Заболевания печени при беременности — относительно распространенное заболевание при беременности. К распространенным заболеваниям печени при беременности в основном относятся вирусные гепатиты при беременности (тип А, тип В, тип С, тип D, тип Е), заболевания печени, характерные для беременности (внутрипеченочный холестаз при беременности, острая жировая болезнь печени при беременности) и заболевания печени, вызванные осложнениями беременности (гиперемезис, HELLP-синдром, тяжелая рвота при беременности). Первый — вирусный гепатит, второй — внутрипеченочный холестаз. Вирусный гепатит при беременности Вирусный гепатит является наиболее распространенным серьезным заболеванием печени у беременных женщин и включает гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е. Из них наиболее распространены гепатит А и гепатит Е. Гепатиты А и Е передаются по материнской линии через желудочно-кишечный тракт и обычно не переходят в хронический гепатит; гепатиты С, В и D передаются в основном через кровь, половым путем и вертикальной передачей от матери к ребенку. Беременные женщины более восприимчивы к вирусному гепатиту во время беременности и болеют им чаще, чем в небеременном состоянии, что может усугубить реакцию на ранних сроках беременности. Чем позже во время беременности возникает вирусный гепатит, тем больше вероятность развития тяжелой формы гепатита. Гепатит В является наиболее распространенным при беременности, а гепатит Е имеет самый высокий уровень смертности — более 63,4%. Вирусный гепатит может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, мертворождения и внутриутробной инфекции. Клиническими проявлениями вирусного гепатита являются: постепенно нарастающее недомогание, потеря аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота и другие желудочно-кишечные симптомы, потемнение мочи, зуд кожи, пожелтение кожи и склер, увеличение печени и боль при надавливании. Лабораторные тесты: повышенный общий билирубин и трансаминазы в сыворотке крови, а также тесты на маркеры вируса гепатита в сыворотке крови могут уточнить диагноз. Началу тяжелого гепатита предшествуют частая тошнота, рвота и прогрессирующее углубление желтухи. тяжелый гепатит протекает с постепенным сужением печеночной турбины и общим билирубином в сыворотке крови ≥170 мкмоль/л или увеличением на 17 мкмоль/л в день. трансаминазы повышаются, а затем снижаются, в отличие от повышенного билирубина, характеризующегося своеобразным феноменом разделения желчных ферментов. Протромбиновое время удлиняется, у некоторых пациентов может произойти диффузная внутрисосудистая коагуляция (ДВС), и пациенты подвергаются риску кровотечения в любое время. Также могут наблюдаться проявления печеночной комы и гепаторенального синдрома. Считается, что гепатит А при беременности не передается от матери к ребенку, а анти-HAV-IgG защищает плод через плаценту. Передача гепатита В от матери к ребенку существует и в основном связана с HBeAg-положительной матерью и HBV-DNA-положительной матерью. В целом, вероятность заражения детей выше, если их матери имеют положительный антиген е и положительный HBV-DNA, и ниже, если их матери имеют положительные антитела е и отрицательный HBV-DNA. Конечной целью вакцинации против гепатита В является ликвидация инфекции гепатита В. Используемые в настоящее время меры иммунизации позволяют прервать передачу гепатита В от матери к ребенку в большинстве случаев. Однако все еще существуют случаи неудачной иммунизации. Однако риск заражения гепатитом В в случае неудачной иммунизации все же существует. В настоящее время основной вакциной, используемой в Китае, является рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В, 10 мкг на дозу, вводимая по графику 0, 1 и 6. Для новорожденных от матерей с HbsAg-положительными детьми рекомендуется сочетание активной и пассивной иммунизации. Наиболее важна интранатальная блокада. Сразу после рождения новорожденного следует искупать, чтобы удалить загрязненные жидкости организма матери, как можно скорее (не позднее чем через 24 часа) ввести иммуноглобулин против гепатита В и сделать прививку против гепатита В на разных участках, которая может защитить новорожденного более чем на 90%. Гепатит С также