В последние годы в связи с постоянным повышением уровня жизни населения, улучшением гигиенических условий и популярностью вакцины против гепатита В заболеваемость раком печени снижается, в то время как заболеваемость холангиокарциномой относительно возрастает. По сравнению с гепатоцеллюлярной карциномой холангиокарцинома имеет высокую степень злокачественности, большие трудности в хирургическом лечении и плохой прогноз, поэтому следует уделять ей больше внимания. В отличие от гепатоцеллюлярной карциномы, которая имеет четкие причинные факторы (гепатит В, жировая дистрофия печени), холангиокарцинома пока не имеет четких причинных факторов, но существует ряд факторов, связанных с ее развитием, в том числе: вирусная инфекция гепатита, неалкогольный стеатогепатит, врожденные аномалии желчевыводящих путей (кисты холедоха), камни желчных протоков и паразиты желчевыводящих путей. Многие холангиокарциномы не имеют четкой причины возникновения, что затрудняет их профилактику. 2.Какие виды рака желчных протоков можно классифицировать? Прежде всего, дадим общее представление о раке желчных протоков. Холангиокарцинома включает злокачественные опухоли, происходящие из слизистого эпителия всего желчного дерева, в том числе внутрипеченочную холангиокарциному, гепатопортальную холангиокарциному и рак нижнего желчного протока в зависимости от анатомического расположения. Первоначально существовал также рак среднего желчного протока, который классифицировался как гепатопортальная холангиокарцинома или рак нижнего желчного протока, поскольку его можно было включить в план хирургического лечения, а затем он был классифицирован как гепатопортальная холангиокарцинома или рак нижнего желчного протока без отдельной типизации. Внутрипеченочная холангиокарцинома была классифицирована как первичный рак печени, поскольку ее биологические характеристики, лечение и прогноз полностью отличаются от гепатоцеллюлярной карциномы, но сходны с внепеченочной холангиокарциномой, а уровень заболеваемости в последние годы демонстрирует значительную тенденцию к росту, поэтому с момента выхода седьмого издания NCCN Guidelines в 2010 году она была классифицирована как опухоль желчевыводящих путей, и эта классификация отражает постоянное совершенствование понимания людьми внутрипеченочной холангиокарциномы. Данная классификация фактически отражает, что понимание людьми внутрипеченочной холангиокарциномы постоянно совершенствуется, ценится и углубляется, что также отражает возрастающую угрозу этого заболевания для здоровья человека. Внепеченочный рак желчных протоков включает в себя рак гепатопортального желчного протока и рак нижних желчных протоков. В общей структуре заболеваемости этими видами рака желчных протоков наибольший удельный вес занимает рак подпеченочных желчных протоков, составляя около 60%-70%, а на долю рака внутрипеченочных желчных протоков приходится наименьшая часть — около 10%-15%. Однако по степени злокачественности внутрипеченочная холангиокарцинома имеет самую высокую степень злокачественности и самый плохой прогноз. 3.Как лечить рак желчных протоков? Прежде всего, при раке внутрипеченочных желчных протоков в настоящее время единственным методом лечения, позволяющим добиться излечения пациентов, является радикальная резекция опухоли. За исключением массового типа, радикальная резекция рака внутрипеченочных желчных протоков требует иссечения регионарных лимфатических узлов. В настоящее время лечение внутрипеченочной холангиокарциномы в Китае не стандартизировано, и в основном применяется лечение гепатоцеллюлярной карциномы без иссечения регионарных лимфатических узлов, что приводит к рецидиву метастазов в лимфатических узлах на ранней стадии послеоперационного периода, поэтому для диагностики и лечения необходимо обращаться в специализированные гепатобилиарные хирургические центры с соответствующими технологическими условиями. Операция — это только первый этап лечения, при опухолях с плохим прогнозом необходимо проводить адъювантное лечение, иначе оно бесполезно даже при чистой операции. Если достигнута радикальная резекция, то для уничтожения оставшихся в организме раковых клеток и предотвращения раннего рецидива может быть использована химиотерапия препаратом Tegio (в сочетании с оксалиплатином). Если же речь идет о паллиативной резекции, то лечение может проводиться с помощью комбинации лучевой и химиотерапии. В последние годы стремительный прогресс в области биотехнологий и медицины предоставил пациентам несколько новых возможностей лечения, в основном включающих таргетную терапию и иммунотерапию (PD-1). Резецированный образец может быть взят на генетическое исследование для поиска генных мутаций — начального патогенетического фактора опухоли. Идеальным результатом является выявление четкого участка мутации и назначение таргетного препарата для этого участка. В дополнение к таргетной терапии возможность иммунотерапии может быть определена на основании статуса микросателлитной стабильности опухоли и ее мутационной нагрузки. В связи с высокой злокачественностью внутрипеченочной холангиокарциномы многие пациенты при ее обнаружении уже находятся на поздних стадиях, и шансов на резекцию нет, не означает ли это, что у пациентов вообще нет шансов? Да. В этой части случаев может быть выполнена паллиативная резекция или биопсия опухоли с целью получения образца опухоли, взятия его на генетическое исследование, поиска препаратов для таргетной терапии или иммунотерапии. Нам удалось значительно уменьшить размеры нерезектабельной гигантской внутрипеченочной холангиокарциномы с помощью таргетной терапии в сочетании с PD-1-терапией, и таких случаев было несколько, так что надежда есть, если только не сдаваться. Внепеченочная холангиокарцинома включает гепатопортальную холангиокарциному и рак нижней части желчного протока. У таких пациентов, как правило, присутствует желтуха, поэтому они часто встречаются на более ранних стадиях, чем внутрипеченочная холангиокарцинома, и шансы на хирургическую резекцию также выше. Наш опыт показывает, что в целях обеспечения безопасности хирургического вмешательства первым шагом является уменьшение желтухи и ослабление повреждений, вызванных желтухой, с помощью ЧТД (чрескожного транспеченочного катетерного дренирования холангиокарциномы), и мы не рекомендуем ЭРХП (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатическую катетерографию). Рак нижних желчных протоков является одним из видов перипельвикального рака (включая рак головки поджелудочной железы, рак нижних желчных протоков, юкстапетальный рак и папиллярный рак двенадцатиперстной кишки), и лечение этих опухолей сходно, и лечение в основном требует панкреатикодуоденэктомии, а при холедохолитиазе и раке головки поджелудочной железы необходимо также проводить контурирование регионарных лимфатических узлов, панкреатикодуоденэктомия очень травматична и требует резекции большого количества органов (желудка, желчного пузыря, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, верхней тощей кишки, головки поджелудочной железы и лептоспир), и анастомоз (головки поджелудочной железы и крючков) после резекции очень трудно выполнить. Анастомоз после резекции (панкреатико-энтеральный анастомоз, билиоэнтеральный анастомоз, гастроэнтеральный анастомоз), особенно панкреатико-энтеральный анастомоз, очень легко подвержен панкреатической утечке в послеоперационном периоде, а панкреатическая утечка является фатальным осложнением. В настоящее время мы используем новый тип панкреатикоэнтерального анастомоза, который позволил значительно снизить частоту осложнений, сократить время операции (с 8 до 3,5 часов), уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и, соответственно, снизить расходы на стационар. После резекции внепеченочной холангиокарциномы также необходимо адъювантное лечение, вероятно, такое же, как и при внутрипеченочной холангиокарциноме, вы можете обратиться к приведенным выше материалам. Я верю, что с углублением понимания биологических особенностей холангиокарциномы, особенно патогенетического механизма, однажды люди смогут полностью излечить холангиокарциному.