Целью лечения РА является контроль заболевания и улучшение функции суставов и прогноза. Следует подчеркнуть принципы раннего лечения, комбинации препаратов и индивидуального подхода. Методы лечения включают общую терапию, медикаментозную терапию, хирургическое и другие виды лечения.
1. общее лечение
Особое внимание уделяется обучению пациентов и концепции целостного и стандартизированного лечения. Соответствующий отдых, физиотерапия, лечебная физкультура, препараты местного действия, правильное движение суставов и упражнения для мышц играют важную роль в облегчении симптомов и улучшении функции суставов.
2. Медикаментозная терапия
Препараты, обычно используемые для лечения РА, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), биологические препараты, глюкокортикоиды и растительные средства.
(1) НПВС
Эти препараты оказывают противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и устраняющее отечность суставов действие, в основном за счет ингибирования активности циклооксигеназы и снижения синтеза простагландинов, и являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения РА (см. таблицу 5).
НПВС
играют важную роль в снятии у пациентов отека и боли в суставах и улучшении системных симптомов. Их основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, ухудшение функции печени и почек и возможное увеличение количества сердечно-сосудистых побочных явлений. На основании имеющихся медицинских доказательств и консенсуса экспертов при использовании НПВС следует обратить внимание на следующие моменты.
① Сосредоточьтесь на индивидуализации типа, дозы и лекарственной формы НПВС;
② Используйте минимально возможную эффективную дозу и короткую продолжительность лечения;
③ Обычно сначала используют один НПВС, а затем переходят на другой препарат, если нет значительной эффективности в течение нескольких дней — недели, избегайте одновременного приема двух или более НПВС;
④ Для пациентов с язвенной болезнью в анамнезе рекомендуются селективные ингибиторы ЦОГ-2 или другие НПВС плюс ингибиторы протонной помпы;
⑤ У пожилых людей следует использовать НПВС с коротким периодом полувыведения или меньшие дозы;
(vi) НПВС следует применять с осторожностью у людей с высоким сердечно-сосудистым риском, при необходимости рекомендуется использовать ацетаминофен или напроксен;
(vii) НПВС следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью;
⑧ Уделяйте внимание регулярному контролю крови и функции печени и почек.
Местные препараты НПВС (например, эмульсия диклофенака диэтиламида, крем капсаицина, гель кетопрофена, пластырь пироксикама и т.д.) и растительные кремы полезны для облегчения опухших и болезненных суставов с меньшим количеством побочных эффектов и должны быть рекомендованы для клинического использования.
(2) DMARDs
DMARDs — это болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs). Эти препараты действуют медленнее, чем НПВС, и для значительного улучшения клинических симптомов требуется от 1 до 6 месяцев.
Они также известны как медленно действующие противоревматические препараты (SAARDs). Эти препараты не обладают значительным обезболивающим или противовоспалительным действием, но они могут замедлить или контролировать прогрессирование заболевания. Следует подчеркнуть необходимость раннего применения DMARDs у пациентов с РА, а комбинация DMARDs должна быть рассмотрена у пациентов с тяжелой формой заболевания, множественным поражением суставов, внесуставными проявлениями или ранним началом деструкции суставов и другими факторами плохого прогноза. В лечении РА широко используются DMARDs.
1) Метотрексат (MTX)
Эффективен при пероральном, внутримышечном, внутрисуставном или внутривенном введении один раз в неделю. При необходимости может использоваться в комбинации с другими DMARDs. Обычно применяемые дозы составляют 7,5-20 мг/сут. Общие побочные эффекты включают тошноту, стоматит, диарею, алопецию, сыпь и поражение печени, в редких случаях подавление костного мозга и интерстициальные поражения легких. Нет убедительных данных о том, вызывает ли он выкидыш, пороки развития и влияет ли на фертильность. Необходимо принимать фолиевую кислоту и регулярно проверять функции крови и печени.
