Несомненно, внедрение микрохирургических методов в лечение мужского бесплодия стало революционным нововведением. В настоящее время основное внимание уделяется реконструктивной реканализации обструктивных протоков, микроскопическому иссечению варикоцеле, микроскопическому извлечению сперматозоидов и микроскопической инъекции одиночного сперматозоидного фолликула. Лечение мужского бесплодия постепенно становится быстро развивающейся урологической субспециальностью, привлекающей широкое внимание как врачей, так и пациентов. В настоящее время метод многослойного анастомоза с микроточками, разработанный в Корнельском университете, является более зрелым, в нем используются техники маркировки микроточек, точного позиционирования, перекрестной проводки и многослойного сшивания, что делает этот метод отличным от простой техники микроскопического анастомоза и более разумным и эффективным. Основными преимуществами данного метода являются Основные преимущества этого метода: точная маркировка мест выхода каждого слоя перед наложением швов снижает сложность операции, разбивая сложный процесс анастомоза на один упорядоченный этап наложения швов; микроточечная маркировка перед наложением швов эффективно устраняет разницу во внутреннем диаметре просвета между проксимальным и дистальным концами обструкции (обычно 2:1 — 3:1, или даже выше), снижая частоту послеоперационной стриктуры анастомоза, утечки и образования семенной гранулемы. 2. анастомоз эпидидимального протока Вазэктомия Анастомоз эпидидимального протока известен как самая сложная техника микроскопического анастомоза, и оператор должен быть не только технически грамотным, но и уметь держать кулак в руке и сгибать рот. В случаях реканализации после вазэктомии процедура может быть выполнена напрямую, и в зависимости от интраоперационного вида проксимальной жидкости обструкции и ее микроскопического проявления может быть выбрана либо вазэктомия, либо вазэкто-эпидидимальный анастомоз; в случаях обструктивной азооспермии, вызванной воспалительными или медицинскими факторами в половых клетках, перед реконструктивной операцией должна быть выполнена биопсия яичка для подтверждения хорошего сперматогенеза. Если в проксимальном vas deferens сперматозоиды не обнаружены, то выбирают эпидидимальный анастомоз vas deferens; у пациентов с врожденным отсутствием vas deferens для вспомогательной репродукции обычно используют экстракцию эпидидимальной спермы. В настоящее время классическим анастомозом vas deferens является метод двухшовного рукавного анастомоза, который, как недавно сообщил Корнелл, обеспечивает частоту реканализации более 90%. Сначала на поверхности vas deferens отмечают четыре микроточки; через каждый конец расширенного эпидидимального протока пропускают два параллельных двухрядных шва; эпидидимальный проток надрезают в продольном направлении перед выходом, подтверждают наличие спермы, аспирируют и замораживают микроскопические сперматозоиды; оба шва пропускают через просвет vas deferens к предварительно отмеченным микроточкам; швы затягивают, и эпидидимальный проток перекрывают в просвет vas deferens. При наложении швов соблюдаются универсальные принципы: слизистая к слизистой; отсутствие натяжения; обеспечение кровоснабжения; отсутствие повреждений. Микроскопическая анатомическая экстракция спермы из яичек является дальнейшим усовершенствованием обычной экстракции спермы из яичек, позволяя эффективно извлекать сперматозоиды из семявыносящих протоков для ИКСИ. Хотя этот метод не является наименее инвазивным, он обеспечивает максимальное количество сперматозоидов и минимальное вторичное повреждение функции яичек при условии, что берется минимальное количество ткани яичек. Этот метод был представлен Шлегелем как эффективный метод сбора спермы из яичек в сочетании с ИКСИ при необструктивной азооспермии. Опытные хирурги могут эффективно идентифицировать содержащие сперматозоиды зародышевые канальцы под микроскопом с 25-кратным увеличением, и мы обычно выбираем полностью выглядящие, непрозрачные, большого диаметра зародышевые канальцы. Если предварительно была проведена пункционная биопсия яичка, мы можем определить уровень получения спермы на основании ее гистопатологической картины, которая основана на степени развития сперматозоидов образца пункционной биопсии, а не на его клеточном составе. 4. Варикоцелэктомия Варикоцелэктомия — наиболее распространенная процедура, используемая для лечения мужского бесплодия. По сравнению с открытыми, лапароскопическими и чрескожными пункционными процедурами микрохирургия имеет явные преимущества: она точно определяет и защищает яичковую артерию и ее ветви, леваторную артерию и ее ветви и снижает частоту атрофии яичка и азооспермии после операции; она обнажает яичко во время операции и позволяет визуально наблюдать все вены яичкового рефлюкса, включая внутреннюю сперматическую вену, наружную сперматическую вену, леваторную мышечную вену, вену vas deferens и собирательную вену. Кроме того, интраоперационное обнажение яичка помогает обнаружить микроскопические опухоли яичка и обструкцию придатка яичка/вас-деференса, которые часто остаются незамеченными; уменьшается количество неправильно расположенных лимфатических сосудов и снижается частота послеоперационной сирингомиелии. Сторонники открытой хирургии утверждают, что неправильно перевязанная яичковая артерия оставляет vas deferens и артерию леватора для обеспечения кровоснабжения яичка и этого достаточно для предотвращения атрофии яичка, но анатомические исследования показали, что яичковая артерия в месте перевязки верхней семенной вены больше в диаметре, чем две последние вместе взятые, и является настоящей артерией для кровоснабжения яичка, и последствия неправильной перевязки гораздо сильнее, чем те, которые могут произойти во время микрохирургической операции. В целом, микрохирургия является безопасной и надежной, с меньшим количеством осложнений, и постепенно становится все более признанной и принятой.