Энтекавир является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения хронического гепатита В. Энтекавир отдельно или в комбинации с другими аналогами нуклеозидов (кислот) эффективен при лечении пациентов, резистентных к ламивудину. Энтекавир снижает риск развития печеночных событий у китайских пациентов с хроническим гепатитом В. Энтекавир предотвращает реактивацию HBV у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Вирусный гепатит В (ВГВ) ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью во всем мире. Несмотря на широкое распространение вакцинации, в Китае отмечается один из самых высоких в мире уровней инфицирования HBV. Возникающий в результате хронический гепатит (ХГВ) является тяжелым бременем для здоровья населения Китая. По оценкам, в Китае инфицированы вирусом гепатита В 93 млн. человек, в том числе 200 тыс. больных ХГВ. В настоящее время энтекавир является пероральным препаратом первого ряда, рекомендованным для лечения ХГВ. Исследователи из больницы Чжуншань Фуданьского университета провели обзор современного состояния анти-ВГВ-терапии в Китае, в частности применения энтекавира, и проанализировали исследования по его использованию в особых группах населения, таких как больные циррозом, трансплантацией печени и иммуносупрессией. Обзор опубликован 12 декабря 2013 г. в журнале Drug Des Devel Ther. Современное состояние анти-ВГС терапии в Китае Для лечения пациентов с HBeAg-позитивным ХГВ в настоящее время рекомендуется терапия на основе 2 интерферонов (ИФН) и аналогов нуклеозидов (например, ламивудина, адефовира, тебивудина и энтекавира). Для HBeAg-негативных больных ХГБ и пациентов с циррозом печени аналогами нуклеозидных кислот являются препараты выбора (например, энтекавир) благодаря их высокой эффективности и низкой частоте резистентности. Азиатско-Тихоокеанский консенсус по лечению хронического гепатита В рекомендует для первичных пациентов без печеночной декомпенсации рутинное применение интерферона или пегИФН-α2А, ламивудина, адефовира, энтекавира, тебивудина и тенофовира. Тенофовир пока не доступен в Китае. В недавнем исследовании изучались тенденции в использовании лекарственных препаратов для лечения ХГБ в учебном госпитале на юго-западе Китая. Исследование показало, что, хотя большинство опрошенных врачей были осведомлены о китайском консенсусе экспертов по ХБП, 28% из них рекомендовали бы рутинное использование интерферона или пегИФН вместо нуклеозидных (кислотных) аналогов в качестве первого выбора первичной терапии для HBsAg-положительных пациентов. Только около 37% (44/120) опрошенных врачей имели опыт применения энтекавира, что значительно ниже, чем при использовании ламивудина (84%, 101/120) или адефовира (57%, 68/120). Это свидетельствует о недостаточной информированности опрошенных врачей о рекомендациях, особенно в отношении энтекавира. Кроме того, в Китае низкий процент больных ХБП получает противовирусную терапию. Несмотря на то что в 2009 г. энтекавир был включен в систему медицинского страхования, часть препарата все еще должна оплачиваться пациентом, что означает, что многие люди по-прежнему не могут позволить себе такое лечение. Вопрос стоимости лечения является одной из основных проблем в Китае, особенно в отношении энтекавира. Согласно данным, опубликованным компаниями, занимающимися исследованиями рынка, доля энтекавира на рынке лечения гепатита В в Китае в настоящее время составляет 26%, в то время как доля адефовира — 39%. На долю ламивудина и телбивудина приходится 22% и 8% соответственно. Многие фармацевтические компании, в том числе Jiangsu Zhengda Tianqing Pharmaceutical Co Ltd (провинция Цзянсу), Jiangxi Qingfeng Pharmaceutical Co Ltd (провинция Цзянси) и Dongrui Pharmaceutical Holdings Ltd (Гонконг), могут выпускать генерические версии энтекавира. Однако эти дженерики располагают лишь данными исследований, касающихся их биологического действия, и не имеют исследований по долгосрочной эффективности. В целом эти дженерики являются эффективными препаратами для лечения хронического гепатита В. Их преимущество по сравнению с Борудином (Squibb Company, NY, USA) заключается в низкой стоимости и высокой эффективности. Однако большинство исследований дженериков были обсервационными, и до настоящего времени