Нервная анорексия — серьезное психическое расстройство, распространенность которого в течение жизни составляет около 2% у женщин и 0,16-0,3% у мужчин. Исследования эффективности и практики семейного лечения нервной анорексии у подростков продолжались в течение последних 40 лет, и в настоящее время появляются научные данные, свидетельствующие об эффективности лечения. Доктор Блесситт из больницы Мозли (Лондон, Великобритания) провела обзор литературы по применению (многообразных) семейных методов лечения нервной анорексии у подростков за последние 12 месяцев и обобщила последние результаты и перспективы в ноябрьском номере журнала Current Opinion Psychiatry за 2015 г. Семейная терапия нервной анорексии (FT-AN) также известна как семейная терапия (FBT) или семейная терапия Модсли (MFT). По данным многочисленных эмпирических исследований, в последнее время около 50-85% подростков, получающих лечение с помощью FT-AN, достигают хорошей регрессии в течение 12 месяцев. На ранних этапах лечения FT-AN основное внимание уделяется поддержке родителей в управлении детьми своим питанием, а затем, когда питание и вес стабилизируются, акцент переносится на устранение факторов, закрепляющих это состояние, влияющих на нормальный рост подростка и направленных на достижение целей семьи в отношении образа жизни. Цель — достижение целей семьи в отношении повседневного образа жизни. Основные положения 1. Систематическая семейная терапия нервной анорексии у подростков приводит к благоприятному уровню выздоровления, хотя конкретные механизмы эффективности такого лечения остаются неясными. 2. При FT-AN вмешательства в семейное питание, координация лечения и функционирование семьи являются одними из элементов, которые заслуживают углубленного изучения в связи с их важностью. 3. Недавние исследования показали высокую степень принятия многосемейного лечения и значительное улучшение веса, симптомов и здоровья семьи участников. 4. Мультидисциплинарное сотрудничество при FT-AN может быть сложным, но оно эффективно в плане снижения потребности в госпитализации, сокращения продолжительности пребывания в стационаре, улучшения симптомов и достижения высоких показателей завершения лечения. 5. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные и обеспеченные ресурсами исследования. В большинстве исследований, посвященных лечению расстройств пищевого поведения на дому, особое внимание уделяется лечению расстройств пищевого поведения, однако неясно, как этот фактор определяет эффективность лечения на дому. Goart и др. показали, что лечение на дому используется как дополнение к обычному лечению (TAU) с акцентом на внутрисемейную динамику для достижения улучшений. . В этой работе также ставился вопрос о том, существует ли потенциальное влияние семейной терапии помимо пищевого поведения. Этот вопрос изучался в сравнительном исследовании двух мануализированных подходов к лечению нервной анорексии у подростков, включая Руководство по семейной терапии расстройств пищевого поведения (FT-AN) и Системную семейную терапию (SyFT). Исследования показали, что оба метода лечения были очень похожи, без статистически значимых различий в показателях ремиссии на конец лечения или ожидаемой массы тела (ОМТ). Интересно, что группа FT-AN в целом быстрее набирала вес в начале периода лечения и при необходимости имела более короткие сроки пребывания в стационаре, что привело к значительно меньшей общей стоимости лечения, чем группа SyFT. Кроме того, разведочный анализ модераторов показал, что лица в группе SyFT с высокими показателями сопутствующей обсессивно-компульсивной патологии набирали вес быстрее, чем лица в группе FT-AN. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на явное различие двух руководств по лечению, реальные различия в лечении могут быть меньше, чем ожидалось. По мере распространения обоих методов лечения и накопления опыта терапевтами можно ожидать, что и сами семьи будут уделять особое внимание решению проблем питания. Роль семейного питания в лечении нервной анорексии Семейное питание имеет давнюю историю лечения нервной анорексии у подростков и является важным вмешательством в процесс диагностики и лечения второй стадии FT-AN, оказывая значительное влияние на раннее увеличение веса. В качестве поддерживающего вмешательства семейные обеды могут помочь родителям в развитии пищевых и родительских качеств у своих детей, а также предоставить терапевтам возможность узнать о семейных отношениях, убеждениях, поведении и структурах. Несколько недавних исследований описывают процесс семейного питания. Годфри и др. проанализировали записи 30 семейных обедов и показали, что 90% пациентов могли адекватно питаться, когда их родители либо сопротивлялись после твердой просьбы поесть (15/30 семей), либо соглашались есть без сопротивления (12/30 