Лечение рака легких должно «основываться на физическом и психическом состоянии пациента, конкретной локализации, патологическом типе, диапазоне инвазии (стадии) и тенденции развития опухоли, в сочетании с изменениями в клеточной молекулярной биологии, существующие мультидисциплинарные эффективные средства лечения должны применяться планово и рационально для достижения наилучшего терапевтического эффекта при наиболее подходящих экономических затратах, при максимальном повышении качества жизни пациента. .»
Раздел I. Хирургическое лечение рака легкого
(I) Наиболее подходящий рак легкого для хирургического лечения
Наиболее подходящими для хирургического лечения являются немелкоклеточный рак легкого I и II стадии и некоторые отдельные стадии III A, такие как рак легкого T3N1M0 (Таблица 4). Пациентам с N2, имеющим четкие метастазы в средостенных лимфатических узлах при визуализации, не следует проводить немедленную хирургическую резекцию. Что касается IIIB и IV стадии рака легкого, хирургическое вмешательство не должно быть включено в список основных методов лечения.
(B) В зависимости от степени полноты и характера операции, хирургическое лечение рака легкого можно разделить на четыре типа: полная резекция, неполная резекция, неопределенная резекция и рассечение грудной клетки.
Полная резекция: В 2005 году Комитет по стадированию Международной ассоциации по изучению рака легких определил полную резекцию рака легкого как: (1) удаление всех краев, включая бронхи, артерии, вены, перибронхиальные ткани и ткани вблизи опухоли; (2) системную или лобарную системную диссекцию лимфатических узлов, которая должна включать шесть групп лимфатических узлов, три из которых относятся к внутрилегочным (лобарным, межлобулярным или сегментарным) и легким Только при выполнении всех четырех условий резекция легкого может быть классифицирована как полная. Это определение, в дополнение к выполнению условий, изначально указанных для операции, при которой первичный рак легкого и илеарные медиастинальные лимфатические узлы полностью резецированы без визуального или микроскопического остатка рака, также ставит в очередь подозрительную (неполную резекцию) также с 4 требованиями. (1) остаточная опухоль на краю среза; (2) внеузловая инвазия средостенных лимфатических узлов или краевых лимфатических узлов резецированной доли; (3) положительные лимфатические узлы, но не подлежащие резекции (R2); (4) положительные раковые клетки в жидкости плевральной или перикардиальной полости. Комитет по стадированию также специально перечислил категорию процедур под названием «неопределенная резекция» — все края отрицательны микроскопически, но присутствует одно из следующих четырех условий: (1) просвет лимфатических узлов не соответствует требованиям (2) верхние средостенные лимфатические узлы положительны, но резецированы; (3) по краям бронхов имеется carcinoma in situ; (4) смывы плевральной полости цитологически положительны. Как видно, неопределенная резекция относится к ситуации, когда нет признаков остаточной опухоли, но операция не соответствует критериям полной резекции, а эксплоративная торакотомия (explore thoractomy или open and close operation) относится к операции, когда разрезается только грудная клетка, но рак не удаляется, или к операции, когда выполняется только биопсия.
Код для полной резекции — R0, для остаточной операции при микроскопическом раке — R1, а для остаточной операции при саркоидном раке — R2.
(C) Предоперационная оценка пациентов с раком легкого
1. Предоперационная оценка пациентов с раком легкого должна всесторонне оценить их системный статус, включая физическое состояние, питание, предыдущую историю болезни, наличие других сопутствующих системных заболеваний и т.д.
2. Периоперационные осложнения увеличиваются с возрастом пациента, и преклонный возраст не является противопоказанием к операции, если нет других сопутствующих заболеваний. Пациенты с раком легкого I и II стадии старше 70 лет и пациенты с раком легкого I стадии старше 80 лет могут безопасно подвергаться лобэктомии или клиновидной резекции, но тотальная резекция легкого должна выполняться с большой осторожностью.
3. Предоперационная оценка функции легких должна быть проведена для всех пациентов с раком легкого, и при форсированном экспираторном объеме за одну секунду (FEV1) более 1,5 л можно безопасно проводить лобэктомию, а более 2 л — тотальную лобэктомию (адъювантная химиотерапия может быть рассмотрена для стадии IB с хирургической смертностью 4 см).
