Перкутанная вертебропластика при доброкачественных и злокачественных заболеваниях позвонков I. Введение Перкутанная вертебропластика была впервые представлена во Франции в 1987 году интервенционным радиологом HerveDeramond и его совместной группой. Простая, минимально инвазивная хирургическая операция предлагает эффективное лечение для пациентов, страдающих от переломов позвоночника и боли из-за остеопороза или опухолей. Эта интервенционная техника включает в себя опосредованное визуализацией введение костного цемента в перелом или поврежденное тело позвонка, при этом чаще всего используется полиметилметакрилат (ПММА). Его преимущество в том, что он позволяет добиться как обезболивания, так и восстановления биомеханической прочности кости. В США чрескожная вертебропластика является основным методом лечения боли, вызванной остеопоротическими компрессионными переломами. Помимо доброкачественных остеопоротических переломов, основными показаниями к чрескожной вертебропластике являются гематологические злокачественные опухоли, такие как множественная миелома и лимфома, метастатические злокачественные опухоли и симптоматические доброкачественные опухоли позвоночника (особенно гемангиомы). Европейский опыт применения этой процедуры больше ориентирован на лечение неопластических заболеваний, чем остеопороза. Эта техника появилась в Китае и постепенно завоевывает признание как пациентов, так и практикующих врачей. II. Предоперационная оценка и подготовка пациента 1. Необходимо внимательно отнестись к определению источника боли и выявить его. Пациенты, которым проводится чрескожная вертебропластика, часто страдают различными заболеваниями, такими как переломы позвонков, связанные с остеопорозом, которые могут сопровождаться грыжей или выпячиванием дисков, соскальзыванием позвонков, выраженными остеофитами и другими сопутствующими заболеваниями, а также опухоли позвонков, часто сочетающиеся с метастазами из других органов и перивертебральными образованиями. Только строго определив источник боли, можно полностью защитить эффективность лечения и избавить пациента от ненужных хирургических рисков. 2. наиболее важные данные визуализации для предоперационного обследования получают с помощью фронтальных, боковых и косых рентгенограмм для оценки степени остеопороза, компрессии и деструкции костей, остеофитов, позвоночного канала, межпозвонкового пространства и межпозвонкового отверстия. Обычные рентгенограммы также являются важным ориентиром при определении первой целевой дуги позвонка. МРТ является важным предоперационным тестом для выявления признаков эпидуральной, межпозвонковой фораминальной компрессии или сдавления спинного мозга и оккупации вследствие протрузии опухоли, диска и фрагментов перелома, также важно оценить архитектуру окружающих мягких тканей и инфильтрацию опухоли в окружающие ткани. КТ является лучшим вариантом для визуализации костных структур тела позвонка и важна для выбора и проектирования доступа. КТ является лучшим вариантом для визуализации костных структур тела позвонка и важна для выбора и проектирования доступа. Интраоперационная анальгезия и седация могут применяться для большинства пациентов под местной анестезией, а для некоторых пациентов используется комбинация седации, анальгезирующей анестезии и местной анестезии. Во время операции пациент остается в сознании, и оператор постоянно общается с пациентом, чтобы понимать его состояние. Успешная местная анестезия значительно продлевает время толерантности пациента и уменьшает использование внутривенных анестетиков и интраоперационные сопутствующие заболевания. Местная анестезия с использованием 6-10 мл 2% лидокаина во время хирургической операции с обширной периостальной инфильтрацией на целевой дуге позвонка является более надежным и безопасным методом достижения ноцицептивной анестезии, чем внутривенная седация. У небольшого числа пациентов из-за напряжения, тревоги или боли в дополнение к местной анестезии приходится одновременно применять седативную и анальгетическую анестезию. Имипрамин (0,1 мг/кг) оказывает