Варикоцеле — это патологическое явление, при котором вены семенного канатика становятся расширенными, извилистыми и удлиненными в результате плохого рефлюкса или регургитации крови из-за повреждения венозных клапанов. В китайской медицине он относится к категории опухолей синусов и грыж синусов.
Заболевание развивается постепенно с наступлением половой зрелости, его распространенность составляет от 5 до 20 % у взрослых мужчин и около 35 % при бесплодии. Заболевание наиболее часто встречается с левой стороны, составляя 95% случаев с левой стороны и 20% с обеих сторон.
Почему варикоцеле приводит к мужскому бесплодию?
Он влияет на качество спермы в основном следующим образом.
1, повышение температуры яичек: яички любят прохладу и боятся жары, за счет сокращения и диастолы мошонки регулируют температуру, обычно немного ниже температуры тела. Варикоцеле может повышать температуру яичек, тем самым влияя на способность вырабатывать сперматозоиды.
2, нарушения микроциркуляции яичек: мелкие артерии яичек, сужение микроартерий, влияющие на кровоснабжение яичек, препятствуют нормальному материальному обмену сперматогенных канальцев, вызывая разрушение сперматогенного эпителия.
3, гипоксия яичек: влияет на функцию яичек, снижается количество и качество спермы.
4, Повреждение свободными радикалами кислорода: повышенное перекисное окисление липидов, что приводит к морфологическим изменениям сперматозоидов, функциональным и метаболическим нарушениям. Вызывает повреждение мембран сперматозоидов и нарушение сперматогенной функции
5, токсическое действие вазоактивных веществ: при рефлюксе крови в яички будут поступать такие метаболиты, как катехоламины, пентазоцин, простагландины и др. Возникают токсические эффекты, вызывающие токсичность и повреждение яичек, влияющие на процесс сперматогенеза и убивающие сперматозоиды. В конечном итоге рост яичек останавливается и начинается атрофия, а качество спермы снижается повсеместно.
6. механизм оксида азота: подавляет выработку энергии, снижает жизнеспособность сперматозоидов и влияет на синтез тестостерона. Кроме того, он может вызывать токсичность пероксинитрита.
7, нарушение секреции тестостерона: секреция тестостерона снижается, вызывая повреждение интерстициальных клеток и влияя на функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
8, аутоиммунные эффекты: повреждение иммунного барьера эпидидимиса яичек и повышение уровня антиспермальных антител (AsAb).
Частота позитивности AsAb тесно связана с тяжестью искривления сперматозоидов, и чем тяжелее повреждение яичка, тем сильнее местный иммунный ответ.
9. аномальное увеличение апоптоза: в сперме пациентов с варикозом семенных вен можно увидеть множество круглых клеток, большинство из которых принадлежат незрелым сперматогониям. В норме апоптоз составляет от 25% до 75%. Повышенный апоптоз сперматогенных клеток (первичные сперматоциты и круглые сперматоциты наиболее чувствительны к нагреванию) приводит к снижению фертильности или бесплодию.
10. аномальная реакция акросомы
11. повреждение эпидидима: бесплодие из-за сперматозоидов связано не только со структурными и функциональными аномалиями яичек, но также может быть тесно связано с патологическими изменениями в структуре и функции эпидидимиса.
Влияние разнообразных факторов на мужское бесплодие должно быть результатом комбинации факторов, все из которых являются взаимодополняющими и взаимосвязанными, действующими в совокупности на организм и в конечном итоге приводящими к аномальной морфологии сперматозоидов и дисфункции. Влияние только одного фактора не может полностью объяснить различные патологические изменения в яичках мужчин со сперматозоидами, вызывающие бесплодие.
Каковы симптомы дискомфорта при варикозном расширении вен семенного канатика?
Основным симптомом является ощущение припухлости и неясная боль в мошонке, которая может отдавать в нижнюю часть живота и поясницу. Значительное число пациентов не испытывают никакого дискомфорта или испытывают легкий дискомфорт, который не обращает на себя внимание пациента и часто обнаруживается при физическом осмотре.
Как диагностируется варикоцеле?
Клинико-диагностические критерии В мошонке имеются типичные местные признаки семенного варикоцеле, с варикозными венами в виде масс земляного червя при пальпации, которые наполняются при стоянии и исчезают при лежании.
Степень I (легкая): не очевидна при пальпации, но может присутствовать при пробе Вальсальвы.
Степень II (умеренная): расширенные вены очень ощутимы при пальпации, но не видны.
Степень III (тяжелая): расширенные вены видны выступающими из кожи мошонки, когда пациент стоит, как масса земляных червей, и легко прощупываются.
Ультразвуковое исследование является хорошим клиническим показателем ширины вены и возврата крови, поэтому его проводят при клиническом подозрении на варикозное расширение вен.
Ультразвуковая диагностика классифицирует варикоцеле на 4 степени: субклиническое варикоцеле, клиническое варикоцеле I степени, II степени и III степени.
Субклиническое варикоцеле: отрицательный результат при клинической пальпации и рефлюкс в семенной вене на УЗИ, максимальный внутренний диаметр семенной вены DR: 1,8-2,1 мм, длительность сигнала рефлюкса TR: 0,8-2 с.
Клинический тип варикоцеле I степени: положительная клиническая пальпация и ДР на УЗИ: 2,2-2,7 мм, ТР: 2-4с.
клинический тип варикоцеле II степени: клинически положительный при пальпации и ДР на УЗИ: 2,8-3,1 мм, ТР: 4-6с
Клинический тип варикоцеле III степени: положительная клиническая пальпация и ДР ≥ 3,1 мм на УЗИ, ТР ≥ 6 с.
Лечение варикоцеле
1. Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может улучшить качество спермы у 65-70% пациентов, однако частота наступления беременности по-прежнему низка. До сих пор не хватает обсервационных данных о роли операции семенного варикоцеле на фертильность на большой выборке данных. Было высказано предположение, что хирургическое вмешательство не улучшает фертильность у пациентов с бесплодием при варикоцеле. Также сообщалось, что после операции количество и подвижность сперматозоидов скорее уменьшались, чем улучшались.
В отчете Американской урологической ассоциации (AUA) о варикоцеле и бесплодии говорится, что пациентов с варикоцеле, имеющих потребность в фертильности, следует лечить только при соблюдении следующих четырех пунктов.
(i) Варикоцеле прощупывается при физическом обследовании мошонки.
(ii) Паре поставлен диагноз «бесплодие».
(iii) У женщины-партнера нормальная фертильность или есть излечимая причина бесплодия.
④ У партнера-мужчины аномальные параметры спермы или аномальные функциональные тесты спермы.
Тем, кто в настоящее время не планирует заводить детей, но в будущем будет нуждаться в них и имеет пальпируемое варикоцеле с аномалиями в сперме, также потребуется лечение. Пациенты, которые имели детей или не хотят иметь детей, а также пациенты с нормальными параметрами спермы не включаются в рекомендуемое лечение.
Каковы осложнения операции по удалению варикоцеле в сперме?
Мошоночный отек яичек (частота 3-25%), подкожная эмфизема, сирингомиелия яичек, атрофия яичек (обычно отсутствует).
Частота рецидивов после операции по удалению сперматоцеле?
Частота рецидивов после операции, по зарубежным данным, составляет от 0% до 13%, в основном в течение 3-6 месяцев после операции.
Каковы причины неспособности хирургии улучшить показатели зачатия?
Неудачная операция, варикоцеле остается; качество спермы не меняется (причины: поздняя операция, неполное лигирование, рецидив); качество спермы улучшается, но все еще не отвечает требованиям фертильности; нарушен барьер кровь-тестис, вырабатывается AsAb и возникает иммунное бесплодие.
2.Консервативное лечение
Показания: бесплодные пациенты с варикоцеле ниже II°; пациенты, нуждающиеся в нехирургическом лечении, и пациенты с плохими результатами хирургического вмешательства, нуждающиеся в лечении травами; пациенты с лечением бесплодия; пациенты с бесплодием с тяжелым варикоцеле, прооперированные для улучшения качества спермы; бесплодие с тяжелым варикоцеле, но плотность или жизнеспособность сперматозоидов все еще приемлемы, можно попробовать сначала лечить травами.