2) Сульфасалазин (SSZ)
Он может применяться самостоятельно при коротком течении и легкой форме РА или в комбинации с другими DMARDs при более длительном течении и умеренной и тяжелой форме заболевания. Обычно он начинает действовать через 4-8
Обычно он становится эффективным через 4-8 недель. Постепенное увеличение дозы с малых доз может помочь уменьшить побочные эффекты. Основные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боль в животе, диарею, кожную сыпь, повышение трансаминаз и снижение количества сперматозоидов, иногда снижение лейкоцитов и тромбоцитов, осторожность при аллергии на сульфоксид. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функции печени и почек.
3) Лефлуномид (LEF)
Доза составляет 10-20 мг/день перорально. В основном он применяется у пациентов с большой продолжительностью заболевания, тяжелым течением болезни и плохими прогностическими факторами. Основные побочные эффекты включают диарею, зуд, гипертонию, повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, алопецию и снижение уровня лейкоцитов. Он противопоказан беременным женщинам из-за своего тератогенного действия. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
4) Противомалярийные препараты
К ним относятся гидроксихлорохин и хлорохин. Их можно использовать самостоятельно у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и легкой формой болезни. Их следует использовать в комбинации с другими DMARDs в тяжелых случаях или у пациентов с плохим прогнозом. Они имеют медленное начало действия и эффективны в течение 2-3 месяцев после приема. Он назначается в виде гидроксихлорохина 200 мг/сут, в сутки, в день. хлорохина 250 мг/сут, в день.
/Первый имеет меньше побочных эффектов, но необходимо ежегодно проверять глазное дно до и во время лечения, чтобы контролировать возможное повреждение сетчатки, вызванное препаратом. Хлорохин менее дорогостоящий, но повреждения глаз и побочные эффекты, связанные с сердцем (например, блокада проводимости), встречаются чаще, чем в первом случае, и на это следует обратить внимание.
5) Пеницилламин (D-pen)
250-500 мг/сут. перорально, с постепенным снижением до поддерживающей дозы 250 мг/сут. обычно используется у пациентов с легкой формой заболевания или в комбинации с другими DMARDs при тяжелом РА. побочные эффекты включают тошноту, анорексию, сыпь, язвы во рту, потерю обоняния и повреждения печени и почек. Во время лечения необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функцию печени и почек.
6) Ауранофин
Начальная доза составляет 3 мг в день, а через 2 недели ее увеличивают до 6 мг в день для поддерживающего лечения. Он может применяться при различных степенях РА и должен использоваться в комбинации с другими DMARDs у пациентов с тяжелой формой заболевания.
Его следует использовать в комбинации с другими DMARDs у пациентов с тяжелой формой заболевания. Общие побочные эффекты включают диарею, зуд, стоматит, поражение печени и почек, лейкопению и иногда периферический неврит и энцефалопатию. Необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функции печени и почек.
7) Азатиоприн (AZA)
Обычная доза составляет 1-2 мг/(кгкд), обычно 100-150 мг/сут. В основном используется для пациентов с тяжелым РА. Неблагоприятные эффекты включают тошноту, рвоту, облысение, сыпь, поражение печени, подавление костного мозга, возможное повреждение репродуктивной системы, иногда тератогенное действие. В течение курса приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и определять функцию печени.
8) Циклоспорин А (CysA)
Основное преимущество CysA перед другими иммунодепрессантами заключается в том, что он редко оказывает миелосупрессивное действие и может применяться у пациентов с тяжелым или длительным РА с плохими прогностическими факторами. Обычно используются дозы от 1 до 3 мг/(кг/сут). Основные побочные эффекты включают гипертонию, печеночную и почечную токсичность, желудочно-кишечные реакции, гиперплазию десен и гипертрихоз. Тяжесть и продолжительность побочных реакций связаны с дозой и концентрацией препарата в крови. Во время приема препарата следует проверять показатели крови, креатинина и артериального давления.
9) Циклофосфамид (CYC)
Реже используется при РА и может быть опробован при тяжелом течении заболевания, когда ремиссия затруднена при использовании нескольких препаратов. К основным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные реакции, алопеция, подавление костного мозга, поражение печени, геморрагический цистит, подавление гонадальной функции и др.
(3) Биологические агенты
Биологические агенты, которые могут быть использованы для лечения РА, включают антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-α, антагонисты интерлейкина-1 (IL-1) и интерлейкина-6 (IL-6), анти-CD20 моноклональные антитела и ингибиторы ко-стимулирующей сигнальной системы Т-клеток.
