Дисплазия вертлужной впадины (ДВВП) — распространенное нарушение развития у подростков, встречающееся примерно в 1-1,2/1000 случаев, первопричины которого закладываются еще в младенчестве и детстве и сохраняются из-за невыявленного или неполного лечения. Основными патологическими признаками являются неглубокая вертлужная впадина и смещение головки бедренной кости наружу. В раннем взрослом возрасте прослеживается связь между DDH и вторичным остеоартрозом тазобедренного сустава. У пациентов, которым для лечения остеоартроза тазобедренного сустава требуется тотальное эндопротезирование, дисплазия вертлужной впадины встречается примерно в 48% случаев. Если не начать лечение на ранней стадии, то у 25-50% пациентов остеоартроз тазобедренного сустава разовьется после 50 лет. Поэтому ранняя диагностика и лечение особенно важны для того, чтобы задержать или даже предотвратить прогрессирование остеоартроза тазобедренного сустава. Международные хирурги-суставщики согласились с тем, что при активном хирургическом вмешательстве можно улучшить соотношение между головкой и впадиной тазобедренного сустава, облегчить симптомы, максимально сохранить исходный сустав, отсрочить время замены искусственного сустава, избежать боли и финансового бремени, связанного с ранней ревизией сустава, особенно для молодых пациентов. I. Диагностика заболевания (I) Клинические симптомы Дисплазия вертлужной впадины чаще всего проявляется в возрасте 20-40 лет. На ранней стадии симптомы проявляются в основном усталостью в бедре, а также в других частях тела, таких как паховая область, передняя поверхность бедра и ягодицы, болью при надавливании и вращении в тазобедренном суставе, при нормальной или ненормальной деятельности. На средней и поздней стадиях клиническими симптомами являются в основном обострение боли в тазобедренном суставе, затем хромота и боль в покое; подвывих сустава в короткие конечности и многое другое, с постепенным усугублением остеоартроза до ограничения подвижности сустава. (Б) Рентгенограмма 1, рентгенограмма таза в положении стоя: развитие вертлужной впадины мелкое, вертлужная впадина к головке бедра по площади охвата уменьшена, головка бедра в точке опоры смещена, расширение медиальной щели тазобедренного сустава, вывих сустава; наклон вертлужной впадины к тазу слишком большой, площадь опоры становится короче; дисплазия вертлужной фиксированной латеральной лабулярной кости; проявление вторичного остеоартроза. При вывихе головка бедренной кости располагается в верхней части вертлужной впадины, сдавливая подвздошную кость и образуя ложную впадину. 2, измерение и значение рентгенограммы вертлужной впадины (1) Угол CE: от центра головки бедра (C) до верхнего края наружной вертлужной впадины (E) проводят линию, а через центр головки бедра — перпендикулярную линию, угол между двумя линиями определяют как угол CE, если угол CE у взрослого <20°, у подростков 13-17 лет угол ce <15°, то это свидетельствует о дисплазии вертлужной впадины. (2) Ацетабулярный угол: возьмите линию, соединяющую нижний край слезной точки с обеих сторон, затем проведите линию, соединяющую наружный край слезной точки и верхний край вертлужной впадины, угол, образованный этими двумя линиями, угол >45° является дисплазией вертлужной впадины. (3) Ацетабулярный индекс: нормальный (27,56±4,73)°, <20° - аномальный. (4) Ацетабулярный угол: норма - (38,78±2,56)°, >20° — аномалия. (5) Гребешковый угол белой линии вертлужной впадины: угол, образованный прямой линией от центра головки бедренной кости до концов белой линии вертлужной впадины, является гребешковым углом, что свидетельствует о дисплазии вертлужной впадины. (6) Глубина вертлужной впадины: провести линию от верхнего наружного края вертлужной впадины до верхнего угла лобкового симфиза с той же стороны, расстояние по вертикали от самой глубокой точки вертлужной впадины до этой линии указывает на глубину вертлужной впадины, <9 мм - дисплазия вертлужной впадины; (7) Угол ACM: от верхнего края вертлужной впадины (точка A) и нижнего края линии средней точки (точка M) до центра вертлужной впадины как отвесная линия, в вертлужной впадине пересекается (точка C), угол, образованный линией AC и линией CM - угол ACM, >50° — аномалия. Угол, образованный линией AC и линией CM, является углом ACM, и >50° является аномальным. 