Для полностью резецированного рака легкого I стадии, особенно для пациентов IA стадии с T1N0M0, наилучшие современные данные свидетельствуют о том, что адъювантная терапия, особенно адъювантная лучевая терапия, не требуется. Мета-анализ 1995 года показал, что адъювантная химиотерапия платиносодержащими схемами может иметь тенденцию к улучшению долгосрочной выживаемости, но она не была статистически значимой. Исследование CALGB 9633 показало, что адъювантная химиотерапия тезокарбоплатином после операции по поводу рака легкого I B стадии не улучшила 5-летнюю выживаемость, но улучшила выживаемость без прогрессирования. Анализ подгрупп показал, что адъювантная химиотерапия улучшила 5-летнюю выживаемость у пациентов с диаметром опухоли >4 см.
4. Рак легкого I стадии с полной резекцией, особенно рак легкого T1N0M0, может быть рассмотрен для тщательной адъювантной биотерапии в клиническом рандомизированном контролируемом исследовании.
Японские ученые сообщили о клиническом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором 400 пациентов с I стадией сквамозной карциномы после операции были случайным образом разделены на две группы перорального биомодулятора Бестатин или плацебо, и 5-летняя выживаемость составила 81,0% в группе Бестатин Шао и 74,2% в группе плацебо (P = 0,02), а 5-летняя выживаемость без опухоли составила 71,6% против 62,0%. Большинство современных отечественных и международных исследований по адъювантной биологической терапии ранних стадий NSCLC являются малодостоверными, поэтому рекомендуется проводить рандомизированные контролируемые клинические исследования в этой области в больницах с условиями.
5. При неполной резекции рака легкого I стадии с положительными полями разреза рекомендуется повторная операция
При неполной резекции рака легкого I стадии с положительными краями (R1) рекомендуется повторная операция для преобразования неполной резекции в полную. Если операция невозможна или нежелательна, послеоперационная лучевая терапия + химиотерапия могут помочь улучшить выживаемость. 5-летняя выживаемость после послеоперационной лучевой терапии составляет 30% при микроскопически положительном неполном резекционном раке легкого I стадии, а 5-летняя выживаемость при положительном саркоидозе отсутствует.
(II) Лечение рака легкого II стадии (T1-2N1M0, T3N0M0)
1. Лечение рака легких N1 стадии II
(1) Предпочтительным методом лечения рака легкого N1 стадии II является лобэктомия плюс иссечение илеомедиастинальных лимфатических узлов.
Рак легкого II стадии включает две группы: T1N1M0 стадия IIA и T2N1M0 и T3N0M0 стадия IIB. Как и при раке легкого I стадии, лечение рака легкого II стадии в основном заключается в хирургической резекции, такой как лобэктомия, билобэктомия или тотальная пневмонэктомия с иссечением лимфатических узлов средостения. Меньшие резекции рассматриваются только для пациентов с плохой функцией легких, которые не переносят лобэктомию. В целом, лобэктомии с иссечением средостенных лимфатических узлов достаточно для полного удаления первичной опухоли и вовлеченных лимфатических узлов, а рукавная лобэктомия расширяет показания к операции. В целом, 5-летняя послеоперационная выживаемость 3011 случаев хирургического лечения рака легкого с патологической стадией II(N force), собранных в 11 больницах по данным литературы, составила 41%, включая 52% для T1N1M0, 39% для T2N1M0, 47% для сквамозной карциномы и 29% для аденокарциномы.
(2) Адъювантная химиотерапия рекомендуется при раке легкого N1 стадии II с полной резекцией. Адъювантная лучевая терапия не требуется, за исключением клинических испытаний.
Частота рецидивирующих метастазов после Nl стадии II рака легкого составляет около 54%, из которых ?4% — отдаленные метастазы, а 26% — местные рецидивы.
