Рекомендация 1: При лечении хронического гепатита В в первую очередь следует стремиться к достижению более высоких терапевтических целей, отдавая предпочтение препаратам с более высокой частотой устойчивых ответов. Для пациентов, решивших выбрать интерфероновую терапию, в первую очередь можно рекомендовать полиэтиленгликолевый интерферон a-2a (ПЭГ-ИФН a-2a). Чжан Лисинь, отделение инфекции/гепатологии, Вторая больница Шаньдунского университета Рекомендация 2: При выборе интерфероновой терапии следует уделять особое внимание индивидуальному подходу, а дозировка препарата, курс лечения, мониторинг и время последующего наблюдения могут быть соответствующим образом скорректированы на основе базового плана лечения Руководства в зависимости от переносимости препарата пациентом, наличия или отсутствия ответа, времени появления ответа и т.д., и при необходимости план лечения может быть скорректирован. Рекомендация 3: Среди пациентов, которым показано противовирусное лечение, терапия интерфероном должна быть предпочтительно рекомендована 1) молодым пациентам (включая подростков), 2) пациентам, которые хотят иметь детей в ближайшем будущем, 3) пациентам, которые рассчитывают завершить лечение в течение короткого периода времени, и 4) пациентам с сильным иммунным клиренсом (например, с низкой вирусной нагрузкой, высоким уровнем АЛТ и тяжелым воспалением печени). Пациенты с хроническим слабоповышенным (АЛТ 1-2´ULN) или нормальным уровнем: биопсия печени рекомендуется, если пациент старше, имеет семейный анамнез хронического гепатита В или гепатоцеллюлярной карциномы, HBeAg-отрицателен, или если УЗИ в В-режиме или фибросканирование позволяют предположить хроническое заболевание печени. Если при биопсии выявлены значительные патологические изменения печени, рекомендуется проведение противовирусной терапии, включая интерферон. Для пациентов с выраженным повышением уровня АЛТ (>10´ULN): в первую очередь следует внимательно наблюдать за состоянием пациента, особенно за динамическими изменениями уровня АЛТ и билирубина, а также проводить соответствующее симптоматическое и поддерживающее лечение, например, гепатопротекторными препаратами. Как только уровень АЛТ начнет снижаться или уменьшится до менее 10´ULN, тогда можно приступать к интерферонотерапии, которая может проводиться с учетом конкретной ситуации пациента в соответствии с рекомендованной дозировкой или сначала с небольшой дозы Для пациентов со значительно повышенным уровнем АЛТ (>10 × ULN), если рассматривается вопрос о выборе интерферонотерапии, она должна проводиться специалистами, имеющими большой опыт клинического лечения интерфероном, или под руководством реализатора. В процессе лечения следует внимательно наблюдать за изменениями состояния и при необходимости корректировать план лечения. Что касается базовой дозы и курса интерферона, а также индивидуальной корректировки, то рекомендуется: 1. Пациентам, у которых во время лечения общее количество лейкоцитов периферической крови £1,5´109/L или количество нейтрофилов £0,75´109/L или количество PLT £50´109/L, следует снизить дозу интерферона полиэтиленгликоля до 135 мг. дозу до 135 мг для продолжения лечения, либо увеличить интервал между инъекциями и усилить мониторинг. Пациентам с количеством лейкоцитов в периферической крови £1,0´109/L или нейтрофилов £0,5´109/L или PLT £2,5´109/L лечение следует приостановить, а затем начать лечение с небольшой дозы после восстановления вышеуказанных показателей. 2.После лечения пациенты, достигшие стандарта «полного ответа», как определено в китайских «Рекомендациях», должны продолжать лечение более 6 месяцев, и при необходимости курс лечения может быть продлен; пациенты с «частичным ответом» должны продолжать лечение до достижения ими стандарта «полного ответа», а затем продолжить лечение. Пациентам с «частичным ответом» следует продолжать лечение до достижения «полного ответа», а затем продолжить поддерживающее лечение, при необходимости курс лечения может быть продлен. Рекомендация 5: Что касается базовой дозы и продолжительности интерфероновой терапии и ее индивидуальной коррекции, то рекомендуется: 1. Для пациентов с количеством лейкоцитов в периферической крови 1,5 или 109/л, нейтрофилов 0,75 или 109/л или PLT 50 или 109/л доза пегилированного интерферона должна быть скорректирована в сторону уменьшения до 13%. 2. Дозу полиэтиленгликолевого интерферона довести до 135 мг для продолжения лечения, либо увеличить интервал между инъекциями и усилить мониторинг. Пациентам с количеством лейкоцитов в периферической крови £1,0´109/L или нейтрофилов £0,5´109/L или PLT £2,5´109/L следует приостановить прием препарата и дождаться восстановления указанных показателей, прежде чем начинать лечение с малой дозы. 2.После лечения пациенты, достигшие стандарта «полного ответа», как определено в китайских «Рекомендациях», должны продолжать лечение более 6 месяцев, и при необходимости курс лечения может быть продлен; пациенты с «частичным ответом» должны продолжать лечение до достижения ими стандарта «полного ответа», а затем продолжить лечение. Пациентам с «частичным ответом» следует продолжать лечение до достижения «полного ответа», а затем продолжать лечение, при этом курс лечения может быть продлен в зависимости от конкретных обстоятельств. Если после 6 месяцев лечения ответа не наблюдается, необходимо усилить связь с пациентом и в зависимости от его желания и степени сотрудничества выбрать следующую стратегию лечения. Если у пациента наблюдается постепенное и прогрессирующее снижение уровня ДНК HBV, особенно количественного определения HBeAg, то важнее судить о возможной сероконверсии HBeAg, если наблюдается определенная степень снижения, то рекомендуется продолжать наблюдение в течение 3 месяцев (общий курс лечения не менее 12 месяцев), а затем в зависимости от ситуации с ответом пациента принять решение о корректировке программы лечения. Рекомендация 6: О лечении интерфероном при мониторинге, наблюдении и лечении Рекомендации: 1. Перед началом лечения необходимо измерить исходные показатели, включая HBeAg, количественное определение ДНК HBV, АЛТ/АСТ, ТБил/ДБил, анализ крови, ультразвуковое или компьютерное исследование в В-режиме и т.д., а также измерить уровень глюкозы в крови натощак и функцию щитовидной железы (общий трийодтиронин, общий тироксин, тиреостимулирующий гормон). 2. 1 раз в неделю после начала лечения контролировать показатели крови и в зависимости от изменений проводить соответствующее лечение (см. рекомендацию 5). После стабилизации или улучшения показателей этот интервал можно постепенно увеличить до одного раза в месяц. В первые 3 месяца после начала лечения АЛТ и ДНК HBV следует контролировать раз в месяц, а после значительного снижения показателей интервал мониторинга может быть увеличен до 1 раза в 3 месяца, одновременно следует контролировать HBeAg/anti-HBe. 4. Пациентов, достигших конечной точки лечения и затем закончивших лечение, следует тщательно контролировать, сначала 1 раз в месяц, затем постепенно увеличивать интервал наблюдения через 3 месяца, а пациентов со стабилизацией состояния можно наблюдать 1 раз в 3-6 месяцев. Пациенты со стабильным заболеванием могут наблюдаться каждые 3-6 месяцев. Рекомендация 7: При прогнозировании эффективности лечения пациентов, получающих пегилированный интерферон, рекомендуется: 1. Прогноз эффективности лечения хронического гепатита В не должен основываться на модели прогноза эффективности пегилированного интерферона для лечения хронического гепатита С, и не следует прогнозировать эффективность пегилированного интерферона для лечения хронического гепатита В на основе модели прогноза эффективности лечения хронического гепатита В с помощью нуклеозидных аналогов. 2. При прогнозировании или оценке наличия устойчивого ответа при лечении хронического гепатита В полиэтиленгликолевым интерфероном время наблюдения не должно быть слишком коротким, а комплексное суждение должно быть вынесено на основании динамических изменений количественного и качественного анализа ДНК НВб и HBeAg через 6 месяцев лечения Рекомендация 8: Лечение побочных реакций на интерферон Что касается лечения побочных реакций на интерферон, то рекомендуется: 1. Для изменений периферической крови, возникающих при лечении Пациенты получают лечение в соответствии с рекомендацией экспертов 5-1. Для пациентов с выраженным снижением нейтрофилов можно попробовать лечение Г-КСФ или ГМ-КСФ. 2. При повышении или снижении в процессе лечения показателей, связанных с функцией щитовидной железы (общий трийодтиронин, общий тироксин, тиреостимулирующий гормон), следует провести их диагностику и лечение совместно со специалистами-эндокринологами, при необходимости лечение интерфероном может быть приостановлено