3, КТ-проявления дисплазии вертлужной впадины: морфология вертлужной впадины неправильная, вертлужная ямка неглубокая, дисплазия вертлужной каймы, наиболее часто встречается дисплазия пристеночной губы и передней губы вертлужной впадины. При дисплазии пристеночной губы на КТ-снимке верхушки бедра видно, что вся головка бедра или ее часть обнажена за пределами впадины, что известно как «признак лысой головки», а дисплазия передней и задней лабральных поверхностей проявляется в виде коротких передней и задней лабральных поверхностей, укорочения сочленяющейся поверхности и уменьшения включения головки бедра, что проявляется как «признак ручного мяча». «(iii) Диагностические критерии (C) Диагностические критерии При выполнении вышеуказанных рентгенограмм измерения (1)-(4) могут быть использованы в качестве основной диагностической базы, (5)-(8) являются вторичной диагностической базой, а визуализационные диагностические критерии дисплазии вертлужной впадины следующие: 1. Соответствие более чем 2 рентгеновским основным диагностическим базам; 2. Соответствие более чем 1 рентгеновской основной диагностической базе плюс 2 вторичным диагностическим базам; 3. Соответствие диагностическим критериям КТ. Во-вторых, дисплазия вертлужной впадины 1 типа, стадирование по Северину: применимо к пациентам подросткового и взрослого возраста. В зависимости от возрастной группы пациента и величины угла CE выделяют шесть стадий дисплазии вертлужной впадины, из которых I-IV — полувывих различной степени, V — полный вывих, VI — повторный вывих. 2. Классификация по Кроу: классификация по Кроу — это метод оценки степени вывиха головки бедренной кости, созданный на основе оценки результатов хирургического вмешательства при искусственной артропластике при дисплазии тазобедренного сустава с различными степенями вывиха, его классификация проста и легко выполнима, но он не может оценить детали морфологических изменений при легкой степени дисплазии вертлужной впадины. Специфические измерения: в качестве исходной линии на ортопантомограмме тазобедренного сустава использовалась горизонтальная линия, проходящая через нижний край слезной капли, в качестве процентной исходной высоты использовалась вертикальная высота головки бедренной кости, измерялось расстояние медиального соединения головки и шейки бедренной кости от горизонтальной исходной линии. (1) I стадия: подвывих головки бедра, высота подвывиха составляет <50% от вертикальной высоты головки бедра; (2) II стадия: подвывих головки бедра, высота подвывиха составляет 50-75% от вертикальной высоты головки бедра; (3) III стадия: подвывих головки бедра, высота подвывиха составляет 75-100% от вертикальной высоты головки бедра; (4) IV стадия: полный вывих головки бедра, высота подвывиха составляет >100% от вертикальной высоты головки бедра. (4) IV стадия: полный вывих головки бедра, высота вывиха >100% от вертикальной высоты головки бедра. Классификация анастомоза головки бедра и вертлужной впадины: степень анастомоза между головкой бедра и вертлужной впадиной при дисплазии тазобедренного сустава имеет большое значение для выбора метода лечения, оценки хирургического эффекта и прогноза. (2) хорошо: соотношение между несущей поверхностью вертлужной впадины и головки бедра плохое, но суставное пространство в основном нормальное; (3) нормально: несущая поверхность вертлужной впадины и головки бедра плохо координированы, часть суставного пространства сужена; (4) плохо: несущая поверхность вертлужной впадины и головки бедра плохо координированы, часть суставного пространства явно сужена, а суставной хрящ сильно изношен. Программа лечения дисплазии тазобедренного сустава Лечение дисплазии тазобедренного сустава направлено на исправление деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, увеличение площади опоры тазобедренного сустава, восстановление покрытия вертлужной впадины гиалиновым хрящом и восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений тазобедренного сустава. Проведенное лечение позволит улучшить функцию тазобедренного сустава и замедлить прогрессирование остеоартроза. В принципе, чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Принято считать, что оптимальный возраст для проведения остеотомии при дисплазии тазобедренного сустава — 5-6 лет в детстве, когда костная ткань наиболее биологически эластична и податлива. Однако у подавляющего большинства пациентов симптомы и деформации тазобедренного сустава не проявляются до взрослого возраста. Несмотря на то что в зрелом возрасте эластичность и способность кости к ремоделированию значительно снижаются, остеотомия все еще может облегчить боль в тазобедренном суставе и замедлить прогрессирование остеоартроза. Поэтому тазосохраняющей терапии взрослых пациентов с дисплазией тазобедренного сустава необходимо уделять должное внимание, чтобы исправить деформацию и замедлить или остановить прогрессирование остеоартроза в тазобедренном суставе до его развития или усугубления. Для пациентов с поздним появлением симптомов и менее выраженной деформацией следует применять консервативное лечение, а на поздних стадиях