1. Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии — это патологический процесс, вызванный обструкцией легочной артерии или ее ветвей эмболами. Она характеризуется низкой частотой диагностики, высокой частотой ошибочных диагнозов, высокой заболеваемостью и смертностью. По данным литературы, в США ежегодно 650 тыс. человек страдают от тромбоэмболии легочной артерии и 240 тыс. человек умирают от нее. По британской статистике, ежегодное возникновение несмертельной тромбоэмболии легочной артерии составляет 40 000 человек, из-за тромбоэмболии легочной артерии умирает около 20 000 госпитализированных пациентов. Предполагается, что от 80% до 90% легочных эмболий происходят из тромбоза глубоких вен нижних конечностей, особенно во время проведения тромболитической терапии, при этом вероятность смещения эмбола выше, и большой эмбол может привести к смерти пациента в течение нескольких минут. Смертность при тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза илеофеморальной вены, по некоторым данным, достигает 20-30%. Типичными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются одышка, боль в груди, кашель и кровохарканье. Три основных признака — легочные хрипы, гипертонический второй тон в области легочного клапана и ритм галопа. Поэтому профилактика тромбоэмболии легочной артерии является более важной, чем лечение. В настоящее время в клинической практике для профилактики тромбоэмболии легочной артерии используется установка фильтра нижней полой вены. Фильтр нижней полой вены представляет собой устройство из металлической проволоки, которое устанавливается в нижнюю полую вену через специальное устройство доставки, чтобы перехватить более крупный тромб в кровотоке и избежать попадания его с кровотоком в легочную артерию, что может привести к фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Однако установка фильтров может привести к таким осложнениям, как смещение фильтра, обструкция, кровотечение и т.д., а стоимость их высока, поэтому клинические показания должны строго контролироваться. Установка фильтров может быть рассмотрена в следующих случаях: ① антикоагуляция противопоказана при ТГВ или имеются серьезные осложнения в виде кровотечений, вызванных антикоагуляцией. ② на фоне антикоагулянтной терапии сохраняется тромбоэмболия легочной артерии. ③ Артериальная тромбэктомия или эндартерэктомия тромба легочной артерии. ④ Резидуальный ТГВ после первой тромбоэмболии легочной артерии. ⑤ Обширный тромбоз большой илеофеморальной вены. Маршрут установки фильтра нижней полой вены должен быть выбран в здоровую сторону, а при двустороннем тромбозе подвздошных вен — через правую внутреннюю яремную вену. Кровотечение Наиболее важным осложнением тромболитической терапии является кровотечение. Особенно должны насторожить кровотечения из желудочно-кишечного тракта, внутричерепные кровотечения. Поэтому перед началом тромболитической терапии необходимо проверить группу крови, гемоглобин, тромбоциты и коагуляционную функцию; корректировка дозы препарата обычно составляет 2~2,5 раза от нормального значения протромбинового времени (PT) и частичного тромбопластинового времени (APTT). В процессе проведения тромболизиса и после него необходимо внимательно наблюдать за пациентом на предмет склонности к кровотечению, например, в местах прокола сосудов, на коже, деснах и других участках. Обратите внимание, есть ли гематурия и микроскопическая гематурия, боли в животе, черный стул и т.д.; если есть кровотечение из места пункции, его можно прижать для остановки кровотечения. Тяжелые кровотечения следует купировать с помощью тромболизиса и проводить симптоматическое лечение с помощью переливания крови или плазмы. При геморрагических осложнениях пациенты должны быть проинструктированы по вопросам самонаблюдения и профилактики. Например, кровоточивость десен, носовое кровотечение, кровоточивость кожи и слизистых оболочек, черный стул и т.д. Пациенты не должны использовать твердые и острые предметы для ковыряния в зубах, ковыряния в ноздрях, слуховых проходах, не кашлять, чтобы не вызвать кровохарканье; для чистки зубов использовать зубную щетку с мягкой щетиной и двигаться осторожно, чтобы не нанести лишнюю травму; диета должна быть легкой и легкоусвояемой, чтобы не нанести вред пищеварительному тракту, и много раз богатой целлюлозой, чтобы не затруднять стул. Посттромботический синдром — наиболее частое и важное осложнение. В процессе механизации тромба венозные клапаны повреждаются или даже исчезают или приклеиваются к стенке трубок, что приводит к вторичной недостаточности клапанов глубоких вен, т.е. к посттромботическому синдрому. Посттромботический синдром возникает через несколько месяцев — лет после формирования ТГВ нижних конечностей и проявляется в основном хроническими отеками, болью, мышечной усталостью (венозной хромотой), варикозным расширением вен, гиперпигментацией, фиброзными изменениями в подкожных тканях, а в тяжелых случаях — образованием локализованных язв, что ухудшает качество жизни пациента. По имеющимся данным, у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, которые соблюдают рекомендации врача, носят компрессионные чулки, принимают пероральные антикоагулянты (например, аспирин 100 мг/сут) в течение трех-шести месяцев после выписки из стационара, избегают длительного стояния и сидячей работы, придают пораженным конечностям возвышенное положение во время отдыха, посттромботический синдром развивается, как правило, реже. Для пациентов с развившимся посттромботическим синдромом при недостаточности закрытия клапана может быть использовано восстановление клапана, при этом операция должна быть щадящей, чтобы не повредить вену. Во время операции с помощью импульсных электродов проводится стимуляция икроножных мышц для усиления их сокращения и стимулирования рефлюкса, а после операции пациентам предлагается активно двигать ступнями и пальцами ног, что позволило достичь удовлетворительных результатов.