Атеросклероз нижних конечностей — это не изолированное заболевание, а локализованное проявление системного атеросклероза в нижних конечностях. Она является важным предиктором прогноза пациента, так как часто сочетается с ишемической болезнью сердца, гипертонией и диабетом, и основной риск для жизни пациента представляют сердечно-сосудистые заболевания. 5-летняя смертность пациентов с перемежающейся хромотой вследствие атеросклероза оценивается в 50%, а для пациентов с критической ишемией конечностей (CLI) — до 70%. Такой высокий уровень смертности, по-видимому, не вызывает достаточной озабоченности у клиницистов. Поэтому реальное лечение атеросклероза нижних конечностей должно быть направлено не только на совершенствование технологии, но и на диагностику и лечение системных сопутствующих заболеваний. Выбор операции не должен основываться только на результатах визуализации, а должен быть основан на всестороннем рассмотрении клинических симптомов и системного состояния пациента, а также на выборе разумных мер лечения. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой должно быть в первую очередь фармакологическим. Если фармакологическое лечение неэффективно или качество жизни пациента значительно ухудшается, может быть рассмотрена возможность реваскуляризации (хирургическое вмешательство или эндолюминальное лечение). Другими словами, целью лечения пациентов с Фонтеном m и IV является облегчение боли, лечение язв и инфекций, сохранение конечности, улучшение качества жизни пациента и продление жизни. Показания к лечению в основном основаны на реваскуляризации, при этом внимание уделяется лечению системных сопутствующих заболеваний. Перед операцией необходимо оценить: (i) подходит ли поражение сосудов для реваскуляризации; и (ii) есть ли у пациента тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и противопоказания к хирургическому лечению. У пациентов высокого риска с тяжелыми сочетанными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями ампутация I стадии является разумным вариантом, поскольку продолжительность их жизни не внушает оптимизма. Однако большинству пациентов трудно с этим согласиться, поэтому рекомендуется проводить визуализацию или КТА для уточнения возможности реваскуляризации до того, как может потребоваться ампутация первой стадии. В целом, основными показаниями к реконструкции артерий нижних конечностей (хирургическое или эндолюминальное лечение) должны быть: (i) тяжелая перемежающаяся хромота; (ii) боль в покое; и (iii) ишемические изъязвления и гангрена конечности. Классификация TASC и выбор лечения Классификация TASC является одним из наиболее полных на сегодняшний день руководств по лечению атеросклеротических окклюзионных заболеваний нижних конечностей и имеет большое клиническое значение. Для того чтобы сделать разумный выбор между хирургическим или эндолюминальным вмешательством, TASC классифицирует атеросклеротические окклюзии главных подвздошных и сонных артерий на четыре класса в соответствии с морфологией поражения: поражения класса «А» ограничены, имеют хороший ожидаемый исход и должны лечиться эндолюминальными методами; «В Поражения класса «В» несколько более продолжительны, но при балансе между рисками хирургического и эндолюминального лечения и ожидаемой проходимостью, эндолюминальное лечение по-прежнему является основным; поражения класса «С» имеют лучшие результаты при хирургической реконструкции, но менее инвазивные эндолюминальные методы могут быть применены у пациентов с факторами высокого риска. Поражения класса «D» следует лечить хирургическим путем. В случаях, когда ожидается, что хирургическое или эндолюминальное лечение будет одинаковым, предпочтение следует отдавать эндолюминальному лечению. Доказательная информация подтверждает, что эндоваскулярное лечение снижает количество осложнений и периоперационную смертность, является менее инвазивным, приводит к более быстрому восстановлению и дает возможность повторной операции. Однако классификация TASC не является единственным критерием для руководства лечением, и в некоторых случаях выбор должен быть основан на опыте оператора и условиях лечения. Ангиопластика (ПТА) против стентирования I фазы Ранее считалось, что стентирование показано только в случаях захвата или эластической ретракции после ПТА нижней конечности. Однако с развитием и обновлением продуктов для стентирования, стентирование