1) Антагонисты TNF-α
К этому классу препаратов в основном относятся импортные этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб, а также отечественные варианты лексапро и цианке. По сравнению с обычными DMARDs, основными особенностями антагонистов TNF-α являются быстрое начало действия, значительное торможение разрушения костей и хорошая общая переносимость пациентами. Рекомендуемая доза и способ применения этанерцепта составляет 25 мг/доза подкожно два раза в неделю или 50 мг/доза один раз в неделю. Рекомендуемая доза инфликсимаба при РА составляет 3 мг/кг/доза однократно в недели 0, 2, 6, а затем один раз в 4-8 недель. Доза адалимумаба при РА составляет 40 мг/доза, вводимая подкожно каждые 2 недели. Эти препараты могут вызывать реакции в месте инъекции или инфузионные реакции и могут повышать риск развития инфекции и неоплазии, иногда лекарственно-индуцированного волчаночноподобного синдрома и демиелинизирующих поражений. Перед введением препарата следует провести обследование на туберкулез, чтобы исключить активные инфекции и новообразования.
2) Антагонисты IL-1
Анакинра — единственный антагонист ИЛ-1, одобренный в настоящее время для лечения РА. Рекомендуемая доза составляет 100 мг в день путем подкожной инъекции. Основными побочными эффектами являются связанные с дозой реакции в месте инъекции и возможное увеличение частоты инфекций.
3) Антагонист IL-6 (Тоцилизумаб)
В основном используется при умеренном и тяжелом РА и может быть эффективен у пациентов, которые плохо реагируют на антагонисты TNF-α. Рекомендуемая доза составляет 4-10 мг/кг, вводимых путем внутривенной инфузии каждые 4 недели. Распространенными побочными эффектами являются инфекция, желудочно-кишечные симптомы, сыпь и головная боль.
4) Анти-CD20 моноклональное антитело
Рекомендуемая доза и способ применения ритуксимаба (Ритуксиамб) составляет 500-1000 мг внутривенно для первого курса лечения, повторного через две недели. Второй курс может быть проведен через 6-12 месяцев в зависимости от состояния. За полчаса до каждой инъекции ритуксимаба следует внутривенно ввести соответствующую дозу метилпреднизолона. Ритуксимаб в основном используется при активном РА, когда антагонисты TNF-α неэффективны, а наиболее распространенным побочным эффектом являются инфузионные реакции. Другие побочные реакции включают гипертонию, сыпь, зуд, лихорадку, тошноту, артралгию и, возможно, повышенный риск инфекции.
5) CTLA4-Ig
Абатацепт используется для лечения пациентов с тяжелой формой заболевания или плохой реакцией на антагонисты TNF-α. Рекомендуемые дозы составляют 500 мг (<60 кг), 750 мг (60 кг-100 кг) и 1000 мг (>100 кг), которые вводятся внутривенно на 0, 2 и 4 неделе соответственно, а затем каждые 4 недели в зависимости от веса пациента. Основными побочными эффектами являются головная боль, тошнота и, возможно, повышенная частота инфекций и опухолей.
(4) Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (гормоны) используются для быстрого улучшения боли в суставах и системных симптомов. При тяжелом РА с сердечным, легочным или неврологическим поражением могут назначаться гормоны короткого действия в дозах, зависящих от тяжести заболевания. Малые дозы гормонов (преднизон ≤ 7,5 мг/день) используются только у небольшого числа пациентов с РА. Гормоны могут быть использованы в следующих ситуациях.
① Тяжелый РА с внесуставными проявлениями, такими как васкулит;
② Пациенты с РА, которые не переносят НПВС, в качестве «промежуточного» лечения;
③ Пациенты с РА, у которых другие методы лечения неэффективны;
(iv) Пациенты с показаниями к местной гормональной терапии (например, внутрисуставные инъекции).
Принцип гормональной терапии при РА — низкая доза и короткая продолжительность. Применение гормонов должно сопровождаться приемом DMARDs, а для профилактики остеопороза во время гормональной терапии следует принимать добавки кальция и витамина D. Инъекции гормонов в полость сустава полезны для уменьшения артритных симптомов, но чрезмерная пункция полости сустава может увеличить риск инфекции, и может возникнуть стероидно-кристаллический артрит.
