Сколиоз Английское название:Scoliosis Отделения:Ортопедия Часто используемые препараты: Симптомы: пальцы, деформация, неврологические симптомы, аномалии грудной клетки, боли в пояснице Сколиоз, обычно называемый сколиозом, представляет собой трехмерную деформацию позвоночника, состоящую из последовательных аномалий в корональном, сагиттальном и аксиальном положениях. В норме позвоночник человека должен выглядеть прямым сзади и быть симметричным с обеих сторон туловища. Сколиоз можно заподозрить, если плечи неравны при взгляде спереди или если спина неровная при взгляде сзади. Если на ортопантомограмме выявлено боковое искривление позвоночника более чем на 10 градусов, то ставится диагноз сколиоза. При легкой степени сколиоза обычно нет значительного дискомфорта и видимых физических деформаций. В более тяжелых случаях сколиоз может влиять на рост и развитие детей и подростков, вызывать деформации тела, а в тяжелых случаях — нарушать сердечно-легочную функцию и даже вовлекать в процесс спинной мозг, приводя к параличу. Легкие формы сколиоза можно наблюдать, в то время как тяжелые случаи требуют хирургического вмешательства. Сколиоз — распространенное заболевание, которым страдают подростки и дети, и главное — раннее выявление и лечение. Идиопатический сколиоз: относится к сколиозу неизвестной причины, наиболее распространен, составляет около 75% — 80% сколиозов. В зависимости от возраста возникновения он подразделяется на: врожденный сколиоз (congenital scoliosis): в соответствии с нарушениями развития позвоночника и подразделяется на три типа: нейромышечный сколиоз (neuromuscular scoliosis): относится к патологии нервно-мышечного пути проводимости человеческого тела, вызванной деформацией позвоночника в корональной плоскости. Нейрофиброматоз в сочетании со сколиозом: высоконаследственное заболевание, около 2% от общего числа. Характеризуется шестью и более пятнами цвета кафе-о-лайт на коже, могут быть ограниченные акродермальные нейромы. Деформация продолжает прогрессировать даже после хирургического вмешательства, что затрудняет лечение. Аномалии мезенхимальной ткани со сколиозом: часто встречается при синдроме Марфана, который сопровождается сколиозом у 4-0-75% пациентов. Остеохондродисплазия в сочетании со сколиозом: в том числе искривленная и деформированная карликовость, мукополисахаридоз. Метаболические нарушения в сочетании со сколиозом: рахит, несовершенный остеогенез, ювенильный остеопороз. Сколиоз вследствие контрактуры внеспинальных тканей: например, сколиоз вследствие абсцесса или рубцов после ожогов. Другие причины сколиоза: 2. Классификация Сколиоз подразделяется на неструктурный и структурный. Неструктурный сколиоз: Неструктурный сколиоз означает отсутствие патологии в позвоночнике и поддерживающих его тканях, деформацию можно исправить на снимке бокового искривления или тракционном снимке, и сколиоз может быть устранен после лечения причины заболевания. Структурный сколиоз: под структурным сколиозом понимается боковое искривление с фиксированными ротационными структурами. Боковое искривление не может быть исправлено самостоятельно в положении лежа или боковым сгибанием, либо исправляется, но не может быть сохранено, а пораженные позвонки фиксированы во вращательном положении. Патология Причины различных видов сколиоза различны, но патологические изменения сходны. Изменения в теле позвонка и вспомогательных элементахТело позвонка на вогнутой стороне сколиоза приобретает клиновидную форму и ротируется. Позвонки основной части сколиоза поворачиваются в вогнутую сторону. Дуга на вогнутой стороне становится более короткой и узкой, а позвоночная пластинка несколько меньше, чем на выпуклой стороне. Остистые отростки поворачиваются и наклоняются в вогнутую сторону, сужая вогнутый позвоночный канал. Вогнутые фасеточные суставы утолщены, склерозированы и образуют костную полость. Изменения межпозвонковых дисков, мышц и связок Сужение межпозвонкового пространства на вогнутой стороне, расширение на выпуклой стороне, легкая контрактура мелких мышц на вогнутой стороне. Изменения ребер В результате ротации позвонков ребра с выпуклой стороны выступают в заднюю часть спины, образуя крестец, а в тяжелых случаях — бритоголовость. Ребра на выпуклой стороне отделены друг от друга расширенными щелями, а ребра на вогнутой стороне теснятся друг к другу и выступают вперед, что приводит к асимметрии грудной клетки. Висцеральные изменения грудной клетки сильно деформируются, происходит компрессионная деформация легких, в тяжелых случаях может возникнуть легочный порок сердца. 4.Клинические проявления Ранняя деформация не очевидна, часто не привлекает внимания. В период роста и развития сколиозная деформация развивается быстро, и может проявляться в том, что рост не такой высокий, как у ровесников, плечи не равны, грудная клетка не симметрична. При выраженном сколиозе может возникнуть бритвенная деформация, влияющая на развитие сердечно-легочной системы и соответствующая симптомам неврологического напряжения или компрессии. 5. осмотр При физикальном обследовании необходимо обеспечить полную видимость, внимательно осмотреть ребенка спереди, сзади и с обеих сторон. Следует обратить внимание на наличие пигментации кожи или отека подкожной клетчатки, а также на наличие аномальных волос и кистозного вещества на спине. Обратите внимание на развитие молочных желез и симметричность грудной клетки. Пусть пациент наклонится вперед и посмотрит, симметрична ли его спина; если одна сторона выпуклая, то это свидетельствует о ротационной деформации ребер и позвонков. Обратите внимание на симметричность обоих плеч. Установите отвес вдоль остистых отростков и измерьте расстояние от ягодичной щели до отвеса, чтобы определить, не нарушена ли компенсация туловища. Осмотрите диапазон подвижности позвоночника и нервную систему. Вспомогательные исследования: рентгенологическое исследование по методу Кобба: наиболее часто используемый метод, при котором для определения верхнего и нижнего края позвонков сколиотического отдела позвоночника используется угол пересечения вертикальной линии верхнего края цефального позвонка и вертикальной линии нижнего края каудального позвонка — угол (;obb). Если верхний и нижний края концевых позвонков не видны, то можно взять линию, соединяющую верхний и нижний края их ножек, а затем угол пересечения их вертикальных линий. Метод FergllSOFI (рис. 72-23): используется реже, для нахождения средней точки концевых позвонков и тела теменного позвонка. Затем от этого спинномозгового шрама с учетом верхней и нижней точек середины концевых позвонков проводят две отвесные линии, угол пересечения которых и является углом боковой выпуклости. Переднее и боковое изображение позвоночника в положении стоя: Это основной метод диагностики сколиоза. Во время съемки пациент должен находиться в вертикальном положении, так как расслабление мышц в лежачем положении приводит к уменьшению истинной степени сколиоза. Охват пленки должен включать весь позвоночник. Изображения максимального левого и правого сгибания в положении лежа, изображения тракции с гравитационной подвеской и изображения обратного сгибания с фулькрумом ценны для понимания внутренней гибкости сколиотического позвоночника и для определения направления лечения. Stagnara: У пациентов с тяжелой формой сколиоза, особенно с задней выпуклостью и сильной ротацией позвонков, трудно увидеть деформацию ребер, поперечных отростков и позвонков на обычных рентгеновских снимках, поэтому для понимания реальной структуры сколиотических позвонков необходимо делать деротационные снимки. Измерение угла боковой выпуклости: измерение ротации позвонков (метод Nash-Moe) (рис. 72-24): в соответствии с положением ножек позвонков на ортопантомограмме тело позвонка классифицируется на 5 степеней. 0 степень: ножки симметричны; I степень: выпуклые ножки смещены к средней линии, но не выходят за пределы первого отдела, а вогнутые уменьшены в размерах; II степень: выпуклые ножки смещены во второй отдел, а вогнутые уменьшены в размерах; II степень: выпуклые ножки переместились во второй отдел, а вогнутые уменьшены в размерах. II степень: выпуклая ножка переместилась во второй отдел, а вогнутая исчезла; III степень: выпуклая ножка переместилась в центр, а вогнутая исчезла; IV степень: выпуклая ножка пересекла центр и приблизилась к вогнутой стороне. Специальные визуализирующие тесты Миелография: при врожденном сколиозе следует регулярно проводить миелографию для исключения неврологических пороков развития. КТ: компьютерная томография имеет очевидное превосходство в диагностике поражений позвоночника, спинного мозга и нервных корешков, особенно в тех отделах, которые невозможно показать при обычной рентгенографии (затылочно-шейный, шейно-грудной отдел и т.д.), на ней хорошо видны позвонки, позвоночный канал и тонкая структура паравертебральных тканей. В особенности миелография и сканирование (СТМ) позволяют понять реальную ситуацию в позвоночном канале и взаимоотношения между костями, спинным мозгом и нервами, а также получить информацию для хирургического лечения. МРТ: обладает сильной дискриминационной способностью в отношении поражений внутрипозвоночного канала, что позволяет не только определить место и объем поражения, но и лучше, чем КТ, определить его природу, например отек, гематому, дегенерацию спинного мозга и т.д. Однако из-за влияния деформации МРТ-исследование пока не может полностью заменить КТ или миелографию. Исследование функции легких является рутинным тестом для больных сколиозом. Общий объем легких и жизненная емкость легких у пациентов со сколиозом снижены, тогда как остаточный объем воздуха более или менее нормален, причем снижение жизненной емкости легких коррелирует с тяжестью сколиоза. Электрофизиологическое исследование важно для того, чтобы понять, есть ли у больных сколиозом сочетанные неврологические и мышечные нарушения. Электромиография: Электромиография может быть использована для понимания состояния двигательных единиц, а также для оценки и суждения о функции нервов и мышц. Скорость нервной проводимости: Скорость нервной проводимости можно разделить на скорость моторной проводимости и скорость сенсорной проводимости. Если поражение одностороннее, то в качестве контроля следует использовать здоровую сторону. Вызванные потенциалы: Соматосенсорные вызванные потенциалы имеют практическое значение для определения степени поражения спинномозговых нервов, оценки прогноза и наблюдения за эффектом лечения. Определение степени зрелости развития Оценка степени зрелости особенно важна при лечении сколиоза. Она должна оцениваться комплексно на основании физиологического, фактического и костного возраста. К ним относятся: костный возраст запястья. Рентгенограммы запястья могут быть сделаны у пациентов моложе 20 лет, чтобы помочь определить костный возраст пациента. Признак Риссера. Эпифизарное кольцо подвздошной кости появляется последовательно от передней верхней подвздошной кости до задней верхней подвздошной кости. Признак Риссера — это общая длина эпифизарного кольца от передней верхней подвздошной кости до задней верхней подвздошной кости, разделенная на четыре равные части: ноль — отсутствие появления, I° — появление только ¼, II° — появление 2/4, III° — появление 3/4, Ⅳ° — полное появление, V° — полное окостенение и сращение с подвздошной костью. Этот эпифиз закрывается позже всех эпифизов в организме, возраст его закрытия составляет примерно 24 года. Если знак Риссера равен V°, это указывает на то, что развитие костей позвоночника прекращается и сколиотическая деформация, как правило, не прогрессирует. Эпифизарное кольцо позвонка. Слияние эпифизарного кольца с телом позвонка на боковой рентгенограмме свидетельствует о прекращении роста позвоночника и является важным показателем созревания эпифиза. Y-образный хрящ вертлужной впадины. Если Y-образный хрящ вертлужной впадины закрыт, это указывает на то, что рост позвоночника близок к прекращению. Вторичные половые признаки: отмечают изменение голоса у мальчиков, первую менструацию у девочек, развитие груди и лобковых волос. Костный возраст: 6. Диагностика Ранняя диагностика сколиоза Ранняя диагностика и раннее лечение — залог предотвращения тяжелого развития деформации. К ранним проявлениям сколиоза относятся: неодинаковая высота обоих плеч, отклонение позвоночника от средней линии, высокие и низкие лопатки, морщинистые линии кожи на одной стороне груди, асимметрия обеих спин при наклоне вперед. Ранняя диагностика зависит в основном от родителей, школьных учителей и медсестер. Простой тест — тест на сутулость: пусть ребенок снимет рубашку и встанет на ровную поверхность, поставив обе ноги в вертикальное положение. Сложив ладони вместе, поместите руки между коленями и постепенно наклоняйтесь. Обследующий сидит перед или позади ребенка и смотрит на него ровными глазами, чтобы увидеть, одинаковой ли высоты спина ребенка с обеих сторон; если одна сторона окажется выше, это свидетельствует о возможном боковом изгибе, сопровождающемся выпуклостью вследствие ротации позвонков. При положительном результате теста на сгибание ребенок должен обратиться в больницу для получения срочной медицинской помощи. Наиболее важными являются обзорные рентгенограммы, с помощью которых можно определить причину и классификацию сколиоза, а также степень искривления, расположение, ротацию, возраст и степень компенсации. Обычные рентгенограммы должны включать фронтальную и боковую проекцию позвоночника в положении стоя во весь рост, включая нижние шейные позвонки сверху и пояснично-крестцовые суставы и подвздошные кости билатерально снизу. Другие специальные рентгенограммы включают в себя пленки сколиоза в положении лежа, тракционные пленки и т.д., которые позволяют оценить гибкость сколиоза. Компьютерная томография: хорошо показывает костную деформацию, особенно 3D-реконструкция позвоночника, хорошо показывает врожденную деформацию позвонков, а также может выполнять миелографическую компьютерную томографию, которая показывает взаимоотношения между позвоночником и нервами при наличии или отсутствии деформации позвоночника, а также является руководством для хирургического лечения при некоторых сложных деформациях позвоночника. Магнитно-резонансная томография (МРТ): по сравнению с миелографией это неинвазивное исследование, обладающее высокой разрешающей способностью в отношении мягких тканей и позволяющее хорошо выявить поражения спинного мозга. Неврологическое обследование Каждый пациент со сколиозом должен пройти детальное и всестороннее неврологическое обследование, при котором, с одной стороны, обращается внимание на то, не приводит ли сколиоз к сдавлению спинного мозга, вызывая параплегию, раннюю сухожильную гиперрефлексию и патологические рефлексы; с другой стороны, обращается внимание на наличие сочетания аномалий спинного мозга, таких как выпуклость спинного мозга, продольная трещина спинного мозга, кавернозные образования спинного мозга. 7. Лечение Целью лечения сколиоза является: исправление деформации, обретение стабильности и поддержание равновесия. Для разных типов сколиоза принципы и методы лечения различны. Ниже описано лечение подросткового идиопатического сколиоза. Принципы лечения подросткового идиопатического сколиоза: угол Кобба при сколиозе менее 25° следует тщательно наблюдать, если ежегодное прогрессирование составляет более 5°, а угол Кобба более 25°, следует лечить скобами; при грудном сколиозе угол Кобба между 25° ~ 40° лечат скобами; к тораколюмбальному или поясничному сколиозу следует относиться с осторожностью; угол Кобба более 40°, а ежегодное усугубление при лечении скобами составляет более 6°, следует лечить хирургическим путем. Тораколюмбальный или поясничный сколиоз >35~ следует лечить хирургически. При лечении брекетами особое внимание уделяется регулярности лечения, их следует носить не менее 20-22 часов в день в дополнение к купанию и другим видам деятельности, контролировать их состояние раз в 3-6 месяцев и заменять брекет каждый год. Эффективность лечения оценивается по рентгенограмме. Если лечение брекетами эффективно, то девочки должны носить брекеты до 2 лет после менархе и появления признака Риссеру Ⅳ°, а мальчики — до появления признака Риссеру V°, затем лечение брекетами следует прекратить и продолжать наблюдение в течение нескольких лет. Хирургическое лечение делится на два направления: коррекция сколиоза и сращение позвонков. Ортопедический подход в основном можно разделить на передний и задний ортопедические подходы, иногда требуется комбинированная передняя и задняя операция. Целью синтеза позвоночника является сохранение ортопедического эффекта и поддержание стабильности позвоночника. При хирургическом лечении идиопатического сколиоза правильный выбор диапазона ортезирования и фузии тесно связан с эффектом хирургического лечения: слишком короткая фузия приведет к усугублению компенсаторного искривления, и деформация будет более серьезной. Слишком длинное сращение приводит к излишнему ограничению подвижности позвоночника, что значительно ухудшает его физиологическую функцию. В прошлом как у нас, так и за рубежом применялось типирование по Кингу, но в связи с тем, что у некоторых пациентов в процессе его использования выявлялась потеря компенсации и усугубление деформации, в начале XX века появились новые методы типирования, более соответствующие трехмерным характеристикам позвоночника и служащие ориентиром при выборе ортопедического и фузионного диапазонов, такие как типирование по Ленке и отечественное типирование по H.IMC в Peking Union Medical College Hospital. 8.Профилактика Сколиоз — распространенное заболевание, представляющее опасность для подростков и детей. Если его вовремя не выявить и не начать лечить, он может перерасти в очень серьезную деформацию, повлиять на сердечно-легочную функцию, а в тяжелых случаях даже привести к параличу. Дети школьного возраста должны уделять внимание поддержанию правильной осанки в положении сидя и стоя, укреплению мышц, а ключом к профилактике и лечению сколиоза является раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение. Знания о профилактике и лечении сколиоза должны распространяться в школах, а обследование на сколиоз должно проводиться на регулярной основе.