Мигрень — это распространенное первичное расстройство головной боли, которое снижает трудоспособность. Эпидемиологические исследования показали, что мигрень имеет высокую распространенность и оказывает значительное социально-экономическое и личностное воздействие. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставит мигрень на 19-е место в списке всех заболеваний, снижающих работоспособность во всем мире. Примерно 80% страдающих мигренью жалуются на снижение работоспособности при головной боли, а около 50% — на сильные головные боли, которые вызывают крайнее ограничение движений и требуют постельного режима. Распространенность мигрени зависит от возраста, с наибольшей распространенностью у людей в возрасте от 30 до 45 лет, и нет гендерных различий в распространенности мигрени в возрасте до 12 лет. Однако после полового созревания распространенность заболевания у женщин выше, чем у мужчин. Исследование, проведенное в США, показало, что распространенность мигрени составляет 18,2% у женщин и 6,5% у мужчин, причем распространенность увеличивается в возрасте от 8 до 40 лет и снижается как у мужчин, так и у женщин после 40 лет.
[Феномен].
Мигрень можно разделить на четыре отдельные фазы — фазу продрома, фазу ауры, фазу головной боли и фазу восстановления. Однако не все четыре фазы присутствуют у конкретного пациента и при конкретной атаке. Например, у пациента может быть головная боль без ауры или аура без головной боли. Мигрень можно разделить на два основных подтипа — мигрень с аурой и мигрень без ауры. Оба типа мигрени могут встречаться у одного и того же пациента.
Продромальные симптомы
У некоторых пациентов имеются продромальные симптомы, которые появляются за несколько часов или дней до появления головной боли, но они не являются универсальными. Предвестниками могут быть усталость, трудности с концентрацией внимания, ригидность шеи, чувствительность к свету или звуку, тошнота, нечеткость зрения, зевота, бледность, раздражительность, перевозбуждение, депрессия, тяга к определенным продуктам и т. д.
Аура
Аура при мигрени в основном возникает в затылочной зрительной коре. Зрительная аура часто проявляется в виде вспышки, темного пятна, зигзагообразной вспышки вблизи точки взора, которая может постепенно расширяться вправо или влево, а затем может появиться в виде зазубренного темного пятна. В некоторых случаях может наблюдаться только темное пятно без вспышки, что часто интерпретируется как начало острого приступа, но при ближайшем рассмотрении темное пятно обычно постепенно расширяется.
Аура, возникающая в других слоях коры головного мозга, встречается редко. Односторонние сенсорные аномалии проявляются в виде медленно перемещающегося ощущения «булавок и иголок» от места возникновения, которое может затрагивать большую или меньшую часть тела и лица, за которым следует онемение, но онемение может быть и единственным симптомом. Гораздо реже встречается расстройство речи, которое обычно проявляется как затруднение речи, но часто его трудно классифицировать. Аура также включает преходящие симптомы височной доли, такие как обонятельные галлюцинации — запах горелого, готовящейся пищи или неприятные запахи. Симптомы ауры обычно возникают последовательно, начиная со зрительных симптомов, за которыми следуют сенсорные симптомы и трудности с речью, либо в обратном или другом порядке.
Ауры базальной мигрени включают дизартрию, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопию, визуальные симптомы в височных и носовых полях зрения обоих глаз, атаксию, снижение уровня сознания и двусторонние сенсорные аномалии. Аура также включает слабость подвижности при семейной гемиплегической мигрени или спорадической гемиплегической мигрени.
Презентация головной боли
Около 2/3 мигреней — это преимущественно односторонние головные боли, которые могут переходить с одной стороны на другую во время одного и того же приступа. Хотя у большинства больных мигренью головные боли односторонние, двусторонние головные боли не исключают диагноз мигрени. Головная боль часто локализуется в лобно-височной области, но может располагаться и за глазами и отдавать в затылочную долю и верхнюю часть шеи или даже в нижнюю часть шеи и плечи.
Мигрень часто начинается как тупая боль, а затем становится пульсирующей, причем последнее является характерным признаком мигрени. Однако многие больные мигренью никогда не испытывали пульсирующей головной боли. Мигрени часто бывают от умеренных до тяжелых и могут мешать повседневной деятельности. Ежедневные физические нагрузки, такие как ходьба или подъем по лестнице, могут усугубить головную боль. В результате больные мигренью предпочитают оставаться в постели, не двигая ни головой, ни телом.
Приступы мигрени часто сопровождаются потерей аппетита, тошнотой, рвотой, фотофобией, боязнью звука и неприятием определенных запахов. Пациенты предпочитают находиться в тихой, темной комнате. Больные мигренью могут также испытывать головокружение и психические изменения, такие как трудности с речью и когнитивные нарушения.
Период восстановления
Больные мигренью часто чувствуют усталость и сонливость в течение нескольких дней после головной боли, а также невнимательность, раздражительность, потерю энергии, болезненность кожи головы или потерю аппетита. Небольшое количество пациентов может испытывать эйфорию и тягу к определенным продуктам питания. В целом, симптомы восстановительного периода схожи с симптомами продромального периода.
Триггеры
Различные приступы мигрени имеют различные триггеры, которые варьируются от пациента к пациенту и могут не иметь очевидного триггера. К распространенным триггерам приступов мигрени относятся
(1) Гормональные изменения (менструация, оральные контрацептивы)
(2) диетические факторы (алкоголь, мясо с высоким содержанием нитритов, MSG, шоколад и т.д.)
(3) Факторы окружающей среды (мигающие огни, визуальные стимулы, запахи, изменения погоды)
(4) Психологические факторы (стресс, тревога, депрессия, беспокойство)
(5) Лекарства (нитроглицерин, ресерпин, эстроген и т.д.)
(6) Другие факторы (недостаток сна, слишком много сна, усталость, травма головы)
[Диагностика].
Самым важным элементом в диагностике мигрени является анамнез, важными элементами которого являются.
(1) Возраст начала заболевания.
(2) Частота и продолжительность приступов.
(3) Место, характер и степень головной боли.
(4) Аура.
(5) сопутствующие симптомы.
(6) Влияние активности на головную боль.
(7) Триггерные и разгрузочные факторы. Пациентам рекомендуется вести дневник головной боли для облегчения диагностики.
Мигрень делится на два основных подтипа — мигрень без ауры и мигрень с аурой, причем первый подтип является наиболее распространенным. В таблице 2 перечислены диагностические критерии IHS для мигрени без ауры. У детей приступы мигрени обычно длятся от 1 до 72 часов, что короче, чем у взрослых.
Если головная боль, следующая за типичной аурой, не соответствует критериям мигрени без ауры, то диагноз должен звучать так: «типичная аура головной боли без мигрени». Если во время ауры наблюдается гипермобильность, следует поставить диагноз гемиплегической мигрени. Семейная гемиплегическая мигрень (FHM) диагностируется, если у родственников первой степени родства пациента наблюдаются подобные приступы, в противном случае диагностируется спорадическая гемиплегическая мигрень. При базальной мигрени симптомы мигренозной ауры явно исходят из ствола мозга и/или билатеральных полушарий, но слабость подвижности отсутствует. Симптомы ауры включают по крайней мере 2 из следующих симптомов.
(1) Дизартрия.
(2) Головокружение.
(3) Шум в ушах.
(4) Потеря слуха.
(5) диплопия.
(6) визуальные симптомы в височных и назальных полях зрения обоих глаз.
(7) атаксия.
(8) Снижение уровня сознания.
(9) Двусторонние сенсорные аномалии.
Лечение]
Лекарства от мигрени не существует, но большинство пациентов могут найти облегчение с помощью комбинации поведенческих и фармакологических методов лечения. Больным мигренью рекомендуется вести регулярный, здоровый образ жизни и избегать провоцирующих факторов. Для борьбы со стрессом можно использовать психологические и физиологические методы. Иглоукалывание, массаж, упражнения на расслабление, биологическая обратная связь и когнитивно-поведенческая терапия могут быть полезны при лечении мигрени. Китайская медицина также широко используется, но необходимо больше доказательных медицинских фактов. Фармакологическое лечение мигрени включает в себя как купирование острого приступа, так и профилактическое лечение.
1. лечение острых приступов
Цель лечения в острой фазе мигрени — как можно скорее прекратить головную боль, устранить сопутствующие симптомы и восстановить способность выполнять повседневную деятельность. Препараты можно разделить на две категории — неспецифические препараты, которые обладают обезболивающим действием, но не являются специфическими для мигрени, и специфические препараты, которые обладают противомигренозным действием, но не имеют общего обезболивающего эффекта.
