Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — распространенное заболевание, число которых в последние годы растет. Нелеченное или ненадлежащее лечение часто оставляет после себя последствия, а именно пост-ДВТ синдром, который может включать отеки, варикозное расширение вен, дерматит, гиперпигментацию и депрессивные язвы, и может серьезно повлиять на повседневную деятельность и даже привести к инвалидности. Его следует активно предотвращать и лечить. Ежегодная заболеваемость ТГВ нижних конечностей составляет 1 на 1000 человек во всем мире, в США от этого заболевания ежегодно страдают около 500 000 человек, в Китае статистических данных пока нет.
[Этиология].
Общие факторы риска: хирургическое вмешательство, травма нижних конечностей, длительное торможение или паралич, злокачественная опухоль, тромбоз в прошлом, пожилой возраст, беременность и послеродовой период, прием эстрогенсодержащих контрацептивов или заместительная гормональная терапия, острые заболевания, сердечная или свистящая недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, ожирение, курение, варикозное расширение вен, наследственная или приобретенная тромбофилия, общая анестезия более 30 минут. и т.д.
В середине девятнадцатого века Вирхов предложил три основных фактора тромбоза глубоких вен.
Замедленный кровоток, повреждение венозной стенки и гиперкоагуляция крови.
I. Замедленный венозный кровоток
Необходимость постельного режима после операции по болевым и другим причинам, особенно после переломов, требующих иммобилизации конечности, и расслабление мышц нижней конечности могут замедлять кровоток и предрасполагать к тромбозу глубоких вен нижней конечности.
Во-вторых, повреждение стенки вены
1, химическое повреждение: внутривенное введение различных раздражающих растворов и гипертонических растворов, таких как различные антибиотики, гипертонический раствор глюкозы и т.д. в разной степени повреждают интиму, что приводит к образованию венозного тромбоза.
2, механическая травма: местный ушиб, разрыв или травма фрагмента перелома могут привести к венозному тромбозу. Например, при переломах таза часто повреждается общая подвздошная вена, что может вызвать венозный тромбоз.
3, инфекционное поражение: очаги инфекции вокруг вен могут вызвать тромбофлебит, например, эндометрит, который может вызвать тромбоз маточных вен.
3, состояние гиперкоагуляции крови
1.Способность тромбоцитов к склеиванию повышается, а фибринолиз снижается после серьезной операции.
2. Ожоги или сильное обезвоживание делают кровь концентрированной, что также может увеличить свертываемость крови.
3. Расширенные злокачественные опухоли, такие как рак легких, рак поджелудочной железы, другие, такие как рак яичников, простаты, желудка или толстой кишки и т.д. могут выделять гиперкоагулирующие вещества.
4. Применение высоких доз гемостатических препаратов также может привести кровь в гиперкоагуляционное состояние.
[Патология].
Степень обструкции венозного рефлюкса после венозного тромбоза зависит от расположения тромбированного сосуда, размера калибра и степени тромбоза. После образования венозного тромбоза давление в дистальных венах повышается и возникает состояние депрессии. Осмотическое давление в капиллярах повышается, проницаемость эндотелиальных клеток увеличивается из-за гипоксии, и внутрисосудистый компонент жидкости вытекает наружу и перемещается в тканевые пространства, часто вызывая отек конечностей. Если происходит утечка эритроцитов за пределы кровеносных сосудов, их метаболиты содержат железосодержащий гематоксилин, который образует пигментацию кожи. В случае венозного тромбоза это может привести к застою лимфы и нарушению ее возврата, что увеличивает отек конечности.
Когда венозный кровоток в конечности нарушен, венозная гипертензия на дистальной стороне тромба будет способствовать открытию или расширению мелких коллатеральных вен, по которым кровь оттекает обратно. Например, анастомозирующие ветви поверхностных вен в верхней части бедер и нижней части живота могут вести к контралатеральному стволу и вверх через брюшную стенку к непарной вене и внутренней грудной венозной системе. В более глубокой части анастомозирующая ветвь может проходить через тазовое сплетение и достигать контралатеральной внутренней подвздошной вены.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может возникать в мелких венах голеней или в толстых венах бедра и подвздошных венах.
Тромб может распространяться в направлении венозного потока и распространяться проксимально, например, в икроножной части на бедренные, подвздошные и даже нижние полые вены. Когда тромб полностью перекрывает венозный ствол, он может распространяться и в обратном направлении, например, тромб в подвздошной вене может распространяться дистально в икроножную. Фрагменты тромба могут быть смещены и попасть в сердце с током крови, а затем эмболизироваться в легочной артерии, что приводит к легочной эмболии (ссылка на тему «Легочная эмболия»).
Клиническая презентация
Наиболее распространенным клиническим проявлением тромбоза глубоких вен нижних конечностей является отек и боль в конечностях, которые можно облегчить, если приподнять нижние конечности. Системные симптомы обычно не очевидны, может наблюдаться небольшая лихорадка, температура тела обычно не превышает 39℃, может наблюдаться легкая тахикардия, острый дискомфорт и другие симптомы.
Физическое обследование имеет следующие особенности.
1. Отек: Степень развития отека должна быть основана на точном ежедневном измерении с помощью рулетки и сравнении толщины с толщиной здоровой нижней конечности, чтобы быть надежной, полагаться только на визуальное наблюдение не надежно.
2. давящая боль (признак Нейхофа): давящая боль часто присутствует в месте венозного тромбоза. Поэтому на нижней конечности следует осмотреть икроножные мышцы, N-образную ямку, аддукторный канал и бедренную вену ниже паха.
3. тест на отведение гастрокнемиуса (знак Хоманса): когда стопа резко сгибается в дорсальную сторону, это может вызвать боль в глубоких икроножных мышцах. Этот признак часто бывает положительным в случаях тромбоза глубоких икроножных вен. Это вызвано пассивным растяжением мышц gastrocnemius и hallux valgus, что стимулирует наполнение икроножной вены кровью.
4. поверхностное венозное наполнение и просвечивание затылка: обструкция глубоких вен может привести к повышению поверхностного венозного давления и расширению вен, а поверхностное варикозное расширение вен может возникнуть через 1-2 недели после начала заболевания.
Типирование]
В зависимости от локализации венозного тромбоза могут наблюдаться различные клинические проявления, которые делятся на три типа: периферический, центральный и смешанный.
1. Периферический тип: тромб располагается ниже N-образной вены, в основном проявляется в виде боли и давления в икрах, легкого отека или незначительной припухлости в икрах, симптомы ухудшаются после активности, признак Хоманса часто положительный. Хотя глубокая икроножная вена является наиболее уязвимым местом для тромбоза после операции, его легко пропустить из-за слабых симптомов.
Этот тип тромба может распространиться в бедро и стать смешанным. Смещение мелких эмболов может вызвать легкую легочную эмболию, которую нелегко обнаружить клинически.
Тромбоз мышечного сплетения голени также относится к периферическому типу, но в большинстве случаев симптомы выражены слабо, поскольку тромб ограничен. Большинство из них можно растворить или механизировать с помощью обработки, а также подвергнуть автолизу.
2. центральный тип: также известен как тромбоз подвздошно-бедренной вены. Чаще встречается с левой стороны и проявляется в виде отека ниже ягодиц, болезненности в нижних конечностях, паху и поверхностных венах нижней брюшной стенки на пораженной стороне, а также повышением температуры кожи. Тромб может распространяться вверх в нижнюю полую вену или распространяться вниз и вовлекать все глубокие вены нижней конечности в смешанной форме. Знак Хоманса может быть положительным или отрицательным.
3. смешанный тип: это означает, что тромб присутствует во всех глубоких венах нижних конечностей и распространяется от периферического или центрального типа. В случае восходящего расширения периферического типа симптомы вначале слабо выражены и остаются незамеченными, но постепенно уровень отека нарастает, пока вся нижняя конечность не станет отечной, а глубокая вена — болезненной. В этом случае время начала заболевания и клинической картины не совпадает со временем возникновения тромбоза. Чаще всего встречается нисходящее расширение центральной формы, и ее клиническую картину нелегко отличить от центральной формы.
Начало заболевания быстрое, с болью, нежностью и выраженным отеком всей пораженной конечности в течение нескольких часов. Имеется поверхностное варикозное расширение вен в верхней части бедра и ипсилатеральной нижней части брюшной стенки. Отмечается выраженная нежность вдоль бедренного треугольника и в области внутреннего бедренного канала. Шнуры могут быть пальпируемыми и болезненными в области бедренной вены. В тяжелых случаях может наблюдаться спазм артерий, ослабление или отсутствие пульсации артерий нижних конечностей, снижение температуры кожи и кровоподтеки на пораженных конечностях, известные как «бедренный цианоз», который является неотложным состоянием при ТГВ и может привести к некрозу конечности. Системная реакция тяжелая, с риском шока и влажной гангрены нижней конечности. Необходима срочная операция по удалению эмбола для спасения конечности.
Вспомогательное обследование
1.Ультразвуковое исследование: чувствительный, простой и неинвазивный метод диагностики, который при необходимости можно повторить. Однако он менее точен для определения наличия или отсутствия тромбоза в подвздошных венах.
2. Метод отслеживания объема с помощью электрического импеданса: Когда нормальный человек глубоко вдыхает, это может препятствовать возврату венозной крови в нижнюю конечность, так что кровь в нижней части ноги может легко увеличиваться; когда свистят, венозная кровь возвращается, и объем крови в нижней конечности возвращается к нормальному состоянию. У пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей не наблюдается значительного соответствующего изменения объема крови в голени во время глубокого вдоха. Метод объемной трассировки электрического импеданса позволяет измерить изменения объема икры и правильно диагностировать тромбоз в крупных венах, но результаты неудовлетворительны при тромбозе в мелких венах голени.
3. Тест на радиоактивный фибриноген: принцип заключается в том, что меченный йодом 125 человеческий фибриноген, который может быть поглощен и сделать радиоактивным формирующийся тромб, может быть отсканирован с поверхности тела. Этот тест прост в исполнении и имеет высокий процент правильных результатов, особенно при выявлении небольших скрытых тромбов в венах, которые трудно обнаружить. Поэтому его можно использовать в качестве скринингового теста.
Его основные недостатки: он не выявляет старые тромбы, поскольку не поглощает фибриноген с йодом 125; он не подходит для исследования венозных тромбов в непосредственной тазовой области, где имеются более крупные артерии и ткани с богатым кровоснабжением и мочевой пузырь, содержащий изотопную мочу, которую трудно сопоставить на скане; он не выявляет следующие состояния: воспаление фиброзного экссудата, поверхностный венозный тромбофлебит, недавние хирургические разрезы, травмы. гематома, целлюлит, острый артрит, первичный лимфатический отек и т.д.
4. Флебография: Если окончательный диагноз не может быть поставлен с помощью вышеуказанных методов, все равно требуется флебография. На сегодняшний день не существует неинвазивной альтернативы обычной венографии. На рентгенограмме часто виден луковичный или синусоидальный дефект наполнения вены, или ничем не примечательный венозный ствол с расширенными дистальными венами и обилием близлежащих коллатеральных вен, что свидетельствует о тромбозе вены.
Диагноз]
Глубокий статический тромбоз нижних конечностей может быть диагностирован при наличии следующих признаков.
1. Наиболее часто встречается в послеродовом периоде, после операций на тазовых органах, при травмах, запущенном раке, коме или у пациентов, которые долгое время были прикованы к постели.
2. начало заболевания острое, с отеком, скованностью и болью в пораженной конечности, усиливающимися при активности, часто сопровождающимися лихорадкой и учащенным пульсом.
3. Место тромба болезненно, вдоль кровеносных сосудов можно обнаружить шнуры. Конечность дистальнее тромба или вся конечность опухшая, кожа сине-фиолетовая.
4. для диагностики полезны радиоактивный тест на фибриноген, допплеровское ультразвуковое исследование и венозная гемограмма. Венограмма может подтвердить диагноз.
[Дифференциальный диагноз].
В острой и хронической фазах глубокий статический тромбоз нижних конечностей следует дифференцировать от следующих заболеваний соответственно.
1. острый диффузный лимфангит нижних конечностей: заболевание также имеет быстрое начало, с отеком конечностей, часто сопровождается ознобом и высокой температурой, покраснением кожи, повышением температуры кожи и отсутствием варикозного расширения поверхностных вен, что можно дифференцировать от тромбоза глубоких вен нижних конечностей по вышеуказанным признакам.
2.Лимфоэдема: отек поверхностных мягких тканей преимущественно вогнутый на ранней стадии и невогнутый на поздней стадии, но в основном отсутствуют симптомы боли или давления, признаки Хоманса и Нейгофа отрицательные, а ультразвуковое исследование не показывает тромбоза вен, которые можно дифференцировать.
3. другие заболевания: острый икроножный миозит, острый икроножный фибриллит, растяжение икроножной мышцы, кровотечение из разрыва глубокой вены в икре и разрыв ахиллова сухожилия. Все последние имеют в анамнезе травму, с острым началом и сильной локальной болью, сопровождающейся петехиальными кровоизлияниями в икрах, особенно в голеностопном суставе, которые можно дифференцировать.
Лечение
I. Нехирургическое лечение
При периферическом тромбозе, а также при центральном и смешанном тромбозе с анамнезом более 7 дней, тяжелой коморбидностью жизненно важных органов, злокачественной опухолью в поздней стадии и крайне плохим состоянием здоровья, не позволяющим перенести операцию.
Основные направления включают.
1. для предотвращения возникновения тромбоэмболии легочной артерии необходим абсолютный постельный режим, торможение и запрет на массаж более 2 недель.
2. приподнять пораженную конечность: она должна быть выше уровня сердца.
3. антикоагуляционная терапия: ее роль заключается в предотвращении дальнейшего расширения тромба и образования новых тромбов в других областях. Обычно используются такие антикоагулянты, как гепарин, низкомолекулярный гепарин и производные кумарина. При применении гепарина дозу следует корректировать путем измерения времени свертывания крови. Превышение дозы может вызвать кровотечение, например, гематурию и висцеральное кровотечение. После того, как это произошло, его можно антагонизировать сульфатом ихтиосемикарбазона и, при необходимости, перелить свежую кровь.
Производные кумарина являются ингибиторами тромбиногена. Они имеют длительный индукционный период и обычно начинают действовать через 24-48 часов после приема. Кроме того, он долго действует и имеет кумулятивный эффект. Для полного исчезновения эффекта после прекращения приема препарата требуется от 4 до 10 дней. Значение протромбина должно поддерживаться на уровне 20-30%. Обычно используется производное кумарина — варфарин натрия, а доза корректируется в зависимости от протромбинового времени. Если кровотечение вызвано производными кумарина, можно использовать витамин К и при необходимости перелить свежую кровь.
Антикоагуляция противопоказана при печеночной и почечной недостаточности, а также лицам со склонностью к кровотечениям. Продолжительность антикоагуляционной терапии определяется в каждом конкретном случае.
5.Элиминационная терапия: уменьшение агрегации тромбоцитов, в основном аспирин, пентоксифиллин, резорцинолид, полиовель и др. Во время приема препарата не требуется мониторинг времени свертывания крови.
6.Тромболитическая терапия: на ранней стадии тромбоза могут применяться тромболитические средства, включая стрептокиназу и урокиназу, которые могут вызывать превращение фибриногена в фибриназу. Этот фермент может гидролизовать фибрин, чтобы растворить тромб. Тромболитическая терапия клинически эффективна у пациентов с ТГВ, но процент полного растворения тромба крайне низок.
К новым тромболитическим препаратам относятся.
Человеческий активатор фибриногена тканевого типа (rt-PA) может специфически активировать фибриноген на поверхности тромба в гелеобразном состоянии, но не влияет на фибриноген в растворенном состоянии в циркуляции, с хорошим тромболитическим эффектом и без системного эффекта. Однако он производится в очень небольших количествах и стоит дорого.
Прекурсор урокиназы (Pro-UK) находится на стадии эксперимента в стране и за рубежом.
7.Другие препараты: низкомолекулярный декстран, тромбоксан, триметоприм и шалфей являются вспомогательными препаратами для лечения острого тромбоза глубоких вен, которые в настоящее время широко используются для устранения свертывания эритроцитов, предотвращения дальнейшего роста тромба и улучшения микроциркуляции.
8. когда вы начнете вставать и передвигаться на более поздних стадиях, избегайте длительного стояния и сидения. вам необходимо носить эластичные чулки или использовать эластичные бинты для умеренного сжатия поверхностных вен, чтобы увеличить венозный плюс возвратный поток, а также поддерживать минимальное венозное давление, чтобы остановить развитие отека нижних конечностей.
При нехирургическом лечении можно контролировать тромботическое расширение, уменьшить отек конечности и облегчить боль. Однако после нехирургического лечения более 50% пациентов остаются с последствиями, т.е. пост-ДВТ синдромом, с отеками, варикозным расширением вен, дерматитом, гиперпигментацией и депрессивными язвами, которые серьезно влияют на способность выполнять повседневную деятельность.
II. Хирургическое лечение
Для центральных и смешанных тромбозов, при которых анамнез не превышает 7 дней, нет серьезных сопутствующих заболеваний и пациент хорошо переносит операцию. Бедренная гематома является абсолютным показанием для хирургического удаления эмбола.
