиалгия диагностируется у пациентов с историей хронической боли, которая носит распространенный характер, с давящей болью в нескольких областях мышц при осмотре или с такими симптомами, как усталость, когнитивная дисфункция или нарушение сна. У некоторых пациентов может наблюдаться сочетание мышечного давления и этих симптомов.
Хроническая распространенная боль эпидемиологически определяется как боль, которая сохраняется в течение не менее 3 месяцев, распространяется на обе стороны тела и затрагивает как минимум верхнюю и нижнюю часть запястья. Эпидемиологические данные из нескольких стран показывают, что распространенная хроническая боль является относительно распространенной проблемой, с распространенностью около 10%. Однако важно отметить, что не все пациенты с распространенной хронической болью страдают фибромиалгией.
Распространенность фибромиалгии в популяции составляет всего 2% в соответствии с диагностической шкалой ACR 1990 года. Согласно диагностическим критериям, опубликованным ACR, диагноз фибромиалгии очень прост (чувствительность 88,4%, специфичность 81,1%): пациенту с распространенной хронической мышечной болью ставится диагноз при наличии болезненности более чем в 11 из 18 указанных мест.
Однако эти критерии имеют некоторые недостатки: очень трудно стандартизировать точки болезненности при физическом обследовании, и некоторые участки болезненности могут присутствовать у некоторых нормальных людей; этот критерий не включает другие клинические аспекты фибромиалгии, такие как нарушения сна и усталость.
Пересмотренные диагностические критерии ACR от 2010 года могут быть более практичными для врачей общей практики. В последнем пересмотре диагностических критериев больше не требуется наличие конкретного места болезненности, вместо этого тело делится на 19 областей, и количество болей в каждой области суммируется для формирования индекса распространенной боли; другие сопутствующие симптомы также учитываются для формирования балла тяжести симптомов (включая усталость, нарушение сна, когнитивные нарушения и т.д.). Эти два показателя были объединены в простую шкалу опроса с максимальным баллом 31.
На основании этих диагностических критериев два недавно завершенных статистических анализа показали, что распространенность фибромиалгии среди населения составляет около 2,1% в Германии и 6,4% в Миннесоте, США.
В немецком исследовании исследователи использовали оценку 12-13 баллов в качестве точки отсечения, которая отличала тех, кто соответствовал критериям ACR 2010, от тех, кто не соответствовал; однако авторы также отметили, что не было значительной разницы в клинических симптомах между теми, кто был выше и ниже этой точки отсечения (резкое разделение), и поэтому сделали вывод, что фибромиалгия пациентов не является изолированным расстройством, но может быть крайней верхней границей популяции пациентов с мультисимптоматической депрессией.
Кто подвержен риску заболеть фибромиалгией?
Опрос населения штата Миннесота показал, что примерно 7,7% женщин и 4,9% мужчин соответствуют диагностическим критериям фибромиалгии ACR 2010, однако параллельный анализ медицинских карт показал, что в той же популяции только 27% пациентов, соответствующих диагностическим критериям ACT 2010, был поставлен диагноз «фибромиалгия», при этом пропорциональная частота встречаемости среди женщин составила всего 2%. Это не соответствует фактическим данным, поскольку уровень распространенности среди женщин составил всего 2 процента, а среди мужчин — всего 0,15 процента.
Стоит также отметить, что большинству пациентов в медицинских картах диагноз был поставлен в молодом возрасте, однако в ходе фактического исследования было установлено, что заболеваемость фибромиалгией увеличивается с возрастом, причем наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте старше 60 лет, что можно объяснить тем, что у пожилых пациентов при наличии множественных болей в конечностях часто диагностируется артрит, а не фибромиалгия.
Фибромиалгия не ограничивается развитыми странами; большое исследование в Бангладеш (n=5211) с высоким процентом возврата (99%) показало общую распространенность 4,4% в сельской местности, 3,2% в бедных городских районах и 3,3% в богатых городских районах, согласно диагностическим критериям ACR 1990 года, и эти показатели распространенности в целом соответствуют показателям в западных странах.
Как возникает фибромиалгия?
Точный патогенез фибромиалгии еще не изучен. У таких пациентов нет стойких структурных или функциональных отклонений в мышцах, но у них нарушены механизмы передачи и обработки боли в центральной нервной системе. Недавно завершенный обзор показал, что усиление сигналов ноцицептивной передачи в сегментах спинного мозга играет очень важную роль в развитии хронической боли у пациентов с ревматическими заболеваниями, включая фибромиалгию.
Психологические и социологические факторы также влияют на механизмы усиления боли, а демографические исследования показали, что эти факторы связаны с возникновением и сохранением фибромиалгии.
Однако не все психосоциальные стрессы одинаковой силы в нормальной популяции приводят к развитию фибромиалгии, поэтому генетические факторы также играют определенную роль в ее развитии.
Исследование семейной генеалогии пациентов с фибромиалгией в США показало, что вероятность наличия у больных фибромиалгией братьев и сестер с фибромиалгией в 13,6 раза выше, чем в обычной популяции. Была обнаружена корреляция с фибромиалгией в области хромосомы 17.
Исследование боли показало, что у пациентов с фибромиалгией показатели стимуляции боли в холодной воде более чем на 50% выше, чем в норме; есть также доказательства того, что тормозящие пути передачи боли не так эффективны у людей с фибромиалгией, как у нормальных людей; у людей с фибромиалгией уровень вещества Р в спинномозговой жидкости выше, чем у нормальных людей, а концентрация метаболитов, таких как серотонин, норэпинефрин и дофамин, ниже. Снижается уровень таких метаболитов, как серотонин, норадреналин и дофамин.
Механизм действия многих препаратов, используемых в клинической практике для лечения фибромиалгии, основан на этих данных.
Функциональные МРТ-исследования пациентов с фибромиалгией выявили аномальную активность сигналов в функциональных областях мозга, которые участвуют в передаче боли. Недавние резонансные боксплоттеры обнаружили более высокие концентрации глутамата и глутамата в правой миндалине человеческого мозга у пациентов с фибромиалгией, чем у нормальных людей, но значительной корреляции между этими двумя показателями нет.
Несмотря на эти результаты, пока рано говорить о том, являются ли они конкретным механизмом, ответственным за патогенез фибромиалгии.
Как диагностируется фибромиалгия?
Некоторые люди считают, что диагноз «фибромиалгия» не особенно полезен в клинической практике. Однако, по опыту авторов, многие пациенты испытывают некоторое душевное облегчение после четкого и подробного объяснения врачом сути фибромиалгии, а пациенты с диагнозом «фибромиалгия» уверены, что у них есть диагноз, отличный от опухоли или другого заболевания, что является для них душевным облегчением.
Исследования показали, что пациенты с диагнозом фибромиалгии имеют значительно меньше посещений и меньше медицинских расходов после диагностирования заболевания.
Не существует специфических методов исследования крови или визуализации для диагностики фибромиалгии, а концентрация С-реактивного белка и ESR обычно не повышены у этой группы пациентов. Диагноз фибромиалгии основывается исключительно на клинических симптомах пациента.
Диагностические критерии ACR 1990 года рекомендуют тестировать 18 определенных областей тела на наличие болезненности, чтобы определить, можно ли поставить пациенту диагноз фибромиалгии, что является удобным и достоверным методом диагностики, однако в клинической практике почти 25% пациентов действительно страдают фибромиалгией, но не имеют 11 определенных точек давления на мышцы.
Хотя в 2010 году ACR усовершенствовал диагностику фибромиалгии, в настоящее время она мало используется в клинической практике. У пациентов с хронической распространенной болью, согласно версии диагностических критериев ACR 2010 года, расспрос о нарушениях сна, нежности, трудностях с памятью или мышлением может очень помочь в диагностике фибромиалгии.