очень хорошее седативное действие; комбинация дульколакса (0,5 мг/кг) и галоперидола (0,01 мг/кг) оказывает очень хорошее обезболивающее и седативное действие, но необходимо соблюдать осторожность для предотвращения развития экстрапирамидных симптомов; комбинация фентанила (0,01 мг/кг) и галоперидола (0,01 мг/кг) также оказывает обезболивающее и седативное действие, по сравнению с Комбинация фентанила (0,01 мг/кг) и галоперидола (0,01 мг/кг) также оказывала анальгетический и седативный эффекты, которые были лучше, чем у предыдущей комбинации. Поскольку большинство пациентов ослаблены и находятся в положении лежа, а анальгетические и седативные препараты обычно оказывают угнетающее действие на дыхание, необходимо тщательно контролировать дыхательную функцию и насыщение кислородом интраоперационно. У пациентов с повышенным интраоперационным артериальным давлением его можно снизить с помощью таких препаратов, как нимодипин, никардипин или пентоксифиллин. Интраоперационное улетучивание мономера может вызвать у пациентов такие неприятные ощущения, как тошнота и головокружение, которые можно облегчить с помощью блокатора 5-гидрокситриптамина, например, ондансетрона (4 мг). IV. Наведение изображения и техника доступа иглы 1. Оборудование для визуализации Чрескожная вертебропластика безопасна только в том случае, если она выполняется под высококачественным рентгеновским наведением. Без четкой визуализации траектории движения пункционной иглы и распределения костного цемента оператор не может контролировать ход операции, что может легко привести к осложнениям. Большинство серьезных осложнений связано с низким качеством рентгеноскопических изображений. 2. Метод позиционирования дуги позвонка для пункции (1) Подход с одной дугой Если дуга тела позвонка толще и проходит от задней до переднемедиальной стороны, есть больше места для наклона маршрута иглы к средней линии тела позвонка, и легко выполнить подход с одной дугой, который чаще встречается в поясничном отделе позвоночника. С учетом угла и толщины дуги позвонка, легкий наклон пункционной иглы снаружи внутрь может легче достичь средней линии тела позвонка и обеспечить односторонний подход к корню конха, но следует подчеркнуть, что кончик пункционной иглы никогда не должен пересекать медиальный корень конха при рентгеноскопии, прежде чем войти в тело позвонка через корень конха при боковой рентгеноскопии, стрелка указывает на медиальный край корня конха. (2) Подход с двойным корнем дуги, но не все тела позвонков могут быть завершены подходом с одним корнем дуги, а в некоторых телах позвонков корень дуги относительно тонкий и угол между ним и средней вертикальной линией тела позвонка небольшой или даже параллельный, что оставляет меньше места для наклона маршрута иглы к средней линии тела позвонка и не может быть легко завершено односторонним подходом с корнем дуги. 3, биопсия тканей позвонка Когда пункционная игла введена в тело позвонка через дугу позвонка, стержень пункционной иглы удаляется. После удаления сердцевины иглы биопсийная игла проводится через пункционную иглу в тело позвонка, и по биопсийной игле осторожно постукивают костным молоточком. По мере проникновения иглы вглубь тела позвонка костная или опухолевая ткань попадает в иглу без сердцевины. После того как биопсийная игла пересекла намеченную область биопсии на расстояние более 1 см, иглу отсасывают шприцем для создания повторного давления, при этом иглу осторожно вращают, чтобы ткань оставалась внутри биопсийной иглы. V. Конфигурация костного цемента и методы введения 1. Модуляция костного цемента Метод модуляции: Большинство существующих порошков костного цемента содержат контрастное вещество, эквивалентное 10% бария, с удельным весом приблизительно 1. (1) Грубо взвесьте 13-14 мл порошка (эквивалентно 13-14 г) с помощью шприца во время операции и высыпьте его в миску из нержавеющей стали или пластика; (2) затем добавьте 6 г бария и тщательно перемешайте, чтобы содержание бария было эквивалентно Другой вариант — добавить 8 г порошка тантала или вольфрама; (3) добавить 