К неспецифическим препаратам относятся.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): комбинация, содержащая аспирин, ибупрофен, напроксен натрия, трометамин или ацетаминофен, в отношении которых существует много доказательных медицинских данных.
(2) Седативные препараты, такие как барбитураты.
(3) Опиоиды. Барбитураты и опиоиды показаны только в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не помогли, поскольку они вызывают привыкание.
К препаратам для лечения атопии относятся
(1) Аналоги спорыньи, такие как эрготамин и дигидроэрготамин, при этом обычно используемым отечественным препаратом спорыньи является «Кафергот», комбинация эрготамина и кофеина
(2) Траптаны, которые являются агонистами 5-HT1B/1D рецепторов и частично агонизируют 5-HT1F рецепторы, продаются на внутреннем рынке как суматриптан и золмитриптан, а за рубежом доступны различные препараты. Следует обратить внимание на побочные эффекты конкретных препаратов, например, все они обладают сосудосуживающим действием, поэтому эти препараты не следует применять у пациентов с ишемической болезнью сердца, ишемической цереброваскулярной болезнью, неконтролируемой гипертонией и т.д.
Раннее и адекватное лечение после начала приступа мигрени более эффективно для облегчения головной боли. Однако не следует использовать слишком много болеутоляющих средств, чтобы избежать головной боли от перегрузки лекарствами (ГБН).
Кроме того, противорвотные и про-гастроинтестинальные средства, такие как метоклопрамид и домперидон, могут уменьшить сопутствующие симптомы и облегчить всасывание и действие других лекарств. Глюкокортикоиды могут применяться при тяжелых приступах мигрени, таких как персистирующая мигрень.
2. профилактическое лечение
Целью профилактического лечения мигрени является снижение частоты приступов мигрени, уменьшение выраженности головной боли, снижение трудоспособности и повышение эффективности лечения во время острых приступов.
Показания к профилактическому лечению.
(1) Приступы мигрени более 2/месяц в течение последних 3 месяцев, или дни головной боли в среднем более 4 дней/месяц.
(2) Неудача лечения острой фазы или невозможность пройти лечение острой фазы из-за побочных эффектов лекарств и противопоказаний.
(3) Применение анальгетиков более 2 раз/неделю.
(4) Исключительные состояния, такие как гемиплегическая мигрень, затяжная мигрень с аурой и мигренозный инфаркт головного мозга.
(5) Менструальная мигрень.
(6) Ориентация пациента.
Принципы профилактического лечения следующие.
(1) Необходимо исключить комбинированный МЗ, так как при таких состояниях профилактическое лечение неэффективно; при подозрении на МЗ рекомендуется отмена обезболивающих препаратов на 2 месяца для подтверждения диагноза, и если головная боль остается сильной после 2 месяцев отмены, необходимо профилактическое лечение.
(2) Выбор лекарств с установленной эффективностью и небольшим количеством побочных эффектов на основе принципа индивидуализации, фармакологического действия и побочных эффектов лекарств (должно быть подтверждено доказательствами).
(3) Важный момент — начинать с малых доз и медленно увеличивать их до достижения терапевтической дозы или до появления неприемлемых побочных эффектов.
(4) Оценить эффективность профилактических препаратов в течение 4-8 недель.
(5) Лечение в полных дозах (обычно от 3 до 6 месяцев).
(6) Обеспечение правильных ожиданий пациентов от профилактического лечения поможет улучшить его соблюдение, при этом эффективным считается снижение частоты приступов мигрени на 50%.
Обычно используются следующие профилактические препараты.
(1) блокаторы бета-адренергических рецепторов, не все средства эффективны для предотвращения мигрени, пропранолол и тимолол имеют больше доказательных медицинских данных, надолол, атенолол и метопролол также обладают определенной эффективностью.
(2) Блокаторы кальциевых каналов, с более доказательной медицинской базой в пользу флунаризина.
(3) Противоэпилептические препараты, такие как вальпроат натрия и топирамат.
(4) трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин
(5) Блокаторы 5-HT, такие как фенотиазин.
(6) Другие: высокая доза рибофлавина (витамин В2), магний, ботулотоксин А и китайская медицина, которые, хотя уже используются, еще не достигли консенсуса.