Результаты современных доказательных медицинских исследований показывают, что послеоперационная лучевая терапия не приносит пользы, а вредит долгосрочному выживанию; недавние крупномасштабные исследования, такие как IALT, BRl0 и ANITA, показали, что послеоперационная адъювантная химиотерапия с использованием платиносодержащих схем может продлить выживаемость. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование во Франции показало, что предоперационная химиотерапия с использованием схем MVP может быть благоприятной для выживания на этой стадии рака легкого, но это не было подтверждено дополнительными исследованиями. Поэтому неоадъювантная химиотерапия, иммунотерапия и адъювантная лучевая терапия для пациентов на этой стадии все еще находятся на стадии исследования.
2.Лечение рака легкого T3 стадии II
(1) Хирургическая резекция по-прежнему является основным методом лечения рака легкого стадии Т3.
Стадия T3Ⅱ рака легкого характеризуется наличием метастазов в лимфатических узлах и инвазией первичной опухоли, но ее можно резецировать без реконструкции. Рак легких стадии Т3 II можно дополнительно разделить на 4 типа в зависимости от степени инвазии: инвазия в грудную стенку, инвазия в средостение, инвазия в главный бронх менее чем на 2 см от выпячивания и опухоль Панкоста. Этот тип рака легких по-прежнему в основном удаляется хирургическим путем.
(2) При раке легкого стадии T3 II, который инвазирует грудную стенку или средостение или находится близко к трахее, если случай оценивается до операции как резектабельный, предпочтительным методом лечения является лобэктомия или тотальная пневмонэктомия, включая инвазию мягких тканей и иссечение средостенных лимфатических узлов.
Если опухоль инвазирует муральную плевру или грудную стенку, следует выполнить резекцию всей грудной стенки. Если опухоль инвазирует пристенную плевру или грудную стенку, следует выполнить резекцию всей грудной стенки, при этом область резекции должна быть не менее 2 см от верхнего и нижнего края ближайшего ребра, а длина инвазированного ребра должна быть не менее 5 см от опухоли. Если на свободной поверхности нет опухолевой ткани, можно выполнить дополнительную плевральную резекцию. Если на свободной поверхности имеется какое-либо сопротивление, следует прекратить резекцию свободной поверхности и вместо нее выполнить резекцию всей грудной стенки.
При раке легкого T3N0M0, инвазивном в грудную стенку, 5-летняя выживаемость составляет 50%-60% после полной резекции, а при раке легкого T3N0M0, инвазивном в средостение, 5-летняя выживаемость составляет 27%.
(3) Полностью резецированный инвазивный рак легкого II стадии в грудной стенке рекомендуется для адъювантной химиотерапии, а адъювантная лучевая терапия не требуется, за исключением клинических испытаний.
(4) Операция с положительными краями является неполной резекцией, и если повторная операция позволяет выполнить чистую резекцию, следует рассмотреть возможность повторной операции для изменения операции с неполной резекции на полную резекцию, в противном случае следует провести лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
(5) В случаях, когда сначала проводится химиолучевая терапия, возможность хирургической резекции должна оцениваться в любое время во время лечения.
Если предоперационная оценка показывает, что опухоль нерезектабельна, предпочтительным методом лечения является одновременная лучевая терапия. После 2-3 циклов химиотерапии и 40 Гр радиотерапии следует повторно оценить возможность хирургической резекции и выполнить хирургическую резекцию, если случай является резектабельным, и продолжить радиотерапию, если случай является нерезектабельным.
(6) При опухолях надгортанной борозды, если по результатам предоперационной оценки опухоль резектабельна, предпочтительным методом лечения является хирургическая резекция после одновременной химиорадиотерапии.
Если предоперационная оценка нерезектабельна, предпочтительным методом лечения является одновременная лучевая терапия, затем 2-3 цикла химиотерапии и 40 Гр лучевой терапии, после чего хирургическая резекция, если опухоль резектабельна, и продолжение лучевой терапии, если опухоль нерезектабельна.
Операционная смертность при опухолях надгортанной борозды колеблется от 2,6% до 4%. Общая 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет 35% (от 28% до 40%). В случае полной резекции более 50% могут быть излечены.