10 мл жидкого мономера в чашу; (4) перемешать смесь ложкой до полного растворения порошка, костный цемент должен иметь «блестящий» характер, когда он готов к инъекции; смесь костного цемента с барием загружается из задней части в 20 мл шприц; (5) добавить смесь бария в чашу. в 20-мл шприц; затем он переливается из задней части в десять 1-мл шприцев; костный цемент готов к инъекции, когда он выглядит как растаявшее вещество, похожее на мороженое, и может медленно капать из головки 1-мл шприца. Рабочее время приготовленного таким образом костного цемента составляет около 8 минут. Вязкость смеси можно контролировать путем регулирования содержания порошкообразного компонента, и, изменяя вязкость, можно адаптировать костный цемент к различным поражениям для обеспечения безопасности процедуры. При остеогенных поражениях, требующих костного цемента низкой вязкости, содержание порошка можно уменьшить до 11-13 г; при тяжелых инфильтративных гемангиомах позвонков или злокачественных опухолях с сильным разрушением тела позвонка содержание порошка можно увеличить до 15-16 г, чтобы повысить вязкость костного цемента. Чем тяжелее разрушение кости, тем более вязкий костный цемент требуется, так как это уменьшит частоту непредвиденных утечек. Степень разрушения кортикального слоя определяет вязкость костного цемента, который можно безопасно вводить. Целостность заднего края тела позвонка является наиболее важным фактором в предотвращении задней утечки цемента и должна постоянно контролироваться на протяжении всей процедуры инъекции. Если цемент распространяется в заднюю 1/4 тела позвонка, риск утечки цемента в позвоночный канал увеличивается. Если при флюороскопическом мониторинге обнаруживается, что костный цемент вытекает из перивентрикулярной вены или в направлении задней границы или границы тела позвонка, инъекцию следует прекратить на 30 секунд — 1 минуту и подождать начального застывания и тромбоза костного цемента в вене, а изменение направления скоса пункционной иглы на лицевую позволит костному цементу изменить направление дисперсии и вытекать в безопасном направлении. Во время введения пункционной иглы в тело позвонка центрирующую иглу можно периодически извлекать для проверки рефлюкса крови, что является простым методом, но его следует использовать только в качестве ориентира. Если пункционная игла уже находится в контакте с крупной дренирующей веной, в кости тела позвонка создается путь к вене, и продолжение пункции вперед вместо втягивания пункционной иглы дает надежду на то, что кончик иглы действительно избежит вены. Некоторые авторы предлагают использовать венографию после установки пункционной иглы для оценки венозной системы, связанной с телом позвонка, и для предварительного предупреждения об опасной венозной коммуникации перед введением костного цемента. Однако этот метод вызывает споры: одни считают его незаменимым, другие используют его только при лечении позвоночных гемангиом, третьи считают, что эта операция не представляет особой ценности. Случаи в больнице Beijing Tiantan Hospital и JohnsHopkins Hospital были проведены без использования венографии для обеспечения безопасного завершения процедуры. В некоторых случаях внутривенное контрастирование приводило к задержке контраста в кровеносных синусоидах тела позвонка или в полости опухоли, что мешало флюороскопическому мониторингу вертебропластики; внутривенное контрастирование может иметь потенциал для контрастирования VI. Чрескожная вертебропластика при остеопоротических компрессионных переломах позвонков Более 60% женщин в менопаузе имеют аномальные показатели плотности костной ткани, и, по оценкам, почти 40% этих женщин столкнутся с остеопорозом в течение жизни Сопутствующие переломы. Компрессионные переломы позвонков являются наиболее распространенным типом переломов у людей с остеопорозом, при этом только 25% таких переломов имеют четкую историю травмы. Переломы позвонков могут вызывать дисфункциональную боль, длящуюся месяцами, которой может быть достаточно, чтобы вывести пациента из строя и вызвать основное