может передаваться вертикально от матери к ребенку, но скорость передачи намного ниже, чем при гепатите В (около 4-5%), однако не существует хорошего метода прерывания, и возникновение вертикальной инфекции от матери к ребенку связано с нагрузкой HCV-RNA крови матери. Поскольку анти-HCV может проходить через плаценту, положительный тест на анти-HCV у новорожденного нельзя рассматривать как заражение ВГС. Передача инфекции типа D и гепатита Е от матери к ребенку встречается редко. Патогенез МЦП изучен недостаточно хорошо, но может быть связан с генетическими факторами и эстрогеном, носит семейный и рецидивирующий характер. Основным гистологическим поражением при МКБ является внутрипеченочный холестаз с интактной структурой печени и отсутствием воспалительных изменений или пролиферации интерстициальных клеток. Желчные кислоты у беременных с МКБ не полностью очищаются печенью и накапливаются в сыворотке крови, поэтому общий уровень желчных кислот может быть в 10-100 раз выше и имеет диагностическое значение, так как появляется раньше клинических симптомов. Сывороточные трансаминазы повышены слабо или умеренно, но редко превышают 250 МЕ/л. Клиническими признаками МКПП являются зуд и желтуха, причем зуд часто является первым симптомом, часто начинающимся в 28-32 недели, при этом ладони рук, стопы и живот являются общими местами зуда, с суточным характером легкости и тяжести, чаще всего продолжающимся до родов, обычно исчезающим в течение 2 дней после родов и редко продолжающимся более 2 недель. Желтуха возникает в течение от нескольких дней до нескольких недель после появления зуда и обычно имеет слабовыраженный характер. ICP менее опасна для матери и в основном угрожает плоду. Нормальный фето-материнский транспорт желчных кислот через плацентарный трофобласт нарушается, что приводит к аномальному накоплению желчных кислот, что может привести к ограничению роста плода, спонтанным преждевременным родам, внутриутробному дистрессу и внутриутробной смерти. В результате частота преждевременных родов и внутриутробного дистресса у беременных женщин с ICP значительно выше. По данным литературы, частота мертворождений и дистресса плода значительно выше в случаях зуда в сочетании с желтухой, чем в случаях только зуда, и связана с уровнем желчной кислоты у матери, чем выше уровень желчной кислоты, тем выше частота дистресса плода. 2. острая жировая болезнь печени при беременности (ОЖБП) Острая жировая болезнь печени при беременности — это серьезное, редкое (около 1/13328-1/15900) заболевание, которое возникает на поздних сроках беременности и является смертельным как для матери, так и для плода. Он часто встречается у первобеременных женщин и обычно происходит между 31 и 42 неделями, особенно между 32 и 36 неделями, и чаще возникает у двойняшек, плодов мужского пола. Начало заболевания характеризуется постоянной тошнотой, рвотой, недомоганием и болью в эпигастральной области, причем рвота часто является основным симптомом, а через несколько дней — неделю — прогрессирующей желтухой, часто без зуда, и, возможно, гипертонией, протеинурией и отеками. Если беременность не прервать вовремя, состояние быстро ухудшается, вскоре развивается множественная органная недостаточность, включая нарушения коагуляции, ДВС-синдром, гипогликемию, печеночную кому и почечную недостаточность, и пациентка часто умирает в течение короткого времени. Плод может умереть внутриутробно, родиться мертворожденным или недоношенным. Причина неизвестна, но может быть связана с дефектом оксидазы жирных кислот B в митохондриях. Физикальное обследование и дополнительные анализы могут выявить желтуху, гипертонию, асцит, отеки и почечную недостаточность, в то время как печень может быть нормальной или уменьшенной в размерах. Биопсия ткани печени выявляет острый диффузный везикулярный стеатоз печени, что является золотым стандартом диагностики. Лабораторные отклонения включают низкий уровень фибриногена крови (часто менее 0,1 г/л), удлиненное время свертывания, уровень сывороточных трансаминаз 300-5000 МЕ/л, повышение мочевой кислоты, миогепатита и азота мочевины, особенно в степени, непропорциональной почечной недостаточности, повышенное количество лейкоцитов в