В последние годы повреждения крестообразной связки колена стали распространенной спортивной и транспортной травмой, а развитие артроскопической технологии позволило еще больше улучшить восстановление и реконструкцию крестообразной связки. Ее преимущества: минимально инвазивная операция, точное позиционирование, меньшая вероятность инфекции, отсутствие явных хирургических осложнений и быстрое послеоперационное восстановление, что является лучшей хирургической техникой для лечения повреждений крестообразной связки. С марта 1999 года мы используем аутологичный сухожильный трансплантат для реконструкции крестообразной связки коленного сустава с помощью артроскопии с удовлетворительными клиническими результатами. Клинические данные Группа состояла из 130 случаев, 86 мужчин и 44 женщины, в возрасте 16-55 лет. Было 83 случая в правом колене и 47 случаев в левом колене. Было 102 случая повреждения передней крестообразной связки и 28 случаев повреждения задней крестообразной связки. Причины травмы: травма в результате ДТП — 82 случая, спортивная травма — 39 случаев, прямой удар — 9 случаев. Было 57 сочетанных повреждений менисков (45 медиальных и 12 латеральных) и 48 сочетанных повреждений медиальной коллатеральной связки. Время между хирургической реконструкцией и травмой: <4 недель в 36 случаях, 4-8 недель в 86 случаях и 16-48 недель в 8 случаях. В этой группе в 32 случаях использовали аутологичную среднюю 1/3 кости-пателлярное сухожилие-кость (B-P-B), 65 случаев фиксировали рассасывающимися винтами с обеих сторон аутологичного двойного полусухожилия бедра и тонкого сухожилия бедра, 33 случая фиксировали пуговичными пластинами на бедренном конце аутологичного двойного полусухожилия бедра и тонкого сухожилия бедра, и 33 случая фиксировали рассасывающимися винтами с интерфейсом на большеберцовом конце. В 57 случаях с повреждениями менисков 16 были восстановлены, а 41 - восстановлены или частично удалены. Послеоперационная реабилитация Испытания на животных показали, что время заживления трансплантированного сухожилия в костном каркасе составляет не менее 8 недель. Поэтому преждевременная перегрузка функциональными упражнениями может привести к тракции незажившего сухожилия трансплантата, что может снизить его стабильность. Однако чрезмерное внимание к торможению, скорее всего, приведет к медленному восстановлению функции колена и даже к ограниченному сгибанию. Рекомендуется выполнять статические упражнения для четырехглавой мышцы через 24 часа после операции, требующие 90° сгибания колена в течение первой недели, и проинструктировать пациента выполнять функциональные упражнения в постели вместе с функциональными упражнениями для колена с помощью аппарата CPM 1-2 раза в день. 120° сгибания колена в течение 3 недель. В течение 6 недель после операции ходьба на короткие расстояния без опоры (дольше при сочетанных повреждениях медиальной коллатеральной связки). Постепенная ходьба через 8 недель после операции. Группа начала заниматься восстановительными видами спорта через 3 месяца и обычными видами спорта через 6 месяцев после операции. Результаты Все случаи в этой группе были прослежены. Продолжительность наблюдения составила 1-4,5 года, среднее время наблюдения - 2 года и 3 месяца. Исход оценивался в соответствии с литературными критериями, результаты представлены в таблице. 46 из 48 случаев с комбинированными повреждениями медиальной коллатеральной связки имели натяжение медиальной коллатеральной связки, по сравнению с лечением с реконструкцией только крестообразной связки: послеоперационная тугоподвижность колена была более выражена в группе с восстановлением медиальной коллатеральной связки, а восстановление диапазона движения было более трудным. Рентген и КТ были пересмотрены через 3 месяца после операции, а МРТ была пересмотрена в 65 случаях, во всех из которых не было выявлено значительного расшатывания или смещения фиксирующих винтов, а частичное рассасывание фиксации было рассмотрено через 1 год после операции. Тест Лахмана и тест на осевое смещение были отрицательными. Пациент мог ходить по лестнице, прыгать на одной ноге с согнутым коленом и бегать в медленном темпе. Время восстановления Количество случаев Отличное Хорошее Плохое Отличный показатель (%) <4 недели 36 случаев 14 8 12 2 61 4-8 недель 86 случаев 54 28 4 0 95* 16-48 недель 8 случаев 2 0 4 2 25 *P<0,01 по сравнению с <4 неделями и 16-48 неделями Обсуждение Выбор трансплантата Повреждение крестообразной связки Выбор аутологичного сухожилия для реконструкции в настоящее время основывается на трансплантате костно-пателлярная связка-кость (B-P-B) и трансплантате сухожилия N-образной связки (semitendinosus tendon, тонкое сухожилие бедра). Noyes [5] пришел к выводу, что при 100% прочности крестообразной связки молодого человека, 1/3 части B-P-B при 175%, одном полусухожилии при 75% и тонком сухожилии бедра при 49%, 