заболевание. Очевидно, что женщины в менопаузе подвержены высокому риску развития остеопороза, при этом другие явные факторы риска включают возраст, курение и преждевременную менопаузу. В группу риска также входят пациенты, получающие длительную кортикостероидную терапию, страдающие почечной недостаточностью или хронической неподвижностью. Наиболее распространенными местами поражения являются позвонки грудопоясничного отдела, особенно T12 и L1 — 45-50% позвонков, затем следуют T10 — T11 и L2 — L4. В Европе и США считается, что после развития симптоматического компрессионного перелома позвонка необходимо провести чрескожную вертебропластику, поскольку она предотвращает дальнейшую компрессию тела позвонка и уменьшает проблемы, которые могут возникнуть при консервативном лечении. Хотя мы считаем, что сроки проведения чрескожной вертебропластики должны определяться индивидуально для каждого пациента, мы рекомендуем большинству пациентов с компрессионными переломами все же попытаться провести 2-недельное консервативное лечение с одновременной диагностикой и оценкой состояния и фармакологическим лечением наркотическими анальгетиками и добавками кальция. За ходом этого двухнедельного курса следует внимательно следить: если боль быстро проходит, обезболивающие препараты можно отменить и состояние пациента в целом стабильное, мы рекомендуем пациенту продолжать консервативное лечение; если в ходе консервативного лечения обезболивание незначительное или даже ухудшается, а доза обезболивающих препаратов увеличивается, то следует провести лечение чрескожной вертебропластикой; у некоторых пациентов быстрый постельный режим приводит к депрессии или раздражительности, субъективной неспособности придерживаться постельный режим или неблагоприятные лекарственные реакции также являются показаниями для раннего хирургического лечения; не рекомендуется слишком длительный период наблюдения, иначе могут возникнуть такие осложнения, как венозный тромбоз и пневмония, и возможность лечения будет упущена; некоторые ученые считают, что лечение неэффективно, если болезнь длится более шести месяцев, а многие авторы сомневаются в лечении компрессионных переломов позвонков в пожилом возрасте, тяжелых (более 2/3 компрессии), с длительной историей (более шести месяцев), и лечат Мы считаем, что это не абсолютные противопоказания и что большинство пациентов могут получить пользу от лечения; профилактическая чрескожная вертебропластика для позвонков с высоким риском перелома была предложена, но широко обсуждается. Абсолютными противопоказаниями к операции являются: пациенты с инфекциями в зоне операции или прилегающей области; пациенты с нарушениями свертываемости крови; и переломы, приводящие к сдавлению нервных корешков или спинного мозга с выраженной неврологической симптоматикой, требующей хирургической декомпрессии. В большинстве литературных источников сообщается, что чрескожная вертебропластика при остеопоротических компрессионных переломах позвонков имеет частоту обезболивания около 90% и частоту осложнений от 0% до 10%, в основном около 1%. Deramond et al. сообщили о немедленном облегчении боли у 90% из 80 пациентов, и только одному пациенту было проведено местное закрытие межреберного нерва. Heini et al. сообщили о лечении 45 случаев, все из которых имели клиническое облегчение и оставались стабильными при наблюдении в течение 1 года. Bai и др. сообщили, что в течение 48 часов было достигнуто облегчение боли в 95% из 70 случаев лечения. В течение 18 месяцев наблюдения облегчение боли было полным в 63% случаев и значительным в 32% случаев. 90% из 47 процедур у 29 пациентов, проведенных Cunin и др. Открытое проспективное исследование 16 пациентов с остеопоротическими компрессионными переломами, вызывающими сильную и постоянную боль, которым была проведена вертебропластика 20 позвонков и клиническая оценка в послеоперационные дни 3, 30, 90 и 180. Статистически значимое облегчение боли наблюдалось на 3-й день и оставалось стабильным в течение последующих 6 месяцев оценки. Аналогичным образом, со временем наблюдалось значительное улучшение показателей общего состояния здоровья пациентов (шкала Nottingham HealthProfile), особенно в таких областях, как физическая двигательная способность, эмоциональная реакция, социальная интеграция и энергия. Не было отмечено никаких побочных эффектов, и переломов позвонков не наблюдалось при 6-месячном наблюдении. 