(C) Лечение рака легких III стадии
Рак легких III стадии, также известный как местнораспространенный немелкоклеточный рак легких, относится к раку легких с метастазами в средостенные лимфатические узлы (N2) или инвазией в важные структуры средостения (T4) или метастазами в надключичные лимфатические узлы (N3). Согласно 97-й Международной классификации рака легких, местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого — это рак легкого IIIA или IIIB. В настоящее время результаты лечения этой части НМРЛК неудовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет от 15% до 23% для стадии IIIA и только от 6% до 7% для стадии IIIB.
С точки зрения терапии, местнораспространенный НСКЛ можно разделить на две категории: резектабельный и нерезектабельный. Резектабельный местно-распространенный НРХЛ включает некоторые случаи с дооперационной клинической стадией I или II, но послеоперационная патология выявляет метастазы в средостенных лимфатических узлах, что называется инцидентальным НРХЛ IIIA; он также включает случаи с метастазами в одном или нескольких средостенных лимфатических узлах при визуализации, но оцениваемые как полностью резектабельные, и включает некоторые случаи с небольшим количеством злокачественной плевральной жидкости, такие как случаи D4. Нерезектабельный местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого включает случаи с образованием в средостении при визуализации и положительной медиастиноскопии, которые называются пограничной стадией IIIA (маргинальной IIIA) немелкоклеточного рака легкого; сюда также входит большинство случаев D4 и все случаи N3 немелкоклеточного рака легкого.
1. При резектабельном N2 местно-распространенном РМЖ в настоящее время рекомендуемым методом лечения является неоадъювантная химиотерапия с десятью хирургическими резекциями или хирургическое иссечение с буллезной адъювантной химиотерапией, а стандартной процедурой является лобэктомия с систематическим иссечением средостенных лимфатических узлов.
Местнораспространенный NSCLC в клинической N2 имеет естественную медиану выживаемости 7 месяцев. Ретроспективные исследования большого количества случаев показывают, что хирургическое лечение этих отобранных случаев N2 приводит к полной резекции до 60%, а 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 20%-25% для пациентов, у которых послеоперационная патология остается N2.
Современные рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают, что схема предоперационной неоадъювантной химиотерапии благоприятствует долгосрочному выживанию пациентов с N2. В пяти РКИ исследованиях 5-летняя выживаемость составила 28% при предоперационной химиотерапии и 16% при хирургическом вмешательстве, причем в двух из этих исследований наблюдались статистически значимые различия между предоперационной химиотерапией и хирургическим вмешательством. Мета-анализ 12 клинических исследований, проведенный Burddet в 2006 году, показал, что предоперационная химиотерапия увеличивает 5-летнюю выживаемость с 14% до 20%.
Выбор хирургического подхода при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого N2 сильно дискутируется в ретроспективных исследованиях между преимуществами и недостатками как лобэктомии, так и тотальной пневмонэктомии. Мета-анализ 1998 года показал, что как лобэктомия, так и тотальная пневмонэктомия не влияют на выживаемость пациентов с N2, но ретроспективные исследования большого количества случаев показывают, что частота смертности значительно выше при тотальной пневмонэктомии (9%), чем при лобэктомии (3%). резекции (3%), а основные осложнения, такие как пневмония, дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность, также чаще наблюдаются при тотальной пневмонэктомии.
Способ резекции средостенных лимфатических узлов также является предметом дискуссий. Однако три клинических рандомизированных контролируемых исследования и одно хорошо спланированное нерандомизированное исследование свидетельствуют о том, что систематическое иссечение средостенных лимфатических узлов способствует точному стадированию и улучшению выживаемости.
(1) Клиническое рандомизированное контролируемое исследование предоперационной химиотерапии при резектабельном местно-распространенном NSCLC рекомендуется для больниц, которые в состоянии это сделать. Хотя рандомизированные исследования предоперационной химиотерапии показали ее относительное преимущество в выживании по сравнению с хирургическим вмешательством, все еще мало соответствующих РКИ, количество случаев в каждом РКИ невелико, достоверность доказательств все еще недостаточна, а оптимальный режим и количество циклов предоперационной химиотерапии еще предстоит изучить. Поэтому рекомендуется проводить рандомизированные контролируемые клинические исследования предоперационной химиотерапии при резектабельном местно-распространенном НРХЛ в больницах с соблюдением следующих условий.
