Общие показания к противовирусной терапии хронического гепатита В не являются чем-то неизменным, иногда их можно смягчить, не дожидаясь, пока уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) поднимется в два раза выше верхней границы нормы, а иногда противовирусная терапия может быть назначена без крайней необходимости. В каких же случаях показания к противовирусной терапии могут быть ослаблены или отменены? Показания к лечению должны быть ослаблены у пожилых людей, у пациентов с циррозом печени, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты или химиотерапию. Многие инфицированные лица старше 40 лет переходят в фазу реактивации в естественной истории развития инфекции вируса гепатита В. В этот период повышение АЛТ иногда не очевидно, часто менее чем в два раза превышает верхнюю границу нормы; ДНК HBV также часто не превышает 104 копий/мл, а у пациентов с циррозом даже не обнаруживается. Однако это не означает, что вирус обладает меньшей разрушительной активностью в печени, просто вирус прячется глубже, его разрушительная деятельность более скрыта и с большей вероятностью может привести к циррозу или гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому в «Руководстве по профилактике и борьбе с хроническим гепатитом В» 2010 г. специально выдвинуто мнение, что показания к противовирусной терапии для пациентов старше 40 лет, инфицированных вирусом гепатита В, должны быть соответствующим образом смягчены, и считается, что эти инфицированные пациенты должны получать противовирусную терапию до тех пор, пока АЛТ нарушена или патологические изменения в биоптатах печени очевидны; а цирротические пациенты с нарушениями одного из трех факторов, а именно АЛТ, трансферазы щавелевой кислоты (АСТ) или ДНК HBV, должны получать противовирусную терапию. Противовирусная терапия показана пациентам с циррозом печени. У пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты или химиотерапию, часто наблюдается более тяжелое вирусное поражение и поражение печени вследствие подавления иммунитета и поражения печени химиотерапевтическими препаратами. Поэтому Руководство по профилактике и борьбе с хроническим гепатитом В предлагает проводить противовирусную терапию таким пациентам при наличии положительного результата скрининга на поверхностный антиген гепатита В, независимо от того, повышена у них АЛТ или нет, а также от того, реплицируется вирус или нет. Кроме того, в «Руководстве по профилактике и борьбе с хроническим гепатитом В» указано, что если при динамическом наблюдении выявляются признаки прогрессирования заболевания (например, спленомегалия), то рекомендуется провести гистологическое исследование печени и при необходимости назначить противовирусную терапию. В некоторых случаях лечение инфицированных вирусом гепатита В пациентов, соответствующих показаниям к противовирусной терапии, может быть отменено, однако отмена лечения не упоминается ни в одном из изданий «Руководства по профилактике и борьбе с хроническим гепатитом В». Согласно клиническому опыту автора, у носителей вируса гепатита В с внезапным повышением АЛТ более чем в 10 раз выше верхней границы нормы, острым приступом гепатита В, у части таких пациентов в организме происходит спонтанный иммунный клиренс, может произойти спонтанная смена Е-антигена или даже серологическая конверсия поверхностного антигена, поэтому может не быть срочности в проведении противовирусной терапии, достаточно использовать гепатопротекторные и противовоспалительные препараты, динамическое наблюдение около 1 месяца, если АЛТ у пациента повышена. Если у пациента быстро снижаются АЛТ и ДНК HBV, исчезает e-антиген, то может произойти спонтанный иммунный клиренс; если же вирус продолжает реплицироваться и снижение АЛТ неудовлетворительно, то можно рассмотреть вопрос о проведении противовирусной терапии. Однако иногда после спонтанного иммунного клиренса рецидив может возникнуть даже через некоторое время. Поэтому пациенты по-прежнему должны находиться под наблюдением. Кроме того, интерфероновая терапия не подходит для пациентов, у которых АЛТ внезапно повышается более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Временное назначение гепатопротекторных и противовоспалительных препаратов и ожидание адекватного снижения АЛТ перед применением интерфероновой терапии также является стратегией противовирусной терапии для многих врачей.