На заболеваемость этим заболеванием влияют многие факторы, такие как география, образ жизни, этническая принадлежность и т.д., и заболеваемость связана с большим, более высоким уровнем заболеваемости в северной Италии, Франции и южных регионах Германии, Mckeown et al. 1960 сообщили, что в Бирмингеме, Англия, заболеваемость составила 0,7%, в Швеции — 1%, в Японии и племенах американских индейцев заболеваемость также выше. Hodgson считает, что заболеваемость в нашем Китае очень низкая, он в основном ссылается на южный регион Китая, из-за привычки при рождении ребенка происходит разделение двух бедер; сгибание колена, из-за такого положения ребенка может быть вправлен вывих бедра, и на самом деле в разных частях нашей страны заболеваемость не соответствует норме, но не хватает полной статистической информации. Но уровень заболеваемости не слишком низкий. А в африканском регионе заболеваемость самая низкая в мире. Наши данные приблизительны: заболеваемость выживших детей составляет 1%. Левосторонних больше, чем правосторонних, примерно 10:1, двусторонний вывих в правую сторону более серьезен. Частота врожденного вывиха бедра выше у первородящих детей, особенно у недоношенных, около 16% недоношенных детей страдают врожденным вывихом бедра. Различные регионы имеют разный уровень заболеваемости, уровень заболеваемости в северном Китае выше, чем в южном, уровень заболеваемости в северном Китае составляет 3,8%, в восточном Китае — 1,1%, а в южном Китае — 0,7%. Этиология Этиология врожденного вывиха бедра до настоящего времени полностью не выяснена. Безусловно, множественные деформации, присоединяющиеся к вывиху бедра, должны относиться к врожденной деформации. Вообще, в последние годы большинство ученых считают, что причина заболевания не является единой. Это означает, что для возникновения данного заболевания необходимо участие многих факторов. (А) генетические факторы Неоспоримым фактом является то, что это заболевание имеет четкую семейную историю, особенно у детей-близнецов, более очевидную, частота встречаемости пациентов с этим заболеванием в семье может достигать 20-30%, причем чаще всего у сестер. Одно и то же заболевание может встречаться у сестер с тремя типами вывиха и дисплазии тазобедренного сустава. Если не провести детальное, раннее обследование и рентгенологическую диагностику, то, за исключением первого типа, два последних типа часто могут быть пропущены, и тазобедренный сустав будет полностью нормальным к моменту достижения пациентом возраста 7 или 8 лет. (II) Фактор дряблости связок В последние годы появляется все больше сообщений, доказывающих, что дряблость связок сустава является важным фактором. В экспериментах на животных Smith будет суставной капсулы щенка, круглой связки иссечение, производить вывих бедра явление высокого процента, клинически Andren указал, что рентгеновский фильм в лобковой симфиз разделения в случаях вывиха бедра для нормального ребенка в два раза, он считает, что это мать в процессе производства нужно много эндокринной связки вялость, чрезмерные эндокринные изменения вызваны вывих бедра является важным фактором. Между тем, Andren, Borglin обнаружили изменения экскреции с мочой эстрона (Estrone) и эстрадиола 17β (Estradil) у новорожденных с вывихом бедра в течение 3 дней по сравнению с нормальными младенцами. Однако при сравнении 16 больных и 19 нормальных новорожденных с помощью измерений по месяцам, подвергнутых статистической обработке, Thieme не обнаружил никаких различий. Таким образом, теория о том, что эндокринные изменения вызывают дряблость связок, пока не может быть подтверждена. (C) Позиционные и механические факторы Случаи вывиха бедра при родах в ягодичном предлежании, по некоторым данным, достигают 16-30% случаев, а роды в ягодичном предлежании составляют лишь 3% от нормальных родов Wikinson (1963) фиксировал бедра детей в положении сгибания, наружной ротации и разгибания колена и давал эстроген и прогестерон. Может возникнуть деформация со смещением бедра. В качестве фактора, влияющего на это состояние, также предполагается постнатальное положение. Например, высокая частота встречаемости у жителей Швеции и американских индейцев объясняется положением, в котором пеленают младенцев. Патологические изменения Патологические изменения при врожденном вывихе бедра состоят из двух частей: (1) Костные изменения Дисплазия тазобедренного сустава является основным изменением, это изменение включает вертлужную впадину, таз, головку бедра, шейку бедра, а в тяжелых случаях может затрагивать и позвоночник. 1.