остеоартроза можно рассматривать вопрос об искусственной замене сустава. Принципы лечения дисплазии тазобедренного сустава у взрослых зависят от возраста пациента, клинических симптомов, выраженности деформации, соосности головки бедренной кости с вертлужной впадиной и тяжести остеоартроза тазобедренного сустава. （Пациентам в возрасте до 40 лет с болью в тазобедренном суставе, легким подвывихом на рентгенограмме, хорошим прилеганием головки бедра к вертлужной впадине на рентгенограммах, нормальным углом шейки бедра, отсутствием явного остеоартроза и сужения суставного пространства рекомендуется реконструктивная вертлужная остеотомия, которая позволяет восстановить анатомическое покрытие вертлужной впадины; для пациентов, удовлетворяющих вышеуказанным условиям, но имеющих значительно увеличенный угол шейки бедра и сужение суставного пространства, лечение должно включать реконструктивную вертлужную остеотомию. Для пациентов, отвечающих вышеуказанным критериям, но угол шейки бедра явно увеличен и имеется инверсионная деформация бедра, для коррекции инверсионной деформации бедра и улучшения охвата головки бедра может быть выбрана проксимальная эндартикулярная остеотомия бедра; для пациентов, отвечающих вышеуказанным критериям, но рентгенограммы головки бедра и вертлужной впадины плохо совмещены или подвывих более выражен, а соотношение между головкой бедра и вертлужной впадиной на рентгенограммах с внешнего стола не улучшено, выбор спасительной остеотомии таза может быть тщательно подобран, например, остеотомия таза по Киари. Для пациентов, удовлетворяющих вышеперечисленным условиям, но старше 40 лет, может быть выбрано консервативное лечение, а искусственное замещение сустава может быть выполнено при выраженном остеоартрозе; для пациентов с полным вывихом бедра без образования псевдоацетабулюма и остеоартрозных изменений или пациентов с образованием псевдоацетабулюма, но без боли в бедре и остеоартроза, рекомендуется не рассматривать вопрос об искусственном замещении сустава; для пациентов с образованием псевдоацетабулюма и выраженным остеоартрозом может быть выбрано искусственное замещение сустава; для пациентов с полным вывихом бедра с выраженным остеоартрозом может быть выбрано искусственное замещение сустава; для пациентов с образованием псевдоацетабулюма и выраженным остеоартрозом может быть выбрано искусственное замещение сустава. Для пациентов с полным вывихом бедра с формированием псевдоацетабулюма и тяжелым остеоартрозом может быть выбрано искусственное протезирование сустава. (II) Остеотомия для реконструкции вертлужной впадины Этот вид операции в основном подходит для пациентов с легким подвывихом бедра, хорошим соотношением между головкой бедра и вертлужной впадиной и нетяжелым остеоартрозом бедра. В связи со сложностью и травматичностью данного вида операции пожилые пациенты хуже переносят ее, а восстановление часто бывает неудовлетворительным, поэтому она подходит только для пациентов в возрасте до 40 лет. Ротационная остеотомия вертлужной впадины и периацетабулярная остеотомия имеют поверхность остеотомии в периацетабулярной области, обладают большей свободой вертлужной впадины после остеотомии, легкостью перемещения остеотомического блока, большим углом и точностью коррекции деформации после операции и широко используются в клинике. Периацетабулярная остеотомия через подвздошно-паховый подход является эффективным методом лечения дисплазии тазобедренного сустава у взрослых. Пациенты могут получить надежную коррекцию деформации и функциональное улучшение, а результаты среднесрочного наблюдения удовлетворительны; чрезвертельная остеотомия является биологическим решением проблемы дисплазии тазобедренного сустава, что может привести к ослаблению склероза и капсулы вокруг вертлужной впадины, регенерации чрезвертельной кости, сохранению суставного пространства и замедлению развития остеоартроза. Залогом хорошего результата при чрескостной остеотомии является правильность хирургических манипуляций и точное улавливание исправленного положения вертлужной впадины. Показания к периацетабулярной остеотомии: боль в тазобедренном суставе, но нормальная или почти нормальная подвижность сустава; возраст до 40 лет; легкий вывих Crowe I на рентгенограмме; деформация головки бедра незначительная, соответствие между вертлужной впадиной и головкой бедра на рентгенограммах наружного стола хорошее; остеоартроз I стадии, с в основном нормальным суставным пространством (молодые пациенты с остеоартрозом II стадии могут выбрать этот вид операции). Противопоказания к периацетабулярной остеотомии: молодой возраст, эпифиз вертлужной впадины еще не зажил (относительное противопоказание); тяжелый подвывих и вывих Кроу III и IV; явная деформация головки бедренной кости на рентгенограмме наружного стола, плохое соответствие между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости, предвещающее, что после операции взаимоотношения между головкой и вертлужной впадиной не будут удовлетворительными; тяжелый остеоартроз на рентгенограмме, узкое суставное пространство. Периацетабулярная остеотомия (ПАО) выполнялась с использованием подхода Смита-Петтерсона в переднем отделе тазобедренного сустава. Сначала выполнялась неполная остеотомия седалищной ветви в поднадкостничной борозде над передним краем седалищной ветви, затем полный разрез наружного края лобковой кости, остеотомия подвздошной кости по верхнему краю вертлужной впадины, остеотомия на уровне дугообразной линии с поворотом к задне-нижней части внутренней стенки вертлужной впадины вдоль большого седалищного разреза и, наконец, полная периацетабулярная остеотомия с обходом остеотомии седалищной ветви. После этого остеотомический блок поворачивается в соответствии с требованиями предоперационного дизайна для достижения удовлетворительного покрытия головки бедренной кости и производится стабильная фиксация винтами. Преимущества периацетабулярной остеотомии: 1. использование одного хирургического доступа для выполнения всей операции; 2. хорошая степень свободы остеотомического блока, полная коррекция деформации вертлужной впадины и предотвращение смещения центра головки бедренной кости кнаружи после операции; 3. кровообращение вертлужной впадины сохраняется, вероятность некроза вертлужной кости невелика; 4. поскольку подвздошная кость, параллельная большому разрезу седалищной кости, остается неповрежденной, механическая целостность таза может быть сохранена, а внутренняя фиксация проста и надежна, и пациенты не нуждаются в последующей фиксации. Поскольку механическая целостность таза не нарушена, метод внутренней фиксации прост и надежен, и пациент может ходить по земле без внешней фиксации; 5. истинный таз структурно не поврежден, и это не влияет на родовой канал у молодых пациенток. (C) Для пациентов с комплексной дисплазией тазобедренного сустава Помимо плохого покрытия вертлужной впадины головкой бедра, деформации головки бедра (деформация большой головки, плоская деформация и другие изменения формы головки бедра); деформации проксимального конца бедренной кости (изменение угла наклона шейки бедра кпереди, внутренняя и наружная ротация бедра, подъем rotator magnus и т.д.), если просто выполнить ротационную остеотомию вокруг вертлужной впадины, мы не сможем исправить деформацию, и хирургический эффект будет неудовлетворительным. Поэтому необходимо тщательно проанализировать другие деформации тазобедренного сустава на основе периацетабулярной ротационной остеотомии и определить ортопедическую стратегию в сочетании с другими хирургическими методами. Простая дисплазия тазобедренного сустава — периацетабулярная остеотомия (ПАО); пациенты с простым увеличением угла переднего наклона — проксимальная трохантерная ротационная остеотомия (Dero-ITO) + удлинение шейки бедра; 2. Дисплазия тазобедренного сустава с увеличением угла переднего наклона бедренной кости — ПАО + проксимальная трохантерная ротационная остеотомия (Dero-ITO); 3. Дисплазия тазобедренного сустава с деформацией наружной ротации бедра +/- аномальный угол переднего наклона шейки бедра, выбрать ПАО + проксимальную остеотомию бедра (PFO); 4. дисплазия бедра с деформацией внутренней ротации бедра +/- аномальный угол переднего наклона бедра, выбрать ПАО + PFO +/- удлинение шейки бедра; 5. дисплазия бедра с повреждением гленоидного лабрала, +/- ущемление головки бедренной кости, выбрать ПАО + артротомия, подрезка гленоидного лабрала и головки бедренной кости 6. Дисплазия + плоская деформация бедра — ПАО +/- вправление головки; 7. Полный вывих бедра — модифицированная артропластика по Colonna +/- PFO +/- капсулорафия вертлужной впадины. (D) Послеоперационные меры предосторожности: 1. Начинать выполнять упражнения на сокращение четырехглавой мышцы в первый день после операции; 2. Начинать выполнять упражнения на сгибание и разгибание бедра и абдукцию после подвешивания пораженной конечности на тракционной кровати примерно через три недели после операции; 3. Ходить без отягощения на костылях при условии отсутствия боли в месте остеотомии через шесть недель после операции и начинать тренировать функцию средней ягодичной мышцы в положении лежа на боку; 4. Отказаться от костылей и ходить через три месяца после операции. Оценка эффективности 1. функциональная оценка: по шкале Харриса оценивается восстановление функции тазобедренного сустава; 2. рентгенологическая оценка: изменение угла СЕ и угла АС до и после операции.