ни в одном из них не проводилось сравнение эффективности и безопасности дженериков с Борудином. Таким образом, хотя генерические версии энтекавира дешевле, их долгосрочная эффективность и безопасность еще не подтверждены. Эффективность и безопасность энтекавира у китайских пациентов, получающих первичное лечение хронического гепатита В Многочисленные исследования показали, что энтекавир является эффективным и хорошо переносимым препаратом для китайских пациентов с ХГВ. Для оценки долгосрочной эффективности и безопасности энтекавира было проведено ретроспективное исследование. В исследование были включены 230 пациентов с хроническим гепатитом В, проходивших первичное лечение на кафедре инфекционных болезней Третьей дочерней больницы Университета Сунь Ятсена с июня 2006 по сентябрь 2012 года. На 12-й и 24-й неделях лечения у пациентов наблюдалось снижение уровня ДНК HBV и увеличение вирусологического ответа, а доля пациентов, у которых уровень ДНК HBV опустился ниже нормы, постепенно увеличивалась в течение всего периода лечения. Этот показатель достиг более 90% через 2 года лечения и 100% через 5 лет. Исследования показали, что энтекавир является эффективным препаратом против ВГВ. Кроме того, энтекавир хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных явлений. Крупное когортное исследование подтвердило эффективность, безопасность и устойчивость энтекавира к вирусной супрессии. В исследование были включены пациенты с хроническим гепатитом В, получавшие первичную терапию энтекавиром с июля 2005 г. по ноябрь 2007 г. в больнице Queen Mary Hospital при Гонконгском университете. На 3-м году лечения процент пациентов, у которых уровень ДНК HBV снизился до уровня ниже нормы, серологическая конверсия HBeAg и нормальный уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), составил 92%, 44% и 90% соответственно. В целом у 100% пациентов с исходным уровнем ДНК HBV ≤8 lg копий/мл через 3 года лечения уровень ДНК HBV снизился до уровня ниже нормы. Это сравнимо с 77% пациентов с исходным уровнем ДНК HBV ≥8 lg копий/мл. Кумулятивная частота возникновения мутаций резистентности к энтекавиру в течение 3 лет составила 1%. У трех пациентов произошел вирусологический прорыв, включая один случай резистентности, один случай серологической конверсии HBeAg и один случай снижения уровня ДНК HBV. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Приведенные выше исследования показывают, что длительное лечение энтекавиром дает отличный противовирусный эффект и хорошо переносится. Ретроспективное исследование, включавшее 129 пациентов с хроническим гепатитом В, показало, что краткосрочное лечение энтекавиром быстро подавляло репликацию HBV, но не увеличивало краткосрочную выживаемость пациентов и не предотвращало прогрессирование печеночной недостаточности. Поэтому необходимо поддерживать долгосрочное лечение энтекавиром. Энтекавир также эффективен у HBV-инфицированных пациентов с шистосомозом. В Китае, где заболеваемость и смертность от шистосомоза высоки, у пациентов с HBV-инфекцией в сочетании с шистосомозом уровень заболеваемости выше, чем у моноинфицированных пациентов. В исследовании оценивалась эффективность и безопасность энтекавира у пациентов с HBV-инфекцией в сочетании с шистосомозом. Результаты показали, что после 52 недель лечения энтекавиром показатели фиброза по шкале Ishak значительно улучшились, уровень ДНК HBV снизился ниже детектируемого более чем у 80% пациентов, и почти у 70% пациентов произошла реверсия АЛТ. В течение всего периода лечения не было отмечено серьезных нежелательных явлений. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом контролируемом исследовании сравнивалась эффективность и безопасность генерического препарата энтекавира Tianding (Jiangsu Zhengda Tianqing Pharmaceutical Co., Ltd.) с препаратом Boludin у китайских пациентов с HBeAg-негативным ХГВ. Результаты показали, что снижение уровня ДНК HBV, процент реверсии АЛТ и частота побочных явлений были одинаковыми в обеих группах. Однако безопасность и эффективность генерического энтекавира еще предстоит подтвердить в долгосрочных исследованиях. Исследования показали, что энтекавир значительно замедляет прогрессирование заболевания и тем самым снижает смертность. Однако важно