Хотя в изучении генетических и биохимических аспектов этиологии шизофрении был достигнут определенный прогресс, имеющихся результатов недостаточно для решения вопроса об основном патогенезе, и поэтому невозможно установить диагноз с точки зрения этиологии или патологии. Диагноз по-прежнему основывается на клинических признаках, то есть на клинических наблюдениях и описательной психиатрической симптоматике. Правильный диагноз часто является процессом постоянного наблюдения и понимания. Это именно эволюция диагностических критериев шизофрении в целом. Ван Бяо, отделение психиатрии, Шанхайский центр психического здоровья В 1896 году немецкий врач Kraepelin, основываясь на различных конкретных клинических описаниях этого заболевания своими предшественниками, собрал клинические данные о тысячах случаев, проанализировал названия и их различные кластеры симптомов как различные проявления одного и того же заболевания и предложил раннюю деменцию с симптомами, течением и прогнозом в качестве важных характеристик. Он считал, что основной характеристикой таких пациентов является нарушение внутренних связей личности, что влияет на эмоциональную и волевую составляющие психической жизни, часто приводя к снижению уровня мышления и социального взаимодействия и к слабоумию. Диагностическая концепция ранней стадии деменции такова: 1) расплывчатое и рассеянное мышление, бессвязная и непонятная речь; 2) несоответствие между эмоциями и мышлением, при этом эмоции кажутся плоскими; 3) галлюцинации; 4) потеря внимания к внешней среде; 5) отсутствие самосознания и суждений; 6) непослушание; 7) стереотипное поведение; 8) бред; 9) ясное сознание и не нарушенная память. Впервые понятие шизофрении было введено швейцарским психиатром Э Блейлером в 1911 году. Это привело к существенному прогрессу в понимании шизофрении. Описывая симптомы шизофрении, Э. Блейлер различал основные и дополнительные симптомы, считая, что основными симптомами являются ассоциации, апатия, амливалентность и интроверсия, которые являются Это характерные симптомы шизофрении, которые носят диагностический характер. Дополнительные симптомы, включая галлюцинации, бред, кататонию и нарушения вербального поведения, встречаются часто, но не являются характерными. Е Блейлер уделял меньше внимания прогнозу и больше — симптомам и механизмам их возникновения. Диагностические критерии Г. Лангфельдта, с другой стороны, делали акцент на прогнозе, предполагая, что истинная шизофрения (т.е. основной тип) не имеет очевидных провоцирующих факторов, является преддезинтегративной и неизбежно закончится упадком. Его концепция шизофрении была более ограничительной, а характерными симптомами были: тяжелое нарушение границ самости, выраженный дефицит ассоциативных процессов и переживание драматических изменений в себе или окружающем мире. Ограниченное количество предложенных им характерных симптомов и тот факт, что диагноз удалось установить только через пять лет, затруднили его практическое использование. Чтобы повысить надежность диагноза шизофрении, многие ученые изучали характеристики шизофрении. Вдохновленный работой Э. Блейлера о шизофрении и основываясь на собственном клиническом опыте, К. Шнейдер предложил симптом первого порядка, который уникален для шизофрении, но редко встречается при других расстройствах. Симптомы первого уровня К. Шнейдера — 11, а именно: 1, задумчивый звук (чириканье мыслей); 2, аргументативные галлюцинации; 3, комментаторские галлюцинации; 4, бред соматического воздействия; 5, приступ мыслей; 6, вставка мыслей; 7, диффузия мыслей; 8, трансляция мыслей; 9, навязанные эмоции; 10, навязанные эмоции. Воля, импульсы; 11 бредовые восприятия. Из них пункты 1-3 — характерные галлюцинации, последний — бред конкретного значения, а остальные — контролируемые переживания психотического автоматизма, которые вытекают из жалоб пациента и имеют то преимущество, что их легко определить и они надежны для клинического использования. Однако, к большому сожалению, основные симптомы Блейлера не были введены в систему. Однако K Sohneider указывает, что для постановки диагноза не обязательно, чтобы каждый случай шизофрении имел первичные симптомы, и это очень важно для диагностики шизофрении, которая была наиболее влиятельной в 1950-х и 1960-х годах, когда это была перекрестная диагностика, обращающая внимание на симптомы без учета течения болезни, что привело к расширению диагноза шизофрении, особенно тех, у кого есть В частности, эмоциональные расстройства с психотическими симптомами ошибочно диагностируются как шизофрения. По данным отечественных и международных исследований, частота симптомов первого порядка у больных шизофренией составляет от 28% до 71,7%, установлено, что от 1/10 до 1/4 пациентов при биполярном расстройстве имеют симптомы первого порядка, нередки такие симптомы и при других психических расстройствах. Однако к 1970-м годам были выявлены подводные камни чисто симптоматической диагностики, и были разработаны более полные диагностические критерии. Однако диагностические критерии К. Шнейдера оставались относительно строгими. С 1970-х годов в психиатрических исследованиях был достигнут ряд успехов, одним из которых является Международное экспериментальное исследование шизофрении ВОЗ (IPSS). «Карпентер и др. (1976) использовали обследование PSE для сбора некоторых данных Международного сотрудничества по шизофрении и с помощью компьютерной статистики выявили девять общих симптомов шизофрении и три общих симптома нешизофрении. Три наиболее распространенных симптома нешизофрении — это раннее пробуждение, подавленное выражение лица и приподнятое настроение. Он отметил, что для постановки диагноза «шизофрения» необходимо наличие как минимум четырех из этих симптомов. По его данным, 80% острых и подострых шизофренических расстройств имеют более пяти симптомов, что говорит о том, что общие диагностические критерии могут использоваться в странах и регионах с очень разным фоном. Критерии, действующие в настоящее время в Китае, имеют различное понимание концепции болезни, что приводит к несоответствиям в диагностике и плохой воспроизводимости. Такие критерии должны быть легко наблюдаемыми, легко измеряемыми и легко согласовываемыми. В случае с шизофренией этим условиям соответствовали только симптоматологические критерии, что привело к появлению диагностических критериев Фейгнера (1972) и диагностических критериев Спитцера для исследований в США. В 1992 году ВОЗ опубликовала Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в которой также были установлены диагностические критерии психических расстройств, хотя при участии американских экспертов они все же отличались от американских критериев. Совсем недавно (1994 год) в США была опубликована DSM-IV, и эти две диагностические классификации оказали большее влияние на международном уровне. Диагностические критерии шизофрении в Китае, в критериях симптомов, принимают концепцию основных симптомов Брюля и некоторые элементы патологического опыта в дополнительных симптомах: например, психотический автоматизм, первичный бред, включение элементов первичных симптомов Шнейдера, таксономическую концепцию болезни Креппелина, которая также отражена в наших традиционных диагностических критериях, т.е. тенденция к развитию течения болезни, ведущая к В 1983 году Сюй Юйсинь опубликовал первую версию оперативных диагностических критериев шизофрении в руководстве по эпидемиологическим исследованиям психических заболеваний в 12 регионах Китая, и содержание критериев симптомов было очень близко к содержанию DSM-III. В 1984 году Нейропсихиатрическое отделение Китайской медицинской ассоциации более строго сформулировало критерии симптомов, требуя наличия по крайней мере двух типичных характерных симптомов или трех нетипичных В апреле 1989 года Китайское общество нейропсихиатрии сформулировало Китайскую классификацию психических расстройств и диагностические критерии (CCMD-II), которая была несколько изменена в плане тяжести. Диагностические критерии шизофрении в Китае были полностью приведены в соответствие с международными диагностическими критериями, и недавно опубликованный CCMD-3 в основном похож на диагностические пункты МКБ-10, подчеркивая наличие, по крайней мере, двух из девяти симптомов, аналогичных МКБ-10, что несколько строже, чем диагностические критерии МКБ-10. Однако огромная территория Китая, региональные различия в скорости передачи информации, различия в степени открытости и закрытости, а также разные уровни психиатрической экспертизы привели к различиям в знании и понимании диагностических критериев и даже к непониманию диагностических критериев МКБ-10 среди врачей в некоторых специализированных больницах, что, безусловно, повлияет на продвижение и использование CCMD-3. Это, безусловно, повлияет на продвижение и использование CCMD-3, поэтому необходимо принять множество мер, таких как организация различных семинаров, для повышения уровня использования врачами и снижения уровня взаимной ошибочной диагностики шизофрении. Невыполнение этого требования может привести к неправильной диагностике и некачественному лечению, или даже к несчастному случаю. Замечания по применению диагностических критериев: ① Любые диагностические критерии шизофрении, такие как в МКБ-10, DSM-IV и CCMD-3, в основном становятся все более интернационализированными и стандартизированными и представляют собой термины и правила; ② Установите разумные и подходящие критерии для использования МКБ-10 в сочетании с CCMD-3; ③ Невозможно улучшить показатель соответствия шизофрении только путем усвоения критериев, но также путем изучения и Наиболее часто используемыми диагностическими критериями являются CCMD-10 и CCMD-3. Наиболее часто используемыми диагностическими критериями являются критерии CCMD-3, критерии DSM-IV и критерии МКБ-10, которые являются хорошим руководством для клиницистов, высоко операбельны и воспроизводимы, и, несомненно, полезны для врачей в клинических исследованиях. Три различных диагностических критерия шизофрении описаны ниже: Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10: Шизофрения обычно характеризуется основными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными или заторможенными аффектами. Обычно человек находится в сознании и психически здоров, но в ходе болезни могут наблюдаться некоторые когнитивные нарушения. Расстройство затрагивает самые основные функции, которые позволяют нормальным людям сохранять индивидуальность, неповторимость и самостоятельный опыт. Следующие группы симптомов имеют особое диагностическое значение и часто встречаются вместе. (1) Чириканье мыслей, вставка или вывод мыслей и трансляция мыслей. (2) Аффектированные, контролируемые или пассивные бредовые идеи или бредовые восприятия, которые явно связаны с движениями тела или конечностей, или конкретными мыслями, поведением или ощущениями. (3) Галлюцинации, которые следят за поведением пациента, или обсуждают его друг с другом, или другие виды галлюцинаций, исходящих из какой-либо части тела. (4) Культурно неуместные и невозможные стойкие изменения определенного другого типа, такие как обладание религиозной или политической идентичностью, или сверхчеловеческие силы и способности (например, способность управлять погодой или общаться с посторонними людьми из другого мира). (5) Сопровождается мимолетным или неразвитым бредом без явного эмоционального содержания, или стойкими гипервалентными идеями или любыми не связанными с ними галлюцинациями, возникающими ежедневно в течение нескольких недель или дней подряд. (6) Прерванные мысли или неуместные междометия, приводящие к бессвязной речи, или дерзкие или недавно сочиненные слова. (7) Кататоническое поведение, такое как возбуждение, позерство или восковая гибкость, неповиновение, замкнутость и ригидность. (8) Негативные симптомы, такие как выраженное эмоциональное безразличие, скудность речи, замедленные или бессвязные эмоциональные реакции, часто приводящие к социальной замкнутости и снижению социального функционирования, но необходимо уточнить, что эти симптомы не связаны с депрессивными симптомами или приемом антипсихотических препаратов. (9) Значительные и стойкие изменения в некоторых аспектах личного поведения общего характера, проявляющиеся в потере интереса, отсутствии цели, лени, сосредоточенности на себе и социальной замкнутости. Диагноз: Диагноз шизофрении обычно требует наличия хотя бы одного из (1) — (4) вышеперечисленных симптомов (часто двух или более симптомов, если они менее четкие) в течение одного месяца или более. Или хорошо выраженный симптом, по крайней мере, из двух кластеров симптомов из (5) — (8), который отвечает этому требованию к симптомам, но длится менее 1 месяца (с лечением или без лечения), должен быть сначала диагностирован как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2), а затем переклассифицирован как шизофрения, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода времени. Анализ течения заболевания позволяет выявить отчетливый продромальный период за несколько недель или месяцев до появления психотических симптомов, проявляющийся потерей интереса к работе, общественной деятельности, личной гигиене и уходу за собой, сопровождающийся генерализованной тревогой и легкой депрессией или озабоченностью. Поскольку время начала заболевания является единственным способом расчета его продолжительности, критерий продолжительности в 1 месяц применяется только к характерным симптомам, описанным выше, а не к любой продромальной, непсихотической фазе. При наличии больших депрессивных или маниакальных симптомов шизофрения не должна диагностироваться, если только не ясно, что шизофренические симптомы предшествуют аффективному психозу, а если шизофренические симптомы возникают одновременно с аффективными симптомами и являются сбалансированными, то диагноз шизоаффективного расстройства должен быть поставлен, даже если шизофренические симптомы соответствуют диагностическим критериям шизофрении (F25.1). Шизофрения не должна диагностироваться при наличии определенного нарушения работы мозга или при наличии наркотической интоксикации или абстиненции. Подобные расстройства, возникающие в контексте эпилепсии или других заболеваний головного мозга, следует кодировать в F06.2, а расстройства, вызванные приемом лекарств, следует кодировать в F1x.5. Диагностические критерии DSM-IV (1) Два или более из следующих характерных симптомов в течение 1 месяца (или менее при эффективном лечении): (1) бред; (2) галлюцинации; (3) нарушения речи (например, частая вербальная дезорганизация или бессвязность); (4) значительные нарушения поведения или (5) негативные симптомы, такие как эмоциональное безразличие, лишение мышления или снижение волевых качеств. Примечание: Может присутствовать только один из следующих симптомов: причудливый бред, галлюцинации, состоящие из постоянных комментариев к мыслям или поведению пациента, два или более голосов, спорящих друг с другом. (2) Социально-профессиональные дефициты: одна или несколько социально-профессиональных функций, таких как работа, межличностные отношения или уход за собой, значительно хуже в течение длительного периода времени после начала заболевания, чем они были до начала заболевания (если начало заболевания приходится на детский или подростковый возраст, человек не достигает того же уровня обучения для того же возраста). (3) Течение болезни и признаки клинического расстройства продолжаются не менее 6 месяцев. По крайней мере, один из этих шести месяцев (или меньше при эффективном лечении) соответствует критериям (1) и может также включать продромальные или остаточные симптомы. В этот период клинические симптомы преимущественно негативные, либо два или более менее типичных (1) симптомов, таких как причудливые мысли, необычные сенсорные переживания и т.д. (4) Для исключения шизоаффективного расстройства ключевыми моментами, позволяющими отличить аффективное расстройство или шизоаффективное расстройство от аффективного расстройства с психотическими симптомами, являются следующие: ① Отсутствие депрессивного, маниакального или смешанного состояния, сосуществующего с симптомами, указанными в критерии (1). (ii) Если расстройство настроения присутствует во время эпизода, оно должно быть менее продолжительным, чем психотические симптомы. (iii) Необходимо исключить парадоксальные психологические состояния, возникающие в результате злоупотребления психоактивными веществами и обычными наркотиками, т.е. психотическое расстройство не связано с физическим воздействием на организм злоупотребления психоактивными веществами или обычными наркотиками. (vi) В отношении первазивного расстройства развития, в случае аутизма или других первазивных расстройств развития, диагноз шизофрении может быть поставлен повторно только в том случае, если галлюцинаторный бред сохраняется более 1 месяца. Диагностические критерии CCMD-3 (1) Критерии симптомов: по крайней мере два из следующих, не вторичных по отношению к нарушению сознания, умственной отсталости, повышенному или подавленному аффекту, как это указано для простой шизофрении. (1) повторяющиеся вербальные галлюцинации; (2) выраженная вялость мышления, распад мышления, бессвязность речи или скудность мыслей или содержания мыслей; (3) вставка, уход, распространение, прерывание мыслей или навязчивые мысли; (4) пассивные, контролируемые или проницательные переживания; (5) первичный бред (включая бредовые восприятия, бредовые состояния сознания) или другой абсурдный бред; (6) логическая инверсия мышления, патологическое символическое мышление или (7) Эмоциональная инверсия или явное эмоциональное безразличие; (8) Кататонический синдром, странное поведение или глупое поведение; (9) Значительная гипоактивность или отсутствие воли. (2) Тяжелые критерии: нарушение самосознания, с серьезным нарушением социального функционирования или неспособностью эффективно вести беседу. (3) Продолжительность заболевания: (i) Критерии симптомов и критерии тяжести соблюдались в течение не менее одного месяца, за исключением простого типа. (2) При соответствии критериям шизофрении и аффективного психоза, когда аффективные симптомы уменьшаются до такой степени, что критерии аффективного психоза не могут быть выполнены, шизофренические симптомы должны продолжать соответствовать критериям шизофрении в течение не менее 2 недель, прежде чем диагноз шизофрении может быть поставлен. (4) Критерии исключения: исключение органических психических расстройств и психических расстройств, вызванных психоактивными и не вызывающими привыкания веществами. Пациентам с шизофренией, не находящимся в стадии ремиссии, следует ставить диагноз одновременно, если у них имеются обе предыдущие категории расстройств в этом подпункте. (1) Диагностические критерии простой шизофрении: (1) преимущественно негативные симптомы, такие как скудность мышления, безразличие к эмоциям или снижение волевых усилий, никогда не бывает явных негативных симптомов; (2) сильно нарушенное социальное функционирование, тенденция к умственному упадку; (3) коварное начало, медленное прогрессирование, продолжительность заболевания не менее 2 лет, часто начинается в подростковом возрасте. (2) Диагностические критерии постшизофренической депрессии: (1) Диагноз шизофрении в течение последнего года, депрессивные симптомы появляются, когда состояние шизофреника улучшилось, но не излечено. (2) В этом случае основным симптомом является депрессия, продолжающаяся не менее 2 недель, и хотя психотические симптомы остаются, они уже не являются основной клинической фазой. (3) Депрессия и шизоаффективный психоз исключены. (3) Шизофрения в стадии ремиссии: диагноз шизофрении подтвержден, но клинические симптомы исчезли, а самосознание и социальное функционирование восстановлены в течение не менее 2 месяцев. (4) Резидуальная шизофрения: (1) Диагноз шизофрении встречался в прошлом и не был в ремиссии в течение не менее 2 лет. (2) Состояние улучшилось, но осталось хотя бы одно из следующих: A. Некоторые позитивные симптомы; B. Некоторые негативные симптомы; C. Изменения личности. (iii) Дефекты социального функционирования и самосознания не являются серьезными. (4) Относительная стабильность в течение последнего 1 года, отсутствие значительного улучшения или ухудшения. (5) Хроническая фаза: ① диагноз шизофрении; ② течение болезни длится не менее 2 лет. (6) Стадия шизофренического упадка: ① Соответствие диагностическим критериям шизофрении; ② Основной психический упадок в течение последнего года, с серьезным нарушением социальных функций, становление умственно отсталым. Применение диагностических критериев: должны применяться под руководством психиатра-клинициста с большим опытом работы. ①После полного понимания аномального состояния психической деятельности пациента, его следует проанализировать в сочетании с критериями; ②Определение негативных симптомов должно строго контролироваться; ③Псевдосимптомы должны быть исключены; ④Все диагностические критерии должны быть выполнены, но не некоторые; ⑤Если диагноз не может быть подтвержден, за пациентом следует наблюдать в течение длительного времени и впоследствии скорректировать диагноз.