(2) Послеоперационная адъювантная химиотерапия платиносодержащими препаратами 3-го поколения рекомендуется при местно-распространенном НРХЛ после полной резекции. Восемь рандомизированных контролируемых клинических исследований с 50 и более случаями показали 2- и 5-летнюю выживаемость 55% и 37% в группе послеоперационной платиносодержащей химиотерапии и 46% и 32% в группе только хирургического лечения, но только три из этих рандомизированных контролируемых исследований показали статистически значимые различия.
Последовательные исследования IALT и ANITA, опубликованные после 2002 года, показали, что адъювантная химиотерапия с использованием схем NP продлевает выживаемость. Однако пациентам с тотальной пневмонэктомией, особенно правой тотальной пневмонэктомией, медленным послеоперационным восстановлением, PS ≥ 2 или неприемлемым для платины, не рекомендуется послеоперационная адъювантная химиотерапия.
(3) Рекомендуется проведение четырех циклов послеоперационной адъювантной химиотерапии. Результаты исследований по количеству циклов адъювантной химиотерапии после полной резекции при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого отсутствуют. Однако результаты трех рандомизированных контролируемых клинических исследований количества циклов химиотерапии при распространенном немелкоклеточном раке легкого показали, что 3-4 цикла химиотерапии сопоставимы с 6 и более циклами химиотерапии с точки зрения выживаемости, но со значительно меньшими токсическими побочными эффектами.
(4) При местно-распространенном РМЖ после неполной резекции рекомендуется послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия платиносодержащими препаратами. Неполная резекция РМЖ относится к трем состояниям, при которых все еще имеется послеоперационная остаточная саркоидная опухоль или лимфатические узлы, или положительные микроскопические поля, или положительные верхние средостенные лимфатические узлы. При первом сценарии (R2) 5-летняя выживаемость практически отсутствует, тогда как при втором (R1) 5-летняя выживаемость достигает 30%. Результаты одного клинического рандомизированного контролируемого исследования показали, что послеоперационная химиолучевая терапия значительно снижает частоту рецидивов и улучшает безрецидивную выживаемость.
(5) Резектабельный местно-распространенный НСКЛ, который не может быть прооперирован из-за болезни или предпочтений пациента, рассматривается как нерезектабельный местно-распространенный НСКЛ.
Резектабельные местно-распространенные НРКЛ, которые не могут быть прооперированы по причине болезни, должны быть далее сгруппированы в соответствии со статусом PS и индексом потери веса, а для НРКЛ с PS2 основным средством должна быть лучшая поддерживающая терапия.
3.Лечение немелкоклеточного рака легкого T4N0-1
(1) Если T4 определяется по сателлитным узлам, предпочтительным методом лечения этого типа рака легкого является хирургическая резекция, также возможна неоадъювантная химиотерапия. В случае полной резекции рекомендуется послеоперационная адъювантная химиотерапия.
На 97-й стадии рака легкого Т4 означает, что первичная опухоль не может быть резецирована. Однако если сателлитное поражение расположено в той доле легкого, где находится первичный рак, нет технических проблем с хирургической резекцией, что явно не соответствует определению Т4 в 97 стадии, и выживаемость значительно выше, чем в традиционно определяемой группе Т4. В нескольких хирургических сериях историй болезни подчеркивается, что выживаемость при раке легкого в этой ситуации фактически не отличается от выживаемости при стадии IIIA.
(2) Для других резектабельных T4No-1 стадии IIIB немелкоклеточного рака легкого может быть предпочтительна неоадъювантная химиотерапия, в зависимости от ситуации, или хирургическая резекция. В случае полной резекции рассматривается возможность проведения послеоперационной адъювантной химиотерапии. При положительном крае рекомендуется послеоперационная лучевая терапия и платиносодержащая химиотерапия.