(5) Ботанические препараты
1) Radix Rehmanniae
Он эффективно снимает отек суставов и боль, но исследований о том, уменьшает ли он разрушение суставов, недостаточно. Обычно его назначают в дозе 30-60 мг/сут после 3 приемов пищи. Основным побочным эффектом является подавление гонадальной функции, что приводит к мужскому бесплодию и женской аменорее. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, чувствительность ногтей, выпадение волос, головную боль, плохой аппетит, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, подавление костного мозга, повышение уровня ферментов печени и креатинина крови.
2) Всего Paeonia Lactiflora
Обычная доза составляет 600 мг 2-3 раза в день. Он эффективен для уменьшения отека суставов и боли. Побочные эффекты встречаются редко, в основном это боли в животе, диарея, плохой аппетит и т.д.
3) Цианофиллин
20-60 мг на дозу, принимаемые перорально перед едой, 3 раза в день, могут уменьшить отек суставов и боль. Основные побочные эффекты включают зуд кожи, сыпь и лейкопению.
3. хирургическое лечение
Если состояние пациентов с РА не удается контролировать после регулярного медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства для облегчения боли, исправления деформаций и улучшения качества жизни. Однако операция не может вылечить РА, поэтому после операции все равно необходимо принимать лекарства. Наиболее распространенные хирургические процедуры включают синовэктомию, замену искусственного сустава, слияние суставов и восстановление мягких тканей.
(1) Синовэктомия
В случаях, когда, несмотря на агрессивное и регулярное медицинское лечение, наблюдается значительный отек сустава и уплотнение синовиальной оболочки, а суставное пространство не исчезает или значительно сужается на рентгенограмме, может быть рассмотрена возможность синовэктомии для предотвращения дальнейшего разрушения суставного хряща, но после операции все равно требуется регулярное медицинское лечение.
(2) Артропластика
Искусственная замена сустава может быть рассмотрена в случаях, когда деформация сустава значительно влияет на функцию, когда медицинское лечение не помогло, и когда суставное пространство исчезло или значительно сужено на рентгеновском снимке. Эта процедура может улучшить способность пациента выполнять повседневную жизнедеятельность, но предоперационная и послеоперационная медикаментозная терапия должна быть стандартизирована, чтобы достичь наилучшего результата и избежать рецидива.
(3) Сращивание суставов
С успешным использованием искусственных заменителей суставов в последние годы слияние суставов применяется редко, но оно возможно для пациентов с прогрессирующим артритом, тяжелой деструкцией суставов и нестабильностью суставов. Кроме того, слияние может быть использовано в качестве спасительной процедуры при неудачном артропластическом вмешательстве.
(4) Хирургия мягких тканей
Помимо деформации суставов, причиной деформации суставов у больных РА является атрофия суставной капсулы и окружающих ее мышц и сухожилий. Поэтому функция сустава может быть улучшена путем рассечения суставной капсулы, артротомии, высвобождения или удлинения сухожилий и т.д. Синдром запястного канала можно лечить путем декомпрессии поперечной связки запястья через разрез. Бурсит плечевого и тазобедренного суставов может потребовать хирургического удаления при неэффективности консервативного лечения, а кисты N-образной ямки иногда требуют хирургического лечения. Большие ревматоидные узелки с болезненными симптомами могут быть рассмотрены для хирургического иссечения, если консервативное лечение неэффективно и влияет на жизнь.
4.Другие виды лечения
В дополнение к вышеупомянутым методам лечения, обмен плазмы или иммуносорбентная терапия могут быть рассмотрены для небольшого числа пациентов, которые плохо поддаются стандартному медикаментозному лечению и имеют высокие титры аутоантител и значительно повышенные иммуноглобулины в сыворотке крови. Однако следует обратить особое внимание на строгий клинический контроль показаний и комбинации DMARDs. Кроме того, аутологичная трансплантация стволовых клеток, Т-клеточная вакцина и терапия мезенхимальными стволовыми клетками могут быть эффективны в ремиссии РА, но только для небольшого числа пациентов.