Безопасность вертлужной впадины При рождении вывих бедра является нормальным, при этом имеется вырезка за верхним краем наружной вертлужной впадины, по мере роста и развития вертлужная впадина постепенно становится узкой и неглубокой, треугольной. Вертлужная впадина утолщена, из-за непрерывной экструзии головки бедра может возникать внутренняя или наружная ротация, вертлужная впадина после верхней части головки бедра из-за экструзии образует ложную впадину, по переднему краю внутренней верхней части вертлужной впадины часто наблюдается дефект. Ацетабулярная дисплазия обусловлена отсутствием моделирующего эффекта головки бедра, вертлужная впадина постепенно становится меньше и мельче, дно вертлужной впадины заполнено жировой фиброзной тканью, а круглая связка имеет тенденцию к утолщению, гипертрофированию и заполнению вертлужной впадины после постоянного вытяжения. Головка бедренной кости у новорожденных деформирована, имеет гладкую хрящевую поверхность, а затем вследствие вывиха за пределы вертлужной впадины форма головки бедренной кости может постепенно изменяться, головка может становиться большей или меньшей, заостренно-конической или ремонтообразной, а в месте давления на головку бедренной кости она часто уплощается. Эпифиз головки бедренной кости задерживается. Иногда сильный и насильственный хирургический сброс может вызвать асептический некроз головки бедренной кости из-за чрезмерного давления на головку бедра, поскольку вертлужная впадина не совместима с головкой бедра. 3. Шейка бедра вследствие вывиха бедра обычно становится короче и толще, что является причиной укорочения конечности. Угол переднего наклона шейки бедра становится больше, по данным Caffey, нормальный угол переднего наклона у новорожденных составляет 25°, а затем постепенно уменьшается до 5-15°, при смещении головки бедра под действием нормальной мышечной силы головка бедра поворачивается вперед, в результате чего угол переднего наклона увеличивается и обычно составляет от 60° до 90°. При раннем вправлении головки бедренной кости угол переднего наклона может быть скорректирован постепенно. В частности, почти все вправленные в возрасте до 1 года могут вернуться к нормальной жизни. Вывих таза и позвоночника часто сопровождается дисплазией с одной стороны таза, крылья подвздошных костей более косые, а седалищные узлы более разобщены. При вывихе с обеих сторон вышеуказанные повреждения имеются снаружи, таз наклонен вперед, так что передняя дуга поясничного протрузия увеличена, иногда может появиться сколиоз. (B) Изменения мягких тканей Под ними понимаются все мягкие ткани вокруг тазобедренного сустава, включая кожу, фасции, мышцы, сухожилия, капсулу сустава, связки и дисковидный хрящ внутри тазобедренного сустава, из которых дисковидный хрящ внутри сустава, капсула сустава и сухожилия являются наиболее важными. 1, дисковый хрящ (Limbus) в норме составляет 14,8 мм у эмбриона, тазобедренный сустав представляет собой груду мезенхимальных клеток, после вертлужной впадины и головки бедренной кости промежуток между мезенхимальными клетками начинает рассасываться от середины блока к краю, остается только один. На уровне 25 мм появляются суставная капсула и вертлужная кольцевая связка (glenoid labrium). Любой механический раздражитель на основных этапах формирования вертлужной впадины вызывает нормальную интерстициальную резорбцию, останавливающую хрящ диска, на самом деле резорбция хряща диска наблюдается в основном в верхней задней части вертлужной впадины, которая разрастается и гипертрофируется так, что головка бедренной кости не направлена прямо к центру вертлужной впадины. Leveurf и Somerville считали это основной причиной вывиха бедра и ключом к вправлению. У детей старше 3 лет, которые не могут ввести головку бедра в вертлужную впадину после тракции в хирургии, чаще всего встречается гипертрофированный дисковидный хрящ. Этот вид хряща в точности напоминает дисковидный мениск в коленном суставе, который покрывает значительную часть суставной поверхности так, что головка бедра и вертлужная впадина не могут соприкасаться, что приводит к развитию их дисплазии. Суставная капсула В норме капсула тазобедренного сустава представляет собой слой фиброзной ткани толщиной 0,5-1,0 мм. Поскольку головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины при смещении ребенка вверх, капсула сустава под действием тяги и роста утолщается, иногда до 2-3 мм, длительное время тянет так, что капсула сустава и вертлужная впадина над крылом подвздошной кости спаиваются, в сочетании с круглой связкой, дисковым хрящом и спайкой капсулы сустава между образованием целого куска соединительной ткани, препятствующего прохождению головки бедренной кости в вертлужную впадину. На поздних стадиях капсула сустава имеет форму тыквы и узкую шейку, через которую не может пройти сама головка бедренной кости. Перед капсулой сустава проходит сухожилие подвздошной кости, иногда на очень ранних стадиях с выемкой, которая препятствует вправлению головки бедра. Капсула сустава прикрепляется под головкой бедра, а не между большим и малым трохантерами. Нормальная круглая связка соединяет центральное углубление головки бедра с внутренней и нижней частью вертлужной впадины. При вывихе бедра капсула сустава и круглая связка натягиваются одновременно и утолщаются, а круглая связка и капсула сустава срастаются и со временем исчезают. Центральная артерия в круглой связке также утолщается и преждевременно закупоривается из-за тяги. 4.