Некоторые виды рака легких T4, инвазирующие структуры средостения, такие как таранная кость, верхняя полая вена и предсердие, все еще имеют возможность для хирургической резекции, но показания к ней должны строго контролироваться. Рак легкого с инвазией таранной кости, подслизистой или внебронхиальной, раньше считался нерезектабельным, но сейчас возможно выполнение тотальной пневмонэктомии с резекцией таранной кости трахеи и прямым анастомозом главного бронха на противоположной стороне трахеи (рукавная тотальная пневмонэктомия). Ограниченная инвазия в стенку предсердия часто может быть полностью удалена, и несколько пациентов могут рассчитывать на длительное выживание. Обобщение 8 исследований 327 резекций аорты с 1980 по 2000 год показало, что операционная смертность при резекции аорты составила 18%, а 5-летняя выживаемость — 26%, в то время как 5-летняя выживаемость при резекции других структур Т4 составила около 15%.
(3) При неоперабельном немелкоклеточном раке легкого T4No-1 стадии IIIB в настоящее время стандартным методом лечения является сочетание платиносодержащей химиотерапии и лучевой терапии. Рекомендуемая схема — схема пегилированный гликозид + цисплатин в сочетании с лучевой терапией с последующими 3 циклами доцетаксела для консолидирующей химиотерапии.
(4) При T4 стадии IIIB немелкоклеточного рака легкого с плевральным выпотом, если исследование плеврального выпота отрицательное в течение нескольких раз, лечение будет проводиться в соответствии со стадией TNM; если положительное, лечение будет проводиться в соответствии с IV стадией немелкоклеточного рака легкого, и при необходимости будет добавлено местное лечение грудной полости.
4. Варианты схем химиотерапии при местно-распространенном НМРЛК
(1) Альтернативными схемами химиотерапии платиносодержащими препаратами второго поколения при местно-распространенном РМЖ являются EP, VP, MIP и др.
(1) Платиносодержащие химиотерапевтические препараты второго поколения, доступные для местнораспространенного НСХЛ — EP, VP, MIP и т.д. (2) Платиносодержащие химиотерапевтические препараты третьего поколения, доступные для местнораспространенного НСХЛ — GP, DP, TP, NP и т.д.
5.Радиационная терапия при местно-распространенном НСКЛК
(1) Гиперсегментарная радиотерапия (HRT) улучшает показатели местного контроля и выживаемости только при благоприятном типе НСКЛК.
К НМКЛК благоприятного типа относится немелкоклеточный рак легкого IV стадии с KPS ≥ 70 и потерей веса2 в течение 6 месяцев до начала лечения, который можно лечить с помощью наилучшей поддерживающей терапии.
Результаты 10 исследований с общим количеством 12 419 случаев показали, что
PS является наиболее важным фактором влияния химиотерапии, и пациенты с PS >2 редко получают преимущества в выживании от химиотерапии или даже симптоматическое улучшение. Оптимальная поддерживающая терапия включает паллиативную радиотерапию, стимулирование аппетита (мегестрол и т.д.), нутритивную поддержку, коррекцию электролитов, обезболивающую терапию на основе морфина и психосоциальную поддержку.
(E) Рецидив и метастазы после лечения
Немелкоклеточный рак легкого, рецидивирующий или метастазирующий после лечения, должен быть дополнительно сгруппирован в соответствии со статусом PS. Пациентов с хорошим функциональным статусом следует рассматривать для проведения системной химиотерапии или целевой терапии; пациентам с плохим функциональным статусом следует проводить целевую терапию или оптимальную поддерживающую терапию. На основе системного лечения следует подобрать соответствующее местное лечение для конкретных местных условий, чтобы улучшить симптомы и качество жизни.
1.При местном рецидиве бронхиальной обструкции, вызывающей одышку, варианты лечения включают лазер/стентирование/хирургию; брахитерапию; внешнюю лучевую терапию; фотодинамическую терапию.
2.При местном рецидиве обструкции верхней полой вены может быть рассмотрена возможность проведения наружной лучевой терапии или внутреннего стентирования верхней полой вены.
3.При местном рецидиве резектабельной опухоли следует рассмотреть возможность повторной хирургической резекции или внешнего облучения.
4. Тяжелая гематохезия, вызванная местным рецидивом, может быть рассмотрена как внешняя лучевая радиотерапия; брахитерапия; лазерная терапия; фотодинамическая терапия; эмболизация бронхиальной артерии; операция.
5. Паллиативная лучевая терапия всего мозга может быть рассмотрена при множественных метастазах в мозг.