периферической крови и, возможно, легкую тромбоцитопению и гемолиз, в дополнение к постоянной тяжелой гипогликемии. AFLP характеризуется постоянной тяжелой гипогликемией, которая часто снижается до 1/3-1/2 от нормальных значений, и гипербилирубинемией с отрицательным уробилиногеном, а также жировыми признаками печени на УЗИ и высокой частотой положительных результатов на КТ. После родов происходит быстрое восстановление без необратимых повреждений печени, и вероятность повторного возникновения заболевания очень низка. В прошлом уровень материнской и младенческой смертности достигал 95%, но в последние годы этот показатель значительно снизился благодаря усовершенствованным методам диагностики, которые сделали возможным раннюю диагностику и лечение. Однако в последние годы заболеваемость значительно возросла. Заболевания печени, вызванные осложнениями беременности 1. Нарушение функции печени, вызванное тяжелыми гипертензивными расстройствами при беременности Нарушение функции печени может быть вызвано, когда спазм артерий, вызванный тяжелыми гипертензивными расстройствами при беременности, приводит к нарушению кровоснабжения печени. Повышение сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы характерно для легких случаев, а тромбоцитопения и желтуха появляются на поздних стадиях заболевания. Большинство сывороточных аминотрансфераз повышены незначительно, редко превышая 200-500 МЕ/л, а сывороточный билирубин редко превышает 35-70 мкмоль/л (2-4 мг/дл). В тяжелых случаях могут возникнуть отек мозга, эмболия печени, разрыв печени с шоком, острая почечная недостаточность, эклампсия, панкреатит, отек легких и нарушение дыхания. Если беременность прерывается, состояние в большинстве случаев быстро проходит, и функция печени восстанавливается без остаточных явлений заболевания печени. Если сочетаются множественные повреждения органов, прогноз для матери и ребенка неблагоприятный. Осложнения со стороны печени — подбрюшинная гематома и разрыв, образование инфаркта и фульминантная печеночная недостаточность — остальные причины смерти. Осложнениями, влияющими на плод, являются раннее прерывание плаценты, преждевременные роды и внутриутробная задержка роста. Синдром HELLP обычно связан с тяжелой преэклампсией и включает гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопению. На его долю приходится 4-12% пациенток с преэклампсией и 0,1%-0,6% беременных женщин в целом. 70% случаев приходится на период 27-36 недель гестации, 1/3 — после родов и часто встречается у менструирующих женщин. Начало заболевания обычно происходит до 36 недель беременности, у 65-90% отмечается боль в эпигастральной области или в правой верхней части живота, у 36-50% — тошнота и рвота, у 31% — головная боль, у 5% — желтуха, у 80% — болезненность в правой верхней части живота при физикальном обследовании, у 60% — отеки и увеличение веса, в некоторых случаях наблюдаются судороги и желудочно-кишечные кровотечения. Диагноз может быть поставлен на основании клинических признаков, таких как тошнота, рвота, слабость, а также гипертония и отеки, и лабораторных анализов, таких как гемолиз, повышение печеночных ферментов и тромбоцитопения. В случае внезапного начала стойкой боли в правой верхней части живота или эпигастральной области с рвотой и шоком следует думать об инфаркте печени, подбрюшинном кровоизлиянии и разрыве печени, а диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ, КТ или МРТ и лапароскопии. Прогноз в основном зависит от возраста матери и тяжести HELLP-синдрома на момент родов. Частота рецидивов HELLP-синдрома при последующих беременностях составляет 3-27%. Выживаемость после разрыва оболочки печени составляет 25%. 3. Поражение печени вследствие гиперемезиса гравидарум обычно наблюдается при первой беременности, частота которого составляет 1%-1,5%, и развивается примерно через 8 недель после менопаузы из обычных реакций ранней беременности. Повторная рвота и длительное голодание могут вызвать нарушение водного и электролитного баланса и метаболический ацидоз, а в тяжелых случаях — поражение печени и почек, желтуху, умеренное повышение билирубина и трансаминаз в сыворотке крови. Тяжелое поражение печени и беременность следует прервать.