Фибромиалгия не является исключительным диагнозом и может сочетаться с другими заболеваниями. Исследование, проведенное с использованием диагностических критериев ACR 2010 года, показало, что примерно 17% пациентов с остеоартритом, 21% пациентов с ревматоидным артритом и 37% пациентов с системной красной волчанкой страдают фибромиалгией в сочетании.
Поэтому все симптомы должны быть тщательно выявлены, а клинические показатели, такие как полный анализ крови, базальные биохимические продукты и факторы воспаления, применены до того, как диагноз фибромиалгии будет установлен у пациентов.
Тесты на функцию щитовидной железы и уровень витамина D могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, но использование аутоиммунных маркеров для дифференциальной диагностики в этой группе пациентов требует особой осторожности, а значение аутоиммунных маркеров для диагноза необходимо рассматривать в контексте исключения аутоиммунного заболевания пациента. Пациенты с фибромиалгией, у которых тест на аутоиммунные антитела положительный, но у которых нет аутоиммунного заболевания, могут быть введены в заблуждение при постановке диагноза.
У пациентов с воспалительным остеоартритом также может наблюдаться боль при надавливании на стопу, похожая на фибромиалгию, поэтому для диагностики таких пациентов необходима консультация специалиста. В частности, фибромиалгия может возникать у пациентов с уже существующим диагнозом другого заболевания, например, ревматоидного артрита, и это следует учитывать, если эффективность пациента снижается во время лечения.
В целом, диагноз фибромиалгии следует рассматривать, когда у пациента есть хроническая распространенная боль, которую нельзя объяснить другими состояниями, особенно если пациент жалуется на боль, непропорциональную признакам при физическом обследовании, или если имеется сочетание дисфункции сна, усталости и мышечной нежности. Консультация специалиста не является необходимой для диагностики фибромиалгии, но ее следует рассмотреть, если есть сомнения в диагнозе пациента.
Лечение фибромиалгии
Существует ряд горячих точек в лечении фибромиалгии. В высококачественных РКИ-исследованиях должен быть представлен функциональный прогноз для всех клинических симптомов. В таблицах 1-4 представлена вся современная литература, касающаяся лечения фибромиалгии.
1. какова эффективность нефармакологических методов лечения фибромиалгии?
Нелекарственные методы лечения фибромиалгии могут быть психологическими или физическими. Физические методы лечения включают активные и пассивные подходы.
Физиотерапия (активная)
Функциональные упражнения рекомендуются всем пациентам с фибромиалгией. Анализ систематического обзора показал, что регулярные аэробные упражнения (20 мин/день, 2-3 раза в неделю в течение не менее 2,5 недель) улучшают клинические симптомы пациентов. Силовые тренировки также могут уменьшить боль и нежность и доставить удовольствие пациентам, но их рейтинг доказательности невысок.
Физиотерапия (пассивная)
Систематический анализ и два клинических исследования предоставляют умеренные клинические доказательства в поддержку банной терапии при фибромиалгии. Другие пассивные физиотерапевтические методы включают массаж, конский массаж, электротерапию и ультразвуковую терапию. Однако существует меньше доказательств в пользу применения вышеуказанных клинических мер.
Иглоукалывание
Систематическая оценка показала, что сила доказательств в пользу иглоукалывания при фибромиалгии была от слабой до умеренной. Исследования показали, что электроакупунктура и обычное иглоукалывание в течение одного месяца после лечения демонстрируют улучшение симптомов, сходное с группой плацебо. Клиническое исследование умеренного лечения показало, что иглоукалывание улучшило клинические функции пациентов в краткосрочной перспективе, но одно исследование также показало эффективность, схожую с группой плацебо, для пациентов, получавших иглоукалывание более 6 месяцев.
Психологическое лечение
Помимо физических упражнений, фибромиалгию можно лечить с помощью образования и психологии, а также поведенческой терапии. Образование может облегчить напряжение и тревогу, которые пациенты испытывают из-за своего местонахождения, а поведенческая когнитивная терапия может улучшить восприятие боли.
В настоящее время имеются убедительные доказательства в пользу значимости обучения по вопросам заболевания для улучшения функционального прогноза пациентов. Осознание болезни также используется в качестве эффективного средства лечения в большинстве клинических программ лечения фибромиалгии.
2. фармакологическое лечение фибромиалгии
Лекарства, используемые для лечения фибромиалгии, включают обезболивающие, опиоиды и антидепрессанты. Некоторые препараты, такие как прегабалин, габапентин, ингибиторы обратного захвата серотонина и адреналина (милнаципран, дулоксетин), могут изменять передачу нейротрансмиттеров.
Эффективность различных препаратов при лечении этого заболевания различна. Выбор препарата должен быть доведен до сведения пациента и направлен на устранение наиболее актуальных клинических симптомов, насколько это возможно на основе рационального использования лекарственных средств. В некоторых случаях необходимо использовать комбинации нескольких препаратов.
Препараты, используемые для лечения фибромиалгии, связаны как со значительными побочными эффектами, так и со значительной эффективностью. Систематический анализ показал, что 19% пациентов достигли улучшения боли более чем наполовину при лечении, но 11% пациентов прекратили их использование из-за значительных побочных эффектов.
Обезболивающие препараты
Клинические данные, непосредственно подтверждающие применение парацетамола или НПВС у пациентов с фибромиалгией, ограничены. В исследовании 1799 пациентов с ревматическими заболеваниями в сочетании с фибромиалгией было обнаружено, что 60% пациентов предпочитают НПВС, в то время как только 14% предпочитают парацетамол. При назначении НПВС или парацетамола при фибромиалгии необходимо адекватное общение с пациентами, чтобы проинформировать их о возможной эффективности и побочных эффектах.
Опиоиды
Единственным опиоидом, доказавшим свою эффективность в лечении фибромиалгии, является трамадол (или трамадол в сочетании с парацетамолом). В одном исследовании было установлено, что болевой профиль пациентов после 2 часов внутривенного применения трамадола был аналогичен таковому в группе плацебо.
Было проведено только одно РКИ трамадола в комбинации с парацетамолом при фибромиалгии, и в исследовании был сделан вывод, что пациенты получили пользу от комбинации через 3 месяца. Эффект трамадола при лечении боли может быть связан с усилением высвобождения серотонина и ингибированием обратного захвата адреналина.
Несмотря на современное клиническое применение, в настоящее время нет доказательств в пользу использования слабых опиоидов у пациентов с фибромиалгией. Следует избегать применения сильных опиоидов у пациентов с фибромиалгией, поэтому при длительном применении таких препаратов возникает привыкание. Вызывает недоумение тот факт, что в Великобритании опиоиды не показаны для лечения фибромиалгии, хотя они могут использоваться при различных заболеваниях для лечения боли.
Антидепрессанты
Многие систематические анализы РКИ показали, что антидепрессанты эффективны при лечении фибромиалгии. Один систематический анализ обнаружил большой эффект антидепрессантов при лечении боли, усталости и нарушений сна. Однако в настоящее время в Великобритании нет таких препаратов, одобренных для использования в лечении фибромиалгии.
Сетчатый анализ исследований РКИ показал, что трициклические антидепрессанты значительно уменьшают боль, но не улучшают качество жизни.
Еще один метаанализ сетки РКИ показал, что трициклические антидепрессанты уменьшают боль на 30% с относительным риском 1,18. Анализ аналогов амитриптилина выявил относительный риск 2,9 для уменьшения неспецифической боли. Однако морклобемида следует избегать как можно чаще из-за большого количества побочных эффектов, связанных с его применением.
Антиспазматические препараты
Несколько систематических анализов показали, что спазмолитический препарат второго поколения, прегабалин, эффективен при лечении фибромиалгии. Систематический анализ прегабалина (150-600 мг/день) выявил лучшее облегчение боли, нарушений сна и тревоги по сравнению с группой плацебо.
Систематический обзор габапентина показал, что относительный риск улучшения боли на 30% составляет 1,6. Имеющиеся клинические данные поддерживают использование габапентина или прегабалина в клинической практике.