семей). Кроме того, Годфри и др. считают, что не всегда целесообразно заставлять подростков есть больше пищи после того, как они уже достаточно поели, а следует сосредоточиться на «еще одном кусочке», который является той точкой, когда родители чувствуют, что они побеждают в борьбе с болезнью, и когда участие подростка может быть постепенно сокращено. Авторы предлагают концепцию семейного обеда как мероприятия, расширяющего возможности родителей и обеспечивающего интеграцию семьи, что способствует развитию чувства родительской эффективности и заботы, а также формированию семейного консенсуса в борьбе с болезнью. Авторы предполагают, что семейная трапеза также позволяет более широко изучить следующие вопросы: семейные барьеры; что могут сделать родители, когда пациент не ест или страдает расстройством пищевого поведения; что семья и подростки делают хорошо, когда пациент ест, и что необходимо улучшить. Терапевтическая совместимость Терапевтическая совместимость была в центре внимания исследований в области семейной терапии и общей психотерапии, однако авторы обнаружили, что в литературе, посвященной лечению расстройств пищевого поведения, было всего четыре исследования, посвященных терапевтической совместимости. Данные исследования, хотя и очень ограниченные, о роли терапевтического соответствия при нервной анорексии у подростков, по-видимому, согласуются с результатами, полученными за пределами расстройств пищевого поведения, согласно которым показатели подросткового и родительского соответствия не являются взаимозаменяемыми и что каждый из этих двух показателей коррелирует с различными уровнями результатов лечения. Показатели родительского соответствия в основном связаны с упорством пациентов в лечении и начальными поведенческими изменениями (т.е. ранним набором веса), тогда как показатели подросткового соответствия, как правило, в большей степени предсказывают физиологические переменные и изменения в долгосрочных результатах, таких как набор веса после лечения. Роль соответствия терапии в лечении нервной анорексии у подростков изучалась в исследовании Forsberg et al. Они утверждали, что сложность исследования заключается в трудности контроля изменения симптомов, взаимодействующего с формированием соответствия терапии. В исследовании оценка соответствия проводилась на четвертом визите в клинику, но поскольку к этому времени почти четверть пациентов находилась в состоянии ремиссии (>95% желаемого веса). То есть оценки влияния соответствия лечению были весьма консервативными, и, таким образом, в исследовании не было обнаружено, что соответствие родительских отношений полной ремиссии в конце лечения. Форсберг и др. также называют области для дальнейших исследований, включая соответствие членов семьи, изучение «консенсуса целей» в соответствии пациента, родителей и терапевта, а также фокусирование на прояснении взаимосвязи и динамики симптоматических изменений и раннего соответствия лечению. Функционирование семьи и регресс лечения Фокус исследований по оценке функционирования семьи при нервной анорексии у подростков сместился с ее роли в развитии заболевания на потенциальную роль в регулировании регресса лечения, о чем сообщают Ciao и др., представившие отчет об изменениях функционирования семьи в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с использованием шкалы оценки функционирования семьи Макмастера (FFRS). Ciao et al. сообщили об изменениях в функционировании семьи в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), в котором сравнивались FT-AN и подростково-ориентированная терапия с точки зрения различных членов семьи на исходном уровне и в конце лечения с помощью шкалы Макмастера для оценки функционирования семьи (FAD). В то время как функционирование семьи было менее нарушено на исходном уровне и относительно не изменилось в целом после лечения, по двум подшкалам (коммуникация и контроль поведения) наблюдался двунаправленный терапевтический эффект, т.е. улучшение при использовании FT-AN, но частичное ухудшение при индивидуальном лечении. Таким образом, авторы пришли к выводу о необходимости углубленного изучения влияния лечения на функционирование семьи и роли функционирования семьи на процесс лечения и выздоровления. В последнее время в литературе появилось несколько исследований, в которых сообщается о благоприятных результатах применения MFT в лечении нервной анорексии у подростков.Gabel et al. в ретроспективном когортном исследовании сравнили 25 подростков, получавших MFT и ТАУ, с парой подростков, получавших только ТАУ, и обнаружили, что в группе MFT наблюдалось большее увеличение массы тела.Marzola et al. наблюдали 54 подростка, получавших вмешательство MFT в течение 30 месяцев, и показали, что процент ремиссии (>1,5%) был выше, чем у других подростков, получавших MFT. Marzola et al. наблюдