Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является распространенным заболеванием в сосудистой хирургии. С ростом заболеваемости ТГВ и легочной эмболией (ЛЭ) их опасность серьезно воспринимается врачами различных специальностей, однако стратегии профилактики, внимания и лечения ТГВ и ЛЭ в Китае гораздо ниже, чем в западных странах.
I. Рост заболеваемости
США: Заболеваемость ТГВ занимает третье место после ишемической болезни сердца и гипертонии. В прошлом считалось, что заболеваемость ТГВ и ПЭ у азиатов низкая, но статистически это не так.
Доля людей, подверженных риску ТГВ, получающих профилактическое лечение, на Западе составляет 17%, в то время как в азиатских странах — только 6%.
С февраля по апрель 2003 года 233 пациента были отобраны для крупных операций в больнице Пекинского университета, и частота выявления ТГВ составила 47,64% при ультразвуковом исследовании через 3-10 дней после операции, и 1,29% для проксимального ТГВ. К крупным операциям относятся те, которые проводятся под общей анестезией в течение более 30 минут, среди которых частота ортопедических операций меньше из-за использования низкомолекулярного гепарина натрия.
17% материнских смертей в США вызваны венозной тромбоэмболией (1988)
II. Факторы риска ТГВ
(a) Вирхов, немецкий патолог, в 1856 году в своем труде «Тромбоз и эмболия» предложил три основных фактора риска венозного тромбоза: 1.
1. замедление кровотока: длительный постельный режим, малоподвижный образ жизни, иммобилизация конечностей
2. Повреждение эндотелия сосудов
(1) Прямая травма: воздействие на субинтиму и коллаген, включая разрывы и ушибы (следует обратить внимание на тянущие крючки)
(2) Травма, вызывающая эндотелиальное и функциональное повреждение вены, включая
Химическая травма: лекарства, например, инфузия в нижнюю конечность (предполагается, что при интраоперационных инфузиях меньше вероятность прокола левой стопы, что вероятность тромбоза глубоких вен в левой нижней конечности выше, чем в правой нижней конечности, и что вероятность легочной эмболии в результате смещения тромба глубоких вен в правой нижней конечности выше, чем в левой).
Инфекционное повреждение: прямая адгезия патогенов повреждает эндотелий сосудов, а высвобождающиеся токсины и метаболиты организма вызывают повреждение эндотелия, например (эндометрит может вызвать тромбоз вен матки)
3, гиперкоагуляционное состояние крови: курение, ожирение, беременность, послеродовой период, послеоперационный период, травмы и т.д. способствуют повышению адгезии тромбоцитов и снижению фибринолитической активности; применение гемостатических препаратов; оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия (ЗГТ), лизаты тканей злокачественных опухолей (для гиперкоагуляционных веществ), заболевания сердца и т.д.
(ii) Клинически ТГВ и ПЭ наблюдаются в основном в послеродовом периоде, после операций на тазовых органах, после ортопедических операций, после нейрохирургических операций, травм, на поздних стадиях рака, в состоянии комы и у пациентов, длительное время прикованных к постели.
III. Периоперационный период и ТГВ
(a) Предоперационный период: часто проводится голодание, пост и клизмы, а недостаточная замена жидкости часто приводит к обезвоживанию, гиповолемии и гемоконцентрации пациента, что вызывает гиперкоагуляционное состояние крови. В сочетании с сахарным диабетом, гипертонией
(ii) Интраоперационный.
1, анестезия приводит к периферической вазодилатации, параличу мышц (снижение насосной функции), низкому венозному возврату и застою крови.
2, постельный режим, связывание и торможение нижних конечностей для замедления застоя венозной крови и нарушения клеточного метаболизма в нижних конечностях.
3, интраоперационное сдавливание крючком, травма инструмента, приводящая к повреждению эндотелия подвздошных сосудов в тазу. Интраоперационное случайное повреждение вены или повреждение венозной стенки и интимы, активирующее механизм коагуляции.
4, Интраоперационные колебания артериального давления, гипотония в течение слишком долгого времени для замедления кровотока.
5, Интраоперационное повреждение тканей и цитокины, выделяемые при воспалении, повреждают эндотелиальные клетки.
6, Большая и средняя хирургия, особенно лимфатическая диссекция
(iii) Послеоперационный.
1, Продолжение поста и воздержание от еды и питья, что приводит к недостаточному объему крови.
2. послеоперационный постельный режим (страх боли, удержание мочевого катетера).
3. Применение гемостатических препаратов.
4. другое: использование эстрогена, антинеопластических химиотерапевтических препаратов, «лунатизм», рефлюкс высокодозированного эстрогена (сообщалось, что 75% послеродовых ТГВ возникают при рефлюксе высокодозированного эстрогена), оральные контрацептивы
5, послеоперационная химиотерапия.
(iv) Для акушерства и гинекологии.
Компрессия нижних конечностей в результате укорочения мочевого пузыря; сильно расширенные сосуды таза и медленный кровоток во время беременности; сдавление нижней полой вены увеличенной маткой; гипертонические расстройства во время беременности и другие сопутствующие заболевания.
IV. Градация факторов риска венозного тромбоза
Низкий риск.
Малая хирургия
Отсутствие других факторов риска
Промежуточный риск
Возраст >40 лет и серьезные хирургические вмешательства
Возраст менее 40 лет в сочетании с другими факторами риска и серьезными хирургическими вмешательствами
Высокий риск
Возраст > 60 лет и серьезные хирургические вмешательства
Опухоли
История тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии
Склонность к тромбообразованию
Очень высокий риск
Возраст > 60 лет в сочетании с опухолью или историей венозного тромбоза
***** факторы риска: ожирение, варикозное расширение вен, история ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, текущие пероральные эстрогены, тамоксифен, контрацептивы