6. При системных костных метастазах можно рассмотреть возможность паллиативной наружной лучевой терапии и терапии бисфосфонатами, а при необходимости использовать ортопедическую фиксацию.
7. Отдаленные метастазы с местными симптомами могут быть рассмотрены для местного паллиативного внешнего облучения.
8. Хирургическая резекция или внешнее облучение могут быть рассмотрены для изолированных метастазов.
Раздел 2: Поэтапное комплексное лечение мелкоклеточного рака легкого
(I) Лечение мелкоклеточного рака легкого на ограниченной стадии
1. При мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии с клинической стадией cTl-2N0 рекомендуется лобэктомия + иссечение средостенных лимфатических узлов. Тем, у кого после операции сохраняется pN0, рекомендуется 4-6 циклов химиотерапии по схеме EP; тем, у кого pN+, рекомендуется системная химиотерапия вместе с лучевой терапией на область средостения.
Менее чем в 10% случаев мелкоклеточного рака легкого ограниченной стадии, диагностированного клинически как I стадия, 5-летняя выживаемость составляет 35%-40% при послеоперационной химиотерапии. В случае предоперационной химиотерапии 5-летняя выживаемость может составлять от 35% до 65%. Ретроспективное исследование 1260 случаев SCLC, проведенное Dongfu Chen и др., показало, что эффект группы хирургии + радиотерапии и десяти видов химиотерапии был значительно лучше, чем в других группах лечения, а многофакторный анализ был статистически значимым.
2, Режим одновременной химиорадиотерапии рекомендуется при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии cTl-2 N0, который не подходит для операции.
3, При мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии, отличной от cTl-2 N0, предпочтительнее химиотерапия, если PS2, плюс лучевая терапия, если необходимо.
Мета-анализ 2103 случаев показал, что химиотерапия плюс лучевая терапия грудной клетки снижают частоту местных рецидивов на 25%-30%, снижают смертность на 14% и увеличивают 2-летнюю общую выживаемость на 5%-7% по сравнению с химиотерапией.
4, режим EP может быть цисплатин + педиалит гликозид или карбоплатин + педиалит гликозид, при сочетании с лучевой терапией рекомендуется цисплатин + педиалит гликозид.
Режим EP имеет частоту ответа 80%-100% и частоту полной ремиссии 50%-70%, таким образом, став наиболее часто используемым режимом химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии.
5. Одновременная химиорадиотерапия превосходит последовательную химиорадиотерапию, а лучевую терапию рекомендуется начинать в первом или втором цикле химиотерапии.
В двух рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивались сроки проведения лучевой терапии при одновременной химиолучевой терапии и было установлено, что одновременное проведение лучевой терапии в первом или втором цикле химиотерапии лучше, чем использование лучевой терапии в шестом цикле химиотерапии в плане снижения частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов и улучшения выживаемости.
6. График доз лучевой терапии может составлять 1,5 Гр дважды в день при общей дозе 45 Гр или 1,8 Гр один раз в день при общей дозе не менее 54 Гр.
Исследование ECOG/RTOG (Eastern Cooperative On-cology Group/Radiation Therapy Oncology Group) показало, что медиана выживаемости составила 23 месяца против 19 месяцев при лучевой терапии два раза в день по сравнению с лучевой терапией один раз в день.
7. При мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии в полной ремиссии рекомендуется профилактическое облучение всего головного мозга в дозе от 24 Гр/8 до 36 Гр/18 раз.
Мета-анализ 1999 года, объединивший семь рандомизированных контролируемых исследований с общим количеством 987 случаев, показал, что профилактическое облучение мозга снижает риск смерти на 16% (ОР 0,84, 95% ДИ 0,73-0,97), увеличивает 3-летнюю выживаемость с 15% до 21%, снижает частоту метастазов в мозг, улучшает общую выживаемость и выживаемость без опухоли при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии в полной ремиссии. Повышение 3-летней выживаемости с 21%, снижение частоты метастазов в головной мозг и улучшение общей выживаемости и выживаемости без опухолей при мелкоклеточном раке легкого в полной ремиссии.
8. Спасительная хирургическая резекция может быть полезной при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии, который не достиг полной ремиссии после обычной химиолучевой терапии.