отметить, что жировая печень в значительной степени ассоциировалась с неудачей лечения энтекавиром, а клиренс ДНК HBV и серологическая конверсия также были значительно ниже у пациентов с жировой печенью. Сравнение эффективности энтекавира с другими схемами лечения гепатита В Китайские рекомендации по лечению хронического гепатита В рекомендуют использовать препараты с высокой противовирусной активностью и низкой резистентностью, такие как энтекавир, у пациентов, впервые принимающих нуклеозидные (кислотные) аналоги. Фармакокинетическое исследование и три клинических исследования в Китае позволяют рекомендовать энтекавир в качестве первой линии анти-ВИЧ-терапии в Китае. Энтекавир быстро снижает уровень ДНК HBV в крови более чем на 5 lg копий/мл за 12 недель лечения и снижает уровень ДНК HBV до уровня ниже детектируемого у 75% пациентов за 48 недель. Кроме того, у пациентов, первоначально получавших лечение аналогами нуклеозидов (кислот), лекарственная устойчивость наблюдалась редко. Это позволяет предположить, что энтекавир может стать препаратом первого выбора для длительного лечения. Исследование REALM — это глобальное проспективное клиническое исследование IV фазы, целью которого является оценка долгосрочной эффективности энтекавира в сравнении с другими нуклеозидными/нуклеотидными монопрепаратами при лечении пациентов с хроническим гепатитом В. В китайскую подгруппу было включено 50 пациентов. Промежуточные результаты исследования в китайской подгруппе показали, что большее число пациентов (n=1724), получавших энтекавир, достигли цели — уровня ДНК HBV <50 международных единиц/мл на неделях 24, 48, 96, 144 и 192. В группах ламивудина, адефовира и тебивудина число пациентов, достигших этой цели, составило 69, 1612 и 39 соответственно. В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что энтекавир обладает более высокой противовирусной эффективностью по сравнению с ламивудином, адефовиром и тебивудином, и подтверждают действующую рекомендацию Азиатско-Тихоокеанского руководства по лечению о применении энтекавира в качестве первой линии терапии у пациентов с ХГВ. Кроме того, в Китае проведено несколько исследований, в которых непосредственно сравнивалась эффективность энтекавира с другими аналогами нуклеозидных (кислот) (ламивудином, адефовиром и тибивудином). Все эти исследования показали, что энтекавир имеет сходные с другими аналогами нуклеозидных кислот переносимость и частоту нежелательных явлений и обладает большей противовирусной эффективностью у китайских пациентов с хроническим гепатитом В. Экономическая эффективность энтекавира Для пациентов с хроническим гепатитом В в Китае стоимость лекарственных препаратов играет важную роль в процессе принятия решения. Хотя энтекавир широко используется в Китае, он значительно дороже других аналогов нуклеозидов (кислот). В ряде исследований проводилось сравнение общей экономической эффективности энтекавира с другими препаратами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что энтекавир является более экономически эффективным вариантом. Применение энтекавира в течение более 5 лет позволило сэкономить 2,69 долл. в день по сравнению с отсутствием лечения энтекавиром. По сравнению с краткосрочным применением, экономия затрат при лечении энтекавиром в течение 1 и 2 лет составила 2,33 и 1,73 долл. в день, соответственно. По сравнению с другими препаратами для лечения гепатита В энтекавир экономит 0,90-1,81 долл. в день. Энтекавир является благоприятным терапевтическим и экономически эффективным вариантом при длительном лечении. Исследование с использованием марковского моделирования для изучения экономической эффективности аналогов нуклеозидных (кислотных) препаратов для лечения китайских пациентов с хроническим гепатитом В показало, что энтекавир является наиболее экономически эффективным вариантом лечения с наилучшими клиническими результатами по сравнению с ламивудином и адефовиром. В другом экономическом анализе, сравнивавшем энтекавир с ламивудином, энтекавир снизил частоту компенсированного цирроза, декомпенсированного цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы на 42%, 57% и 49% соответственно. Хотя в первые 2 года лечения энтекавир обходился примерно на 68% дороже ламивудина, в течение 2-10 лет затраты снижались до 17%. Таким образом, при учете долгосрочных медицинских результатов энтекавир все же оказывается более экономически эффективным. Эти исследования показывают, что хотя энтекавир в начале лечения дороже других аналогов нуклеозидов (кислот), он все же экономически эффективен при длительной терапии. Данные исследования свидетельствуют о том, что, хотя в начале лечения энтекавир дороже других доступных аналогов нуклеозидных (кислотных) препаратов, при длительной терапии он остается экономически эффективным. Эффективность энтекавира у китайских пациентов с лекарственно-устойчивым хроническим гепатитом В Частота вирусной резистентности к ламивудину высока, и продолжение лечения ламивудином пациентов с лекарственной устойчивостью может привести к увеличению вирусной нагрузки, гистологическим изменениям и, в конечном счете, к потере функции печени. Энтекавир же менее устойчив, чем ламивудин и адефовир, поэтому помимо высокой противовирусной эффективности энтекавир обладает таким преимуществом, как низкая лекарственная устойчивость по сравнению с другими аналогами нуклеозидов (кислот). (1) Эффективность энтекавира у пациентов с резистентностью к ламивудину Монотерапия энтекавиром вызывала значительное снижение уровня ДНК HBV у пациентов с резистентностью к ламивудину при хроническом гепатите В. Последовательная монотерапия аналогами нуклеозидных (кислот) ассоциируется с множественной лекарственной устойчивостью, поэтому дополнительная терапия может быть более эффективной стратегией лечения таких пациентов. Результаты ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что ни энтекавир, ни адефовир не являются оптимальным выбором для монотерапии. Поэтому переход на комбинацию адефовир + энтекавир может быть наиболее эффективным вариантом терапии пациентов с ламивудин-резистентным хроническим гепатитом В. Сравнительное исследование подтвердило преимущества комбинации энтекавира и адефовира. В исследование был включен 91 пациент с резистентным к ламивудину хроническим гепатитом В, разделенный на 3 группы: монотерапия адефовиром (n= 29), адефовир + ламивудин (n= 30) и адефовир + энтекавир (n= 32). По сравнению с другими группами лечения в группе адефовир + энтекавир наблюдалось значительное снижение исходного уровня ДНК HBV (-5,58 lg международных единиц/мл через 24 месяца лечения), не произошло вирусного прорыва и генотипической резистентности. Комбинация энтекавир + адефовир продемонстрировала более быстрое и значительное подавление уровня ДНК HBV. Таким образом, энтекавир может использоваться в составе комбинированных схем для лечения пациентов, резистентных к ламивудину. (2) Эффективность энтекавира у пациентов, резистентных к адефовиру Мутации, резистентные к адефовиру, также привлекают все большее внимание. Был проведен ряд исследований по оценке эффективности энтекавира при лечении адефовир-резистентных пациентов с хроническим гепатитом В. В проспективном контролируемом исследовании сравнивались эффективность и безопасность энтекавира и телбивудина при лечении больных хроническим гепатитом В, резистентных к адефовиру. После 48 недель лечения не было выявлено существенной разницы в частоте вирусологических ответов между двумя группами. У 33% пациентов, получавших комбинированное лечение, наблюдалось снижение уровня HBeAg по сравнению с 11% в группе, получавшей энтекавир. Частота реверсии АЛТ через 48 недель была одинаковой (85% в группе комбинированного лечения тибивудином + адефовиром и 71% в группе энтекавира). Вирусологический прорыв произошел у двух пациентов, получавших энтекавир, и у одного пациента в группе тибивудин + адефовир, причем существенной разницы между двумя группами не было. В другом проспективном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность энтекавира отдельно или в комбинации с ламивудином + адефовиром. Показатели биохимического ответа в обеих группах составили 97% и 84% соответственно, а вирусологического ответа - 97% и 68% соответственно, что позволяет предположить, что энтекавир сам по себе может быть эффективной стратегией лечения пациентов с резистентностью к адефовиру. (3) Роль энтекавира в лечении хронического гепатита В с множественной лекарственной устойчивостью Многие пациенты с хроническим гепатитом В получали многократную монотерапию, что приводило к лекарственной устойчивости, а преимущество дополнительной терапии до недавнего времени не было доказано. Поэтому комбинированная терапия энтекавиром может быть эффективной стратегией для таких пациентов. Комбинация энтекавира и адефовира оказалась эффективной у 52 китайских пациентов с хроническим гепатитом В с множественной лекарственной устойчивостью. В течение последующего наблюдения эти пациенты получали лечение комбинацией энтекавира и адефовира. За время наблюдения у этих пациентов не возникло ни одного первичного нереактивного ответа или вирусного прорыва. Через 12 месяцев лечения все пациенты достигли нормализации уровня АЛТ и сероконверсии HBeAg/anti-HBe на 16% (7/45 пациентов). Через 24 месяца лечения этот показатель составил 27% (12/45 пациентов). В течение всего периода лечения не наблюдалось сопутствующих нежелательных явлений. Таким образом, энтекавир в комбинации с адефовиром может быть эффективной схемой лечения для пациентов, не получающих терапию несколькими нуклеозидными (кислотными) аналогами. Результаты исследования энтекавира в качестве монотерапии показали, что после 24 недель монотерапии доля пациентов с уровнем ДНК HBV <500 копий/мл была значительно ниже, чем в группе комбинированной терапии (29% против 81%). На 48-й неделе все пациенты в группе энтекавир + адефовир достигли уровня ДНК HBV <500 копий/мл. Процент нормализации АЛТ в обеих группах составил 43% и 92% на 24-й неделе и 57% и 100% на 48-й неделе, соответственно. В заключение следует отметить, что проведенные исследования свидетельствуют о противовирусной эффективности энтекавира в комбинации с адефовиром у пациентов с хроническим гепатитом В с множественной лекарственной устойчивостью. Роль энтекавира в лечении HBV-ассоциированных заболеваний (1) Снижение риска печеночных событий Инфекция HBV является независимым фактором риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому основной целью лечения хронического гепатита В является предотвращение развития долгосрочных осложнений HBV-инфекции, главным образом цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Ретроспективное когортное исследование в Гонконге, посвященное изучению клинической эффективности энтекавира и смертности от него, показало, что энтекавир снижает риск печеночных событий, особенно у лиц с вирусной супрессией. Под печеночными событиями в исследовании понимались любые цирротические осложнения, гепатоцеллюлярная карцинома или смерть, связанная с печенью. В исследовании подсчитывалась кумулятивная вероятность печеночных событий в течение 5 лет, и у 482 пациентов с циррозом, получавших энтекавир, риск всех неблагоприятных событий был снижен по сравнению с первичной когортой пациентов с циррозом. Однако среди пациентов, получавших энтекавир, те, кто не достиг уровня ДНК HBV, имели такую же вероятность развития печеночных осложнений, как и пациенты, не получавшие лечения. Дальнейшие исследования показали, что вирусологический ответ на энтекавир снижает риск развития клинических событий и гепатоцеллюлярной карциномы как у первичных пациентов, так и у пациентов, получавших лечение нуклеозидными (кислотными) аналогами. Тайваньское исследование HBeAg-положительных первичных пациентов с компенсированным заболеванием печени показало, что длительная терапия энтекавиром ассоциировалась с благоприятным биохимическим и вирусологическим ответом. Предикторами благоприятного серологического ответа были исходный уровень АЛТ, превышающий верхнюю границу нормы в 5 раз, и более низкий исходный уровень ДНК HBV. (2) Эффективность у пациентов с декомпенсированным циррозом Данные все большего числа исследований продемонстрировали безопасность и эффективность энтекавира для лечения декомпенсированного цирроза, ассоциированного с хроническим гепатитом В. Исследование, проведенное среди пациентов с хроническим гепатитом В в стадии декомпенсации функции печени (оценка по шкале Child- Turcotte-Pugh ≥7 баллов), показало, что энтекавир 1 мг/сут обладает более высокой противовирусной эффективностью, чем адефовир 10 мг/сут на 48 неделе лечения (доля пациентов, достигших уровня HBV DNA <300 копий/мл, составила 57% и 20% соответственно). Показатели Child оставались стабильными или улучшились примерно у 2/3 пациентов в обеих группах, а показатели болезни конечной стадии печени улучшились в обеих группах, составив 22,6 (17,1 на исходном уровне) в группе энтекавира и 21,7 (15,3 на исходном уровне) в группе адефовира, соответственно. Частота нежелательных явлений также была сходной в обеих группах, а кумулятивная частота развития гепатоцеллюлярной карциномы составила 12% в группе энтекавира и 20% в группе адефовира. Другое исследование, проведенное той же группой экспертов, показало, что энтекавир хорошо переносится пациентами с декомпенсированным заболеванием печени и приводит к общему улучшению вирусологических, биохимических и клинических показателей. Однако эти результаты еще предстоит подтвердить в долгосрочных исследованиях. (3) Эффективность энтекавира у пациентов с HBV-ассоциированной печеночной недостаточностью ХБП является наиболее частой причиной печеночной недостаточности и может прогрессировать до острой печеночной недостаточности, обострения хронической печеночной недостаточности или хронической декомпенсации в конечной стадии заболевания печени. Хотя американские руководства рекомендуют энтекавир в качестве противовирусного препарата первой линии для лечения HBV-ассоциированной печеночной недостаточности. Однако до сих пор не хватает доказательств в пользу применения энтекавира у китайских пациентов. Недавно проведенный метаанализ показал, что аналог нуклеозидной кислоты (энтекавир) повышает выживаемость пациентов, значительно снижает уровень ДНК HBV в сыворотке крови и приводит к более высокой сероконверсии HBeAg. Было установлено, что хотя энтекавир или ламивудин существенно не увеличивают 3-месячную выживаемость пациентов с HBV-ассоциированной острой и хронической печеночной недостаточностью по сравнению с нелечеными пациентами, лечение нуклеозидными аналогами ассоциируется со значительным снижением уровня HBV-ДНК, а также уменьшением частоты рецидивов острой плюс хронической печеночной недостаточности. Дальнейшие исследования показали, что своевременное назначение энтекавира улучшает прогноз пациентов с HBeAg-негативной острой плюс хронической печеночной недостаточностью. Роль терапии энтекавиром у пациентов, перенесших трансплантацию печени (1) Профилактика рецидивов гепатита В Рецидивы гепатита В - распространенное осложнение трансплантации печени, которая является единственным доступным методом лечения излечимой HBV-ассоциированной болезни печени в конечной стадии, причем частота рецидивов может достигать 12%. Хотя применение иммуноглобулина против гепатита В в сочетании с ламивудином снижает частоту рецидивов ВГВ, длительное применение ламивудина связано с высокой частотой резистентности ВГВ. Энтекавир обладает низкой частотой лекарственной устойчивости и поэтому может использоваться для профилактики рецидивов гепатита В у реципиентов трансплантата печени. Энтекавир сам по себе или в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В предотвращает рецидивы гепатита В после трансплантации печени. Ретроспективное исследование показало, что энтекавир в сочетании с низкодозированным иммуноглобулином против гепатита В эффективно предотвращает рецидивы гепатита В после трансплантации печени и хорошо переносится. В данном исследовании оценивалась эффективность энтекавира в комбинации с ламивудином для профилактики рецидивов ВГВ после трансплантации печени. 18 (10%) пациентов в группе ламивудина развили реинфекцию ВГВ, в то время как в группе энтекавира таких пациентов не было, и различия в частоте реинфекции и кумулятивной частоте реинфекции между двумя группами были статистически значимыми. В другом исследовании оценивалась эффективность монотерапии энтекавиром у больных ВГВ, которым предстояла трансплантация печени. На момент трансплантации у 26% пациентов наблюдалась полная вирусная супрессия, а кумулятивные показатели конверсии HBsAg через 1 и 2 года лечения энтекавиром составили 86% и 91% соответственно. Данное исследование позволяет предположить, что энтекавир может быть эффективен и для подавления вируса гепатита В у пациентов, перенесших трансплантацию печени. В одном из исследований изучалась эффективность ламивудина, энтекавира или ламивудина + энтекавира у пациентов, перенесших трансплантацию печени. Доля ДНК HBV ниже обнаруживаемого уровня через 1, 3, 5 и 8 лет после лечения составила 94%, 96%, 96% и 98% соответственно. Данное исследование демонстрирует, что пероральная профилактика аналогами нуклеозидов (кислот) против вируса гепатита В имеет благоприятные показатели долгосрочной выживаемости. Для пациентов, не имеющих мутаций резистентности, рекомендуется энтекавир. Для пациентов с уже существующими мутациями резистентности рекомендуется комбинированная терапия, содержащая энтекавир. (2) Применение у лиц с иммуносупрессией Лица с активной HBV-инфекцией, а также инфицированные лица, очистившиеся от вируса HBV (HBsAg-отрицательные, но с наличием анти-HbcAg или анти-HbsAg антител), подвержены риску реактивации HBV при получении иммуносупрессивной терапии. Реактивация HBV ассоциируется с целым рядом неблагоприятных клинических исходов, включая повышение уровня ДНК HBV и/или трансаминаз в сыворотке крови, желтуху, фульминантную печеночную недостаточность и смерть, связанную с печенью. Терапия против вируса гепатита В может предотвратить реактивацию HBV. В недавнем исследовании сравнивалась эффективность энтекавира и ламивудина в предотвращении реактивации HBV у больных лимфомой, получающих химиотерапию. Частота развития гепатита, активации HBV и прекращения химиотерапии в группе энтекавира по сравнению с группой ламивудина составила 6% против 27%, 0% против 12% и 6% против 20%, соответственно. Эти данные позволяют предположить, что энтекавир может быть более эффективен, чем ламивудин, в профилактике реактивации HBV у пациентов, получающих химиотерапию. Проблемы и стратегии применения энтекавира в Китае Несмотря на большое количество исследований, продемонстрировавших эффективность энтекавира, его применение в Китае по-прежнему сопряжено с рядом трудностей. Для пациентов с хроническим гепатитом В не существует эффективных препаратов, включая энтекавир, вызывающих делецию HbsAg и серологическую конверсию. Для решения этой проблемы необходимо изучить возможность применения комбинированной терапии энтекавир + пегифн-α или использования терапевтических вакцин. Кроме того, вирусная инфекция гепатита В не поддается лечению, а частота реактивации HBV высока. Пациенты, у которых возникает рецидив, не могут прекратить лечение, и им важно восстановить иммунный ответ, поэтому добавление интерфероновой терапии может быть важным подходом. Другой серьезной проблемой является недостаточная информированность китайских врачей, особенно в гастроэнтерологических, гериатрических и других отделениях больниц, о рекомендациях по лечению хронического гепатита В. Это может привести к тому, что пациенты не будут получать рекомендованную в настоящее время антигепатитную терапию первой линии, что приведет к ухудшению прогноза. Поэтому необходимо повышать уровень образования врачей, особенно врачей первичного звена. Медицинское страхование и доступность лечения хронического гепатита В также являются проблемой для китайских пациентов. Существуют краткосрочные исследования, показывающие, что генерический энтекавир аналогичен энтекавиру (Болудин) и дешевле его, однако данные долгосрочных испытаний отсутствуют. Кроме того, разработчикам политики необходимо учитывать результаты фармакоэкономических исследований, подтверждающих экономическую эффективность энтекавира. Некоторые исследования показали, что эффективность энтекавира у китайских пациентов с хроническим гепатитом В сходна с таковой у представителей других рас, но это также требует дальнейшей оценки. Самое главное - убедиться в том, что и пациенты, и врачи четко представляют себе противовирусные эффекты длительного применения энтекавира. В целом энтекавир эффективен и хорошо переносится для вирусной супрессии у китайских пациентов с хроническим гепатитом В. У этих пациентов энтекавир показал такую же противовирусную эффективность, как и другие рекомендованные нуклеозидные аналоги, а в ряде исследований даже оказался более эффективным. У пациентов с резистентностью к ламивудину энтекавир эффективен как самостоятельно, так и в комбинации с другими нуклеозидными (кислотными) аналогами. Энтекавир снижает риск печеночных событий у китайских пациентов с хроническим гепатитом В, а также предотвращает реактивацию HBV у пациентов, получающих иммунодепрессанты.