Синдром фибромиалгии — это идиопатическое заболевание, патофизиология которого до сих пор неизвестна и для которого существует мало вариантов лечения. Его основным клиническим проявлением является диффузная хроническая боль без каких-либо объективных признаков, кроме «точек давления». Поэтому трудно не только выбрать лечение, но и оценить его эффективность. Современное лечение направлено на улучшение сна, снижение чувствительности ноцицептивных рецепторов и улучшение кровоснабжения мышц. Считается, что эти аспекты связаны с причинами возникновения синдрома фибромиалгии. Эффективность лечения определяется количеством точек давления и изменением симптомов до и после лечения. Одним из наиболее важных аспектов лечения является обеспечение комфорта и объяснение пациенту. Важно успокоить и объяснить, что это не опасное для жизни заболевание и не приводит к пожизненной инвалидности, чтобы снять тревогу и депрессию. Что касается фармакологического лечения, большинство авторов сообщают, что трициклические антидепрессанты амитриптилин и аминофеназон в настоящее время являются идеальными препаратами для лечения этого заболевания. Они улучшают сон и уменьшают скованность и боль за счет: (i) антидепрессанта; (ii) увеличения сна без пассивных глаз и уменьшения сна с быстрым движением глаз; (iii) повышения уровня серотонина; и (iv) снятия мышечного спазма. Амитриптилин 10 мг, дозу которого можно медленно увеличить до 20-30 мг в зависимости от дозы, или аминофеназон 10-40 мг, оба препарата принимаются в виде разовой дозы перед сном. Побочными эффектами являются сухость во рту, боль в горле и запор, которые в основном переносятся пациентами из-за небольшой дозы. В последние годы было установлено, что S-аденозилметионин эффективен при лечении синдрома фибромиалгии. Он является метиловой аркой многих реакций метилирования в тканях мозга и обладает антидепрессивным действием. Что касается нефармакологического лечения, в литературе сообщалось о кардиоваскулярных фитнес-тренировках и тренировках EMCbiofeedback. 42 пациента с первичной фибромиалгией были разделены на группы кардиоваскулярных фитнес-тренировок и упражнений на гибкость McCain et al. Пациенты были разделены на группы кардиоваскулярной адаптации и упражнений на гибкость). Каждая группа тренировалась три раза в неделю по 60 минут. Для тренировки сердечно-сосудистой адаптации на ножном велоэргометре требовалась частота сердечных сокращений более 150 ударов в минуту во время тренировки, а продолжительность с каждым разом увеличивалась. Через 20 недель, при сравнении двух групп, группа кардиоваскулярной адаптации показала значительные улучшения в степени боли при надавливании на точки давления и в общих оценках пациентов и врачей. 15 пациентов с первичной фибромиалгией были тренированы с помощью 15 ЭМГ био-средств в течение 5 недель Furaccioli et al. Девять из них показали улучшение утренней скованности, количество болевых точек при надавливании и степень боли при надавливании. Это улучшение сохранялось в течение 6 месяцев после окончания лечения. Такие же результаты были получены в последующем контролируемом исследовании. Можно попробовать другие методы лечения, такие как местная симпатическая блокада, закрытие болевых точек, транскутанная стимуляция нервов, интерференционная электростимуляция, акупунктура и бесконтактный массаж. Эффективность и механизм этих методов лечения требуют дальнейшего изучения. Патогенез】 Механизм этого заболевания до сих пор неясен. В литературе сообщается, что оно связано с нарушениями сна, аномальной секрецией нейротрансмиттеров и иммунными нарушениями. Нарушениями сна страдают 60-90% пациентов. Они характеризуются легким пробуждением, чрезмерной сонливостью, утренним недомоганием, усталостью, генерализованной болью и утренней скованностью. Ночные записи ЭЭГ выявляют альфа-волны, чередующиеся с волнами дельта-сна IV стадии. Вышеуказанные ЭЭГ-паттерны и клинические симптомы также могут быть вызваны, если беспокоить добровольцев звоном колокольчиков во время сна без быстрых движений глаз. Другие факторы, влияющие на сон, такие как стресс и шум окружающей среды, могут усугублять симптомы синдрома фибромиалгии. Поэтому существует гипотеза, что это нарушение IV стадии сна играет важную роль в развитии синдрома фибромиалгии. В литературе сообщается, что такие нейротрансмиттеры, как серотонин (5-HT) и вещество P (субстанция P), играют важную роль в развитии заболевания. Предшественником серотонина является триптофан, пищевой белок, который всасывается в кишечнике и в основном связан с белками плазмы, а небольшая часть находится в свободном состоянии. Свободный триптофан может переноситься переносчиками через гематоэнцефалический барьер в ткани мозга. Затем 5-HT гидроксилируется и декарбоксилируется в 5-HT-тергических нейронах для получения 5-HT. 5-HT, высвобожденный в синаптическую щель, частично повторно поглощается пресинаптическими нервными окончаниями и частично митохондриальной моноаминоксидазой для получения неактивной 5-гидроксииндолуксусной кислоты. 5-HT также содержится в слизистой оболочке пищеварительного тракта, тромбоцитах и молочных железах, но поскольку ему трудно преодолеть гематоэнцефалический барьер, центральная нервная система и периферическая кровь относятся к двум отдельным системам. Было установлено, что: 1) у пациентов с синдромом фибромиалгии снижено содержание свободного триптофана в плазме крови и его транспортный коэффициент (коэффициент транс-порта). Степень снижения коррелирует с мышечно-скелетной болью, т.е. чем ниже степень плазмы и коэффициент транс-порта, тем более выражена боль. (ii) Высокоаффинные 5-HT-рецепторы на мембранах тромбоцитов, прометазин конкурирует с 5-HT за связывание с рецепторами тромбоцитов, плотность 5-HT-рецепторов на мембранах тромбоцитов измерялась с помощью прометазина, меченного тритием, и оказалось, что при синдроме фибромиалгии они поражены сильнее, чем у нормальных людей. (iii) Уровень 5-HT был значительно снижен в тканях мозга у пациентов с синдромом префибромиалгии по сравнению с нормальными субъектами. Эксперименты показали, что 5-HT может регулировать некрепкий глазной сон, снижать чувствительность к боли, улучшать депрессию, а также усиливать обезболивающее действие анестезии. Амитриптилин и циклобензаприн могут преобразовывать 5-HT в 5-гидроксииндолацетилазу и повышать концентрацию 5-HT, поэтому они эффективны при синдроме фибромиалгии. Напротив, прием парахлорфенилаланина, ингибитора триптофангидроксилазы, приводит к появлению боли, похожей на синдром фибромиалгии, которая исчезает после прекращения приема препарата. Другим нейротрансмиттером, связанным с синдромом фибромиалгии, является вещество Р. Литтлджон обнаружил, что физические или химические раздражители вызывают выраженную кожную реакцию у пациентов с синдромом фибромиалгии, и что эта чрезмерная реакция может быть связана с наличием постоянного стимула в виде терминальной травмы. В результате этих стимулов полимодальный кожный ноцицептор рефлекторно высвобождает патологическое количество вещества Р из нервных окончаний, что в свою очередь вызывает местную вазодилатацию, повышенную сосудистую проницаемость и форму нейрогенного воспаления. После высвобождения вещества Р из нервных окончаний первичные сенсорные нервы в дорсальном корешковом ганглии синтезируют больше вещества Р для поддержания постоянного уровня. Синтезированное вещество Р одновременно увеличивается до уровня периферического и центрального вещества. Из-за его медленного, но длительного и сильного возбуждающего эффекта, центральная нервная система должна быть затронута в определенной степени. Также было установлено, что в присутствии нормального или высокого уровня 5-HT вещество P оказывает тормозящее действие на высвобождение сенсорных нервных импульсов. В отсутствие 5-HT он теряет этот контроль и приводит к болевой гиперчувствительности. 3. Иммунные нарушения Некоторые авторы сообщают об отложениях иммунореактивных веществ в дермально-эпидермальном соединении у пациентов с синдромом фибромиалгии. Электронно-микроскопическое наблюдение выявляет набухание эндотелиальных клеток мышечных капилляров у пациентов с синдромом фибромиалгии, что свидетельствует об остром повреждении сосудов, гипоксии тканей и повышенной проницаемости. Пациенты часто сообщают о необъяснимом увеличении веса, диффузном отеке рук и повышенной ноктурии, что может быть связано с повышенной проницаемостью. Кроме того, предварительные исследования показали, что уровень интерлейкина-2 (IL-2) повышен при синдроме фибромиалгии. Симптомы, похожие на фибромиалгию, включая распространенную боль, нарушения сна, утреннюю скованность и наличие точек давления, наблюдаются у пациентов с опухолями, получавших IL-2. Также было установлено, что альфа-интерферон вызывает усталость. Эти явления указывают на иммунную дисрегуляцию. Аномальные уровни цитокинов в организме могут быть связаны с возникновением синдрома фибромиалгии. Эпидемиология】 Об эпидемиологии синдрома фибромиалгии в Китае еще не сообщалось, и нет точных статистических данных за рубежом, но, судя по некоторым предварительным данным, похоже, что это заболевание не является редкостью. Опрос, проведенный в Великобритании, показал, что 10,9% населения, неспособного работать по болезни, вызвано ревматическими заболеваниями, из которых на синдром фибромиалгии приходится около половины. Американская ассоциация ревматизма утверждает, что первичный синдром фибромиалгии является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, занимая третье место после РА и ОА. Всего в амбулаторных клиниках прошли лечение 182 пациента с ревматическими заболеваниями, из них 11 случаев, или 6% от общего числа, были с синдромом фибромиалгии. Он занимал седьмое место после ревматоидного артрита (27,5%), системной красной волчанки (16%), системного склероза (10,4%) и сухого синдрома (7,7%). Клинические проявления】 Синдром фибромиалгии наблюдается преимущественно у женщин, наиболее распространенный возраст начала заболевания — 25-45 лет. Клинические проявления разнообразны, но существуют следующие четыре основные группы симптомов: 1. Хотя некоторые пациенты жалуются только на одну или несколько областей боли, у четверти пациентов отмечается более 24 областей боли. Заболевание распространено по всему телу, особенно в медиальном отделе скелета (шея, грудной отдел позвоночника, нижняя часть спины), а также в лопаточной и тазовой областях. Другими распространенными местами являются, в порядке убывания, колено, голова, локоть, лодыжка, стопа, верхняя часть спины, средняя часть спины, запястье, бедро, бедро и икра. Большинство пациентов описывают боль как колющую и мучительную. Другим симптомом, который есть у всех пациентов, является широкое распространение точек давления, которые присутствуют в сухожилиях, мышцах и других тканях, часто в симметричном распределении. Реакция пациента на «давление» отличается от нормальной в области точек давления, но не в других областях. 2. Характерные расстройства: Эта группа симптомов включает нарушения сна, усталость и утреннюю скованность. Около 90% пациентов имеют нарушения сна, которые проявляются в виде бессонницы, легкого пробуждения, чрезмерной мечтательности и недостатка психической энергии. Ночная ЭЭГ показывает альфа-волны, вмешивающиеся в небыстро ветвящийся глазной ритм, что свидетельствует об отсутствии сонливости. 50-90% пациентов испытывают усталость, причем примерно у половины из них усталость настолько сильная, что они чувствуют себя «слишком уставшими, чтобы работать». Утренняя скованность наблюдается у 76-91% пациентов, и ее выраженность связана со сном и активностью заболевания. 3. Общие симптомы: Наиболее распространенными симптомами в этой группе являются онемение и отечность. Пациенты часто жалуются на припухлость суставов и околосуставных тканей, но объективные признаки отсутствуют. Далее следуют головная боль и синдром раздраженного кишечника. Головная боль может быть классифицирована как мигрень или немигренозная головная боль, последняя представляет собой тупую, сжимающую боль в затылочной области или по всей голове. Психологические отклонения, включая депрессию и тревогу, также встречаются чаще всего. Кроме того, снижается трудоспособность пациента, причем около 1/3 пациентов вынуждены менять работу, а небольшое число пациентов не в состоянии выполнять повседневную работу. Эти симптомы часто усугубляются холодной погодой, стрессом и перенапряжением. Местное тепло, психическое расслабление, хороший сон и умеренная активность могут уменьшить симптомы. 4. смешанные симптомы: первичный синдром фибромиалгии встречается редко, большинство пациентов с синдромом фибромиалгии одновременно страдают от какого-либо ревматического заболевания. В этом случае клинические симптомы переплетаются и накладываются друг на друга. При синдроме фибромиалгии симптомы сопутствующего ревматического заболевания часто проявляются сильнее, и неспособность распознать это состояние часто приводит к чрезмерному лечению и обследованию последнего. Если синдром фибромиалгии не сочетается с другими заболеваниями, лабораторных отклонений при префибромиалгическом синдроме обычно не бывает. Однако у пациентов с синдромом фибромиалгии отмечается повышение уровня IL-1, снижение активности естественных клеток-киллеров и серотонина, а также повышенная концентрация вещества P в спинномозговой жидкости. Феномен Рейно присутствует у 1/3 пациентов с препаратом, и в этой группе могут быть положительные антинуклеарные антитела и сниженный уровень С3. С тех пор как в 1970-х годах Смайт впервые предложил диагностические критерии для синдрома фибромиалгии, был введен ряд диагностических критериев. Однако эти критерии различаются по методологии и содержанию, что создает определенные трудности при проведении эпидемиологических и клинических исследований. По этой причине зарубежные ученые в рамках многоцентрового сотрудничества изучили клинические симптомы и точки давления большого количества пациентов на основе предыдущих критериев, из которых был выбран один клинический симптом и 18 точек давления с наиболее отличительной значимостью, и были предложены классификационные критерии синдрома фибромиалгии 1990 года. 1. генерализованная боль, длящаяся более 3 месяцев: генерализованной считается боль одновременно в левой и правой половине тела, верхней и нижней части поясницы и в средней части скелета (шейный или передний или грудной отдел позвоночника или поясница). 2. при надавливании большим пальцем (давление около 4 кг) по крайней мере 11 из 18 точек давления болезненны. Эти 18 точек (9 пар): прикрепление подглазничной мышцы; средняя точка верхнего края трапециевидной мышцы; передняя часть поперечного отростка 5-7-го шейных позвонков; начало надлопаточной мышцы, около медиального края над лопаточным отростком; дистальные 2 см латерального надмыщелка плечевой кости; соединение второго ребра и хряща, прямо у латерального верхнего края соединения; верхний квадрант ягодиц, у передней складки бедра; задний аспект большого трохантера; и проксимальная сторона линии складки медиальной жировой подушечки коленного сустава. Синдром фибромиалгии диагностируется при выполнении обоих этих условий. Применение этого критерия приводит к более последовательному определению синдрома фибромиалгии. Критерии подчеркивают различия между синдромом фибромиалгии и другими подобными расстройствами и поэтому не включают характерные проявления синдрома, такие как усталость, нарушения сна и утренняя скованность. Применение этого критерия с учетом вышеупомянутых особенностей повысит надежность и правильность диагноза. Однако этот критерий не позволяет провести различие между первичным синдромом фибромиалгии и вторичным синдромом фибромиалгии. Поэтому после установления диагноза синдрома фибромиалгии необходимо также исследовать его на наличие других сопутствующих заболеваний, чтобы отличить первичный синдром фибромиалгии от вторичного. Это различие, безусловно, необходимо при проведении клинических исследований и наблюдении за исходом заболевания. Дифференциальный диагноз] Симптомы синдрома фибромиалгии, такие как усталость и боль, являются общими клиническими симптомами. Его необходимо дифференцировать от следующих заболеваний. 1. психогенная ревматическая боль: синдром фибромиалгии легко спутать с психогенным ревматизмом, но между ними есть существенные различия. Психогенный ревматизм имеет симптомы с эмоциональным подтекстом. Например, боль описывается как резкая боль, как режущая и жгучая, или как онемение, стянутость, «булавки и иголки» или давящая боль. Эти симптомы часто имеют нечеткую локализацию. Постоянные, не имеющие анатомической основы и не зависящие от погоды или активности, пациенты часто имеют психические или эмоциональные нарушения, такие как психоневроз, депрессия, шизофрения или другие психозы. Важно различать эти два заболевания, поскольку первое сложнее поддается лечению и часто требует обращения к специалисту-психиатру. 2. синдром хронической усталости: синдром хронической усталости включает хроническую активную EBV-инфекцию и идиопатический синдром хронической усталости. Он проявляется усталостью и недомоганием, но не имеет основной причины. Обследование пациента на предмет переохлаждения, фарингита, опухших шейных или подмышечных лимфатических узлов и определение антител IgM к оболочечному антигену EBV может помочь дифференцировать эти два заболевания. 3. ревматическая полимиалгия: ревматическая полимиалгия проявляется в виде распространенной боли в шее, лопаточном поясе, спине и тазовом поясе, причем боль в основном локализуется в группах мышц вокруг крупных суставов. Однако ее можно отличить от синдрома фибромиалгии по таким признакам, как быстрое оседание крови, наблюдаемое в основном у пожилых людей старше 60 лет, биопсия синовиальной оболочки, показывающая воспалительные изменения, и чувствительность к гормонам. 4. ревматоидный артрит: и у пациентов с РА, и у пациентов с синдромом фибромиалгии наблюдаются генерализованные боли, скованность и опухшие суставы. Однако при переднем синдроме фибромиалгии, который характеризуется более короткой продолжительностью утренней скованности, чем РА, объективных доказательств припухлости суставов нет, а лабораторные тесты, включая ревматоидный фактор, оседание крови и рентгенографию суставов, также являются политическими. Боль при синдроме фибромиалгии более широко распространена, меньше ограничена суставами и в основном локализуется в нижней части спины, бедрах, животе, голове и бедрах, тогда как при РА боль в основном распространяется в запястьях, пальцах рук и ног. 5. миофасциальный болевой синдром: миофасциальный болевой синдром, также известный как ограниченный фиброзит, также имеет изученные точки давления и его легко спутать с синдромом фиброзно-мышечной передней точки. Однако между ними существуют различия в диагностике, лечении и прогнозе. При миофасциальном болевом синдроме точка давления обычно называется точкой провокации, и давление на эту точку вызывает иррадиацию боли в другие области. Хотя пациент чувствует боль, он может не осознавать, что триггерная точка находится где-то рядом. Миофасциальные синдромы обычно имеют только одну или несколько локализованных триггерных точек. Триггерные точки возникают в мышцах, пораженные мышцы ограничены в движении, и боль может быть вызвана пассивным потягиванием или активным сокращением мышц. Боль может быть временно устранена путем местного закрытия точек возбуждения 1% прокаином. В отличие от фиброзита, здесь нет распространенных симптомов боли, скованности или усталости. Однако если постоянная боль вызывает нарушение сна IV стадии, миофасциальный синдром может перерасти в синдром фибромиалгии. Миофасциальный синдром обычно вызывается травмой или перенапряжением. Прогноз обычно благоприятный. Лечение: Наиболее важным аспектом лечения является обеспечение комфорта и разъяснение пациенту. Снять тревогу и депрессию пациента. Что касается фармакологического лечения, большинство авторов сообщают, что трициклические антидепрессанты амитриптилин и аминофеназон в настоящее время являются идеальными препаратами для лечения этого заболевания. Они улучшают сон и уменьшают скованность и боль за счет: (i) антидепрессанта; (ii) увеличения сна без быстрого движения глаз и уменьшения сна с быстрым движением глаз; (iii) повышения уровня серотонина; и (iv) снятия мышечного спазма. Амитриптилин 10 мг, дозу которого можно медленно увеличить до 20-30 мг, или аминофен 10-40 мг, оба препарата для однократного приема перед сном. Побочными эффектами являются сухость во рту, боль в горле и запор, которые в основном переносятся пациентами из-за небольшой дозы. В последние годы было установлено, что S-аденозилметионин эффективен при лечении синдрома фибромиалгии. Он является метиловой аркой многих реакций метилирования в тканях мозга и обладает антидепрессивным действием. Что касается нефармакологического лечения, то в литературе сообщалось о некоторой эффективности тренировки сердечно-сосудистой адаптации и электромиографической тренировки с биологической обратной связью. Можно попробовать и другие методы лечения, такие как местная симпатическая блокада, закрытие болевых точек, транскутанная стимуляция нервов, интерференционная электростимуляция, акупунктура и массаж. Эффективность и механизмы этих методов лечения требуют дальнейших исследований.