У пациентов с острым заболеванием, чем раньше проведена операция, тем меньше тромб прилипает к стенке вены, тем меньше воспалительная реакция, тем меньше разрушение выстилки вены и меньше вторичный тромбоз, тем полнее хирургическое удаление и тем лучше результаты. Лучше всего удалить тромб в течение 3 дней после начала заболевания, но если тромб прилип к стенке вены более чем на 7 дней, его трудно удалить начисто. Эффективность тромбэктомии зависит от типа тромба, причем центральный тип значительно лучше, чем смешанный. Если имеется тяжелый стеноз или окклюзия левой общей подвздошной вены (т.е. синдром Кокетта) (ссылка на синдром Кокетта), это должно быть устранено одновременно, иначе существует высокий риск рецидива после тромбэктомии. Послеоперационное лечение сочетается с антикоагуляцией, деконгестацией, тромболизисом и другой вспомогательной терапией для предотвращения рецидива тромбоза.
Интервенционное лечение
В последние годы появились малоинвазивные интервенционные методы лечения острого ТГВ нижних конечностей, обладающие большей клинической эффективностью, чем антикоагуляция и системный тромболизис. В настоящее время малоинвазивные методы, применяемые в клинической практике для лечения острого ТГВ, в основном включают: прямой тромболизис с помощью катетера, механическое удаление тромба в глубоких венах и эндовенозное формирование подвздошных вен (баллонная дилатация вен и имплантация стента). Интервенционное лечение менее инвазивно, имеет меньше осложнений и более быстрое восстановление, и может использоваться для лечения случаев, которые не переносят хирургического вмешательства, но требуют больших затрат.
[Aftereffects].
Неадекватное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей или неправильное лечение часто оставляет последствия, т.е. пост-ДВТ синдром, который может привести к отекам, варикозному расширению вен, дерматиту, гиперпигментации, депрессивным язвам и т.д., серьезно влияя на способность выполнять повседневную деятельность и даже вызывая инвалидность. Основное лечение заключается в том, чтобы придать нижним конечностям возвышенное положение, избегать длительного стояния и ходьбы, носить эластичные чулки, чтобы способствовать возврату крови и уменьшить отек, а также принимать некоторые лекарства для улучшения кровообращения.
В соответствии с патологическим процессом, пост-ДВТ синдром можно разделить на две фазы: фазу обструкции и фазу реканализации.
1. обструктивная фаза: после образования тромбоза глубоких вен нижних конечностей венозный возврат основной конечности затрудняется, венозное давление на дистальной стороне тромба повышается, и боковые ветви открываются. Однако в большинстве случаев налаживание коллатерального кровообращения происходит медленно и недостаточно для компенсации возвратной функции обтурированных вен, вызывая отеки, гиперпигментацию, дерматиты и язвы на нижних конечностях. Целью хирургического лечения на этом этапе является усиление кровообращения боковой ветви, которое может быть выполнено в зависимости от ситуации: трансплантация подкожной вены in situ, трансплантация отводящей подкожной вены, трансплантация контурной мембраны и т.д.
2. фаза реканализации: в процессе тромбоза и реканализации просвет вены может быть частично реканализирован, но утолщение стенки вены и потеря функции клапана могут вызвать регургитацию крови, что может привести к отеку, поверхностному варикозному расширению вен, гиперпигментации, дерматиту и язвам на нижних конечностях. Значительный рефлюкс контраста можно увидеть на понижающих венограммах нижних конечностей. Хирургическое лечение на этой стадии может включать перевязку проникающей ветви вены на голени, трансплантацию венозного сегмента с клапаном или мышечных коллатералей вместо клапана.
Профилактика
Пациенты со склонностью к тромбообразованию и те, кто может вызвать тромбоз, должны принимать активные профилактические меры.
I. Механическая профилактика.
После серьезных операций, особенно операций на органах малого таза и ортопедических операций, поощряйте активное движение стоп и пальцев ног пациента и вставайте с кровати как можно раньше, а те, кто не может встать с кровати, могут заниматься активной или пассивной деятельностью нижних конечностей в постели, а также носить медицинские эластичные чулки для нижних конечностей, чтобы снизить частоту тромбоза глубоких вен нижних конечностей после операции.
Во-вторых, медикаментозная профилактика: в основном для противодействия гиперкоагуляционному состоянию крови, может применяться для
1.Декстран
2. Препараты для борьбы с тромбоцитарной адгезией: энтеральный аспирин, пансентин, резистин, клопидогрель и др.
3. для случаев с высоким риском тромбоза профилактическое применение низкомолекулярного гепарина, например, третиноина и др.