достигло лучших клинических результатов, чем ПТА, особенно после ПТА при сильно кальцифицированных, окклюзионных поражениях и субинтимальной ПТА, где стентирование значительно лучше, чем только ПТА. Некоторые исследования показали схожие результаты как ПТА, так и стентирования подвздошных артерий, с 5-летней проходимостью более 80%. Недавние рандомизированные клинические исследования подтвердили, что стентирование бедренной сонной артерии имеет более высокий процент проходимости на первом этапе, чем только PTA в течение 1 года. Шунтирование артерий нижних конечностей Существуют доказательства того, что аутологичные вены имеют более высокий процент проходимости, чем искусственные сосуды, в качестве материала для шунтирования нижней паховой артерии, и что подкожная вена может быть использована в качестве материала для шунтирования инвертированно или in situ без разницы в показателях проходимости, но существуют проблемы с ограниченным доступом к аутологичным венам. Использование искусственных сосудов из тетрафторэтилена (ПТФЭ) для шунтирования сонной артерии (супрапоплитеального) подходит для пациентов с плохим состоянием аутологичных вен или в случаях, когда подкожная вена была удалена, и общепризнано, что 2-летняя проходимость искусственных сосудов из ПТФЭ для супрапоплитеального шунтирования составляет от 70% до 80%, в то время как проходимость инфрапоплитеального составляет лишь от 30% до 40%. Когда необходимо трансплантировать протезный сосуд в инфрапоплитеальную артерию, было предложено создать артериовенозную фистулу путем анастомозирования I=/ дистальнее нее для улучшения показателей проходимости. Однако рандомизированные исследования показали, что добавление дистальной артериовенозной фистулы не улучшает показатели проходимости и не рекомендуется, тогда как использование венозной заплаты или манжеты на инфрапоплитеальной артерии или дистальном анастомозе было признано целесообразным в некоторых случаях, хотя данные контролируемых исследований отсутствуют. Комбинация искусственного сосуда дистальнее вены для формирования комбинированного обхода колена может увеличить 2-летнюю проходимость до более 50%, поэтому артериальное шунтирование колена должно выполняться либо с использованием аутологичной вены, либо с использованием комбинированного обхода. Хирургические процедуры в сочетании с эндоваскулярным лечением Обширные мультисегментарные атеросклеротические окклюзионные заболевания являются основной причиной ИБС. Традиционным методом лечения этого заболевания является серия шунтирований главной илеофеморальной артерии N, которые, несмотря на высокий процент долгосрочной проходимости, являются более инвазивными и могут привести к повышенному хирургическому риску, особенно у пожилых пациентов и пациентов с высоким риском. В последние годы гибридная техника интраоперационного стентирования подвздошной артерии в сочетании с шунтированием бедренной артерии N все чаще используется в качестве важного метода лечения мультисегментарных атеросклеротических окклюзионных заболеваний. Такое эндолюминальное лечение в сочетании с хирургическими процедурами позволяет избежать огромной травмы серийных шунтирований, требующих вскрытия брюшной полости, снижает частоту хирургических осложнений и смертность, а также предоставляет терапевтические возможности, особенно для пациентов с высоким риском тяжелого течения заболевания. Лечение поражений ниже N-артерии Показанием к эндоваскулярному лечению ниже N-артерии является, прежде всего, спасение конечности: с помощью специальных расширяющих баллонов быстро восстанавливается кровоток в нижней конечности интервенционным способом, чтобы выиграть время для заживления язвы и спасти конечность. Сравнительные исследования хирургического или эндолюминального лечения поражений инфрапоплитеальных артерий отсутствуют, однако имеется больше клинических данных, позволяющих рекомендовать эндолюминальное лечение поражений инфрапоплитеальных артерий. По опыту автора и по данным литературы, технический успех инфрапоплитеальной артериопластики может составлять более 90%. Несмотря на высокий процент рестеноза при инфрапоплитеальной артериопластике, рестеноз является постепенным процессом, и по мере развития рестеноза постепенно создается и компенсируется коллатеральное кровообращение. В то же время, неудача ПТА не влияет на последующую операцию шунтирования.