1/3 часть B-P-B в четыре раза жестче крестообразной связки и обладает достаточной прочностью для реконструкции крестообразной связки. прочности и с костными блоками на обоих концах для заживления кости в костном туннеле. Однако использование B-P-B для трансплантатов часто связано с повреждением донора, что может вызвать пателлофеморальные проблемы. Передний разрез кожи колена расположен в активной зоне и имеет большой разрез, что имеет высокую вероятность послеоперационной пателлофеморальной боли, вызывающей отек колена, хромоту, переломы надколенника и снижение силы мышц в разгибательном аппарате колена. Трансплантат B-P-B также является эксцентричным, плоская связка у отверстия туннеля колеблется в передне-заднем направлении, и пациент склонен испытывать ригидность из-за высокой жесткости трансплантата. Клинические исследования показали, что применение сухожилия полусухожилия и тонкого сухожилия бедра, раздвоенного на 4 нити, с начальной прочностью до 250%, полностью соответствует прочности на разрыв реконструированной крестообразной связки, и это облегчает ранние реабилитационные мероприятия. Сухожилие полусухожилия и тонкое сухожилие бедра являются лишь частью медиальных стабилизирующих структур колена, поэтому они оказывают меньшее влияние на функцию колена после иссечения, их легче и менее трудоемко иссекать с помощью специального сухожильного экстрактора. В случаях хронических повреждений нет статистически значимой разницы в стабильности коленного сустава при реконструкции крестообразной связки сухожилием надколенника или двойным полусухожилием бедра при длительном наблюдении. При реконструкции крестообразной связки с помощью двойного полусухожилия фиксируются новые рассасывающиеся интерфейсные винты или пуговичные пластины через костную полость с обеих сторон, вместо использования дорогих титановых винтов, что позволяет избежать таких осложнений, как контрактура связки надколенника и инфрапателлярной капсулы после взятия средней 1/3B-P-B, что может привести к тугоподвижности при разгибании колена. Однако недостатки заключаются в том, что сухожилие N-образной связки заживает в туннеле медленнее, чем кость, и образует фиброзный сустав с высокой вязкоупругостью, что требует адекватного предварительного напряжения и послеоперационной ползучести, допускающей большую передне-заднюю расшатанность, чем при В-П-В. Выбор внутренней фиксации Раннее использование металлических интерфейсных винтов на обоих концах трансплантата для реконструкции крестообразной связки характеризуется нерезорбируемостью; интерфейс между гвоздем и костью и связкой склонен к расшатыванию; у некоторых пациентов наблюдается психологическое отторжение металлических инородных тел в коленном суставе, и в пяти случаях в этой группе металлические интерфейсные винты были удалены вторичной артроскопической операцией по просьбе пациентов. Рассасывающиеся интерфейсные винты изготовлены из полипропиленовой смолы SR-PL-LA, которая расширяется радиально и сжимается продольно через 2 часа после имплантации, что приводит к автоматической компрессии и может рассасываться после операции. 98 случаев в этой группе (в 65 случаях использовались рассасывающиеся винты с обоих концов и в 33 случаях - рассасывающиеся винты с большеберцового конца) устранили чувство инородного тела и страх пациента перед вторичной операцией, избежав при этом эффекта маятника. В 33 случаях бедренный конец фиксировался пластиной с кнопкой. После имплантации и фиксации связки можно было увеличить натяжение связки, вращая кнопку, и избежать расширения туннеля, что с меньшей вероятностью могло привести к истиранию трансплантата. Метод фиксации был простым и быстрым, что значительно сократило время операции и обеспечило быстрый метод для оператора, а также сократило время анестезии и наложения жгута для пациента. Сроки реконструкции крестообразной связки Исследования показали, что реконструкция крестообразной связки в течение первого месяца после травмы, во время острой воспалительной фазы колена и при ограничении движений, сопряжена с повышенным риском образования суставных спаек и потери подвижности сустава, особенно в случаях комбинированного повреждения медиальной коллатеральной связки. Хирургическое лечение недавно поврежденного колена способствовало образованию рубцов в месте, где сустав уже начал процесс заживления, способствуя образованию более плотной рубцовой ткани, препятствующей движению колена, - процесс артрофиброза. Поэтому нет необходимости проводить хирургическую реконструкцию сразу после травмы крестообразной связки колена. Сначала можно использовать противовоспалительное лечение нестероидными препаратами, а реконструкцию можно проводить через 4-8 недель после травмы, когда исчезнет воспалительный экссудат колена и восстановится подвижность сустава, что может уменьшить послеоперационные осложнения, особенно тугоподвижность колена.