Мышцы Из-за смещения головки бедренной кости вверх большинство мышц, идущих от таза вдоль бедра вниз, укорачиваются, из них более очевидны аддукторная и подвздошная мышцы, а многие сухожилия имеют фиброзную дегенерацию. Задние группы мышц, включая ягодичные мышцы, также укорочены, мышечная сила ослаблена, что влияет на стабильность суставов, появляется шаткость походки. 5, фасции Хотя боковые группы мышц теоретически удлинены, но в ягодичной фасции видна контрактура, пациент не может втянуть ее внутрь, эта фасция имеет фиброзную гиперплазию, а в тяжелых случаях наблюдается дегенерация коллагена. Для обеспечения репозиции во время операции необходимо проводить фасциальную релаксацию. Клинические проявления (1) Неонатальные и младенческие проявления: ① Симптомы: A. Нарушение подвижности суставов: пораженная конечность часто сгибается, активность слабее, чем на здоровой стороне, сила поколачивания слабее, чем на другой стороне, ограничена абдукция тазобедренного сустава. B. Укорочение пораженной конечности: головка бедренной кости пораженной стороны смещена кзади и кверху, характерно соответствующее укорочение нижней конечности. C, кожные линии и изменения в промежности: асимметрия кожных складок на ягодицах и внутренней поверхности бедер, кожные линии на пораженной стороне глубже, чем на здоровой, их количество увеличивается, большие половые губы у новорожденных женского пола асимметричны, промежность расширена. Обследование: A. Тест Ортолани и тест Барлоу: для врожденного вывиха бедра в возрасте от рождения до 3 месяцев. Метод Ортолани, впервые предложенный Ортолани в 1935 г. и усовершенствованный Барлоу, заключается в том, что оба колена и бедра ребенка сгибаются до 90°, обследующий кладет большой палец на внутреннюю сторону бедра ребенка, а указательный и средний пальцы располагает у большого трохантера, и бедра постепенно приводятся и наружно ротируются. При наличии вывиха можно почувствовать вдавливание головки бедра в вертлужную впадину, что создает небольшое сопротивление абдукции, затем средним пальцем указательного пальца приподнимают большой трохантер, большим пальцем ощущают скольжение головки бедра в вертлужную впадину при выскакивании, т.е. тест Ортолани положительный.Тест Барлоу является обратной операцией теста Ортолани, обследуемый, таким образом, пассивно вращает бедра пациента внутрь, а большой палец наружу над давлением ротора бедренной кости. Вновь ощущается отскок. B. Признак Аллиса (признак Галези): заставить новорожденного лечь и согнуть колено на 85°～90°, при этом ноги должны быть вместе и пятки совмещены, при заболевании можно увидеть, что два колена не равны. Это вызвано смещением бедренной кости вверх на пораженной стороне. C. Рукавный тест: ребенок лежит, пораженная сторона тазобедренного и коленного суставов согнута на 90°, обследующий одной рукой держит дистальный отдел бедренной кости и коленный сустав, а другой рукой нажимает на пах, при подъеме и надавливании на колено пораженной конечности, если ощущается, что большой трохантер смещается вверх и вниз, то это положительный рукавный тест. D. Тест на сгибание и разгибание бедра и колена: ребенок лежит, бедро и колено сгибаются, эксперт держит колено обеими руками, большой палец на внутренней стороне колена, остальные четыре пальца на колене, внешняя сторона нормального ребенка обычно может быть отведена примерно на 80°, если только отведено на 50° ~ 60°, это положительно, может быть отведено только на 40° ~ 50° для сильного положительного результата. (2) Проявления в раннем детстве: ① Симптомы: A. Хромая походка: хромота часто является единственной жалобой родителей при обращении ребенка в клинику. При вывихе одной стороны — хромота; при вывихе обеих сторон — «утиный шаг», при этом бедра ребенка явно выступают назад, а передняя выпуклость поясничного отдела увеличена. B, пораженная укороченная деформация конечности: помимо укорочения одновременно имеется внутренняя деформация. Проверка: A. Линия Нелатона: передняя верхняя подвздошная ость и линия седалищного бугра, обычно проходящая через вершину большого трохантера, известная как линия Нелатона, вывих бедра, большой трохантер выше этой линии. B. Тест Тренде-Ленбурга: ребенка просят встать на одну ногу, другую ногу максимально разогнуть, согнуть бедро, разогнуть колено так, чтобы стопа оторвалась от земли, при нормальном стоянии на контралатеральной стороне таз поднимается; при вывихе бедра головка бедра не может удержать вертлужную впадину, слабость ягодичной мышцы, так что контралатеральная сторона таза опускается. Наблюдение сзади особенно четко, так называемый положительный тест Тренделенбурга, является признаком нестабильности тазобедренного сустава. 2.Классификация (1)Классификация по соотношению между головкой бедра и вертлужной впадиной: в целом, можно разделить на следующие 3 типа: ① Врожденная дисплазия: головка бедра лишь слегка смещена наружу, линия Шентона в основном нормальная, но угол CE может быть уменьшен, а вертлужная впадина становится неглубокой. ② врожденный подвывих: головка бедренной кости смещена кнаружи и кверху, но при этом образует сустав с латеральной частью вертлужной впадины, линия Шентона прерывается, угол CE менее 20°, вертлужная впадина становится мелкой, что относится к классификации Данна II степени. (iii) Врожденный полный вывих: головка бедренной кости полностью выходит за пределы истинной вертлужной впадины, образуя сочленение с латеральным аспектом подвздошной кости, постепенно формируя ложную вертлужную впадину, а первоначальная суставная капсула внедряется между головкой бедра и подвздошной костью, что относится к III классу по классификации Данна. (2) Классификация по степени вывиха: Sun Zaikang, ссылаясь на стандарт Zionts, классифицирует его на 4 степени следующим образом: ① Ⅰ степень вывиха: эпифизарное ядро головки бедра расположено ниже линии Y и кнаружи от вертикальной линии верхнего края наружной вертлужной впадины. Вывих ② Ⅱ степени: ядро головки бедренной кости расположено между линией Y и параллельной линии верхнего края вертлужной впадины линии Y. (iii) Вывих III степени: эпифизарное ядро головки бедренной кости расположено на высоте параллельной линии верхнего края вертлужной впадины. (iv) Вывих IV степени: эпифизарное ядро головки бедренной кости расположено выше параллельной линии верхнего края вертлужной впадины, имеется псевдогильзообразование. Осложнения Независимо от того, будет ли это консервативное или хирургическое лечение, ишемический некроз головки бедренной кости может быть осложнен, а после хирургического лечения могут возникнуть повторный вывих и тугоподвижность сустава, которые необходимо предотвратить при лечении. 1.Ишемический некроз головки бедренной кости Это осложнение медицинского происхождения, вызванное в основном механическим давлением на артериальную ишемию. Salter выдвинул 5 диагностических критериев: (1) Через 1 год после сброса ядро эпифиза головки бедренной кости все еще не появилось. (2) Стагнация роста существующего эпифизарного ядра через 1 год после сброса (3) Расширение шейки бедренной кости через 1 год после сброса. (4) Головка бедра становится уплощенной с повышенной плотностью или происходит ее фрагментация (5) Остаточная деформация головки бедра включает уплощение и сплющивание головки, плоскую инверсию бедра, короткую и широкую шейку бедра и т.д. 2. Послеоперационный повторный вывих Хотя частота послеоперационного повторного вывиха невелика, если он возникает, то имеет плохой прогноз, может произойти некроз головки бедра и тугоподвижность суставов, поэтому необходимо прилагать все усилия для его предотвращения. Основной причиной является неидеальное натяжение суставной капсулы, что является наиболее распространенной причиной; затем следует слишком большой угол наклона передней поверхности без коррекции; также имеется асимметрия головки и плохо обработанная впадина и т.д., для предотвращения причины следует усилить меры. После возникновения необходимо раннее хирургическое лечение. 3, ограничение движений в тазобедренном суставе или тугоподвижность — это осложнение встречается чаще. Чем старше пациент, тем выше заболеваемость, тем выше положение вывихнутой головки бедра, тем тяжелее контрактура вокруг тазобедренного сустава, если не исправить, то очень легко может возникнуть ограничение или тугоподвижность тазобедренного сустава, особенно у тех, кто применяет гипсовую фиксацию бедра «елочкой» после операции, вероятность этого выше, следует усилить раннюю послеоперационную функцию сустава упражнениями, принимая гипсовую фиксацию бедра абдукции, следует сидеть и практиковать деятельность в течение недели после операции, также можно исправить без гипсовой фиксации после операции, она принимает Непрерывное пассивное движение (НПД) для функциональной тренировки сустава.