372 пациента с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков прошли лечение в больнице JohnsHopkins и больнице Titan, при этом 162 пациента (43,5%) достигли полной симптоматической ремиссии, 173 пациента (46,5%) — значительной ремиссии, 23 пациента (6,2%) — частичной ремиссии и 14 пациентов % неэффективности ( 3.7%). Семь, чрескожная вертебропластика при вертебральной гемангиоме Костная гемангиома встречается в возрасте от 10 до 40 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин, и чаще всего возникает в позвоночнике. Вертебральная гемангиома, также известная как доброкачественная сосудистая эндотелиально-клеточная опухоль, является одним из наиболее распространенных типов доброкачественной опухоли придатков кости, и представляет собой опухоль неправильной формы. На основании анализа серийных вскрытий и снимков позвоночника распространенность позвоночных гемангиом в популяции составляет от 10% до 12%, и большинство гемангиом протекает бессимптомно. Чаще всего они встречаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, затем в шейном и крестцовом отделах, а также в других. На основании клинических и визуальных признаков, позвоночные гемангиомы можно разделить на четыре типа. I тип: бессимптомная позвоночная гемангиома без визуализации злокачественной опухоли; II тип: без визуализации злокачественной опухоли, но с сильной болью в спине; III тип: позвоночная гемангиома без явных симптомов, но с явной визуализацией злокачественной опухоли; IV тип: позвоночная гемангиома с явными симптомами и визуализацией злокачественной опухоли, IV тип. Пациенты с I типом не требуют лечения, а пациентам со II типом необходима вертебропластика с введением костного цемента. Пациентов с III типом можно лечить вертебропластикой или воздержаться от лечения в пользу тщательного клинического наблюдения и визуализации. iva Пациентам требуется сочетание вертебропластики и операции, в то время как IVb можно лечить спиртовым склерозированием с последующей вертебропластикой. Пациентов с IVa лечат в три этапа: (1) трансартериальная эмболизация (ранее использовалась, но сейчас от нее отказались); (2) через день чрескожная вертебропластика с введением цемента для укрепления тела позвонка и введением н-бутилакрилата в педикулу для уменьшения интраоперационного кровотечения; и (3) через день хирургическое лечение, включая ламинэктомию для декомпрессии и удаление эпидуральной гемангиомы. При таком подходе интраоперационное кровотечение во время ламинэктомии минимально, удаление эпидуральной массы не вызывает затруднений, а вышеуказанный подход обеспечивает стабильность тела позвонка для предотвращения коллапса. Cohen и др. провели лечение 31 случая (43 сегмента) позвоночной гемангиомы, и у 76% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов и снижение или прекращение приема обезболивающих препаратов, что было несколько менее эффективно, чем при одновременном лечении компрессионных переломов позвонков (в 87% случаев наблюдалось значительное улучшение). Gangi и др. сообщили, что чрескожная вертебропластика при позвоночной гемангиоме привела к значительному симптоматическому улучшению у 78% пациентов, по сравнению с 83% пациентов при вертебральном переломе. Gangi et al. также использовали компьютерную томографию для лечения 10 симптоматических позвоночных гемангиом в предыдущие годы, и во всех случаях наблюдалось значительное облегчение без осложнений. В 2000 году в больнице JohnsHopkins было зарегистрировано пять случаев симптоматических позвоночных гемангиом, в четырех из которых наблюдалось значительное облегчение. В отличие от этого, один случай, о котором сообщили Барр и др. за тот же период, был пролечен без какого-либо эффекта. На сегодняшний день в больнице Джона Хопкинса и больнице Тяньтан проведено лечение в общей сложности 25 случаев симптоматической позвоночной гемангиомы с помощью чрескожной вертебропластики, в 12 случаях достигнута полная ремиссия, в 8 — значительная ремиссия, в 3 — умеренная эффективность и в 2 — неэффективность, без каких-либо осложнений. Дооперационная 6-балльная оценка боли составила 2,67±0,41, а оценка самообслуживания — 2,83±0,33 в группе больных в больнице Тяньтань; послеоперационная оценка боли снизилась до 0,33±0,47, а оценка двигательной функции — до 1,33±0,41, со значительными различиями между дооперационной и послеоперационной оценками по парному t-тесту (p<0,01). В заключение следует отметить, что чрескожная вертебропластика является очень эффективным методом лечения гемангиом позвонков, но в некоторых конкретных случаях для достижения более удовлетворительных результатов необходимо сочетать ее с другими методами лечения (радиотерапия, хирургия, инъекции безводного спирта). Перкутанная вертебропластика при злокачественных опухолях тела позвонка Злокачественные опухоли тела позвонка можно разделить на несколько категорий: метастатические опухоли, гематологические злокачественные опухоли, саркомы позвоночника и первичные злокачественные опухоли. Метастатические злокачественные опухоли являются наиболее распространенным видом злокачественных опухолей позвоночника, за ними следуют злокачественные опухоли кроветворной системы. Тело позвонка является наилучшим местом для метастазов, и примерно у 30% пациентов со злокачественными опухолями наблюдаются симптоматические метастатические поражения тела позвонка, 70% из которых подвергаются остеолитическому разрушению, приводящему к перелому позвонка и коллапсу, вызывающему сильную боль. К другим опухолям, которые могут метастазировать в тело позвонка, относятся рак печени, рак желудка, злокачественные опухоли скелета и рак поджелудочной железы. Метастазы обычно множественные, но нередко ранние стадии возникают в пределах одного позвонка, причем наиболее распространенными участками являются грудные, поясничные, шейные и крестцовые позвонки в таком порядке. Наиболее распространенными участками являются грудные, поясничные, шейные и крестцовые позвонки в таком порядке. Злокачественные опухоли позвоночника гематологической системы могут исходить из других частей тела или быть первичными для позвоночника. Позвоночник является наилучшим местом для плазмацитомы, которая также может возникать в ребрах, тазу и черепе. К злокачественным лимфомам позвоночника относятся ретикулоцитарная саркома, лимфосаркома, болезнь Ходжкина и гигантская фолликулярная лимфома. Ретикулоцитарная саркома чаще всего возникает в возрасте от 10 до 60 лет, лимфосаркома - у пациентов старше 40 лет, а болезнь Ходжкина - у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, что может привести к серьезному разрушению костей позвонков. Остеосаркома очень злокачественна и редко встречается только в позвоночнике, но метастазы в позвоночник встречаются часто. Врожденные опухоли костей включают хордому и тератому, а позвоночник не является излюбленным местом локализации. Благодаря высоким достижениям в области терапии опухолей, радиотерапии, химиотерапии и усовершенствованных хирургических методов, время выживания пациентов значительно увеличилось, в то время как частота компрессионных переломов позвонков при злокачественных опухолях позвонков оказалась значительно выше, чем в прошлом, а требования к качеству жизни пациентов возросли. Это предъявляет спрос на современные методы применения минимально инвазивных методик и улучшения симптомов у пациентов. Показания к чрескожной вертебропластике: случаи сильной боли, когда консервативное лечение (включая анальгетические препараты, постельный режим, внешнюю фиксацию и т.д.) не помогло; пациенты, которые не подходят для операции из-за слабости, сопутствующих заболеваний или мультисегментарных поражений позвонков; у бессимптомных пациентов возможно профилактическое лечение остеолитических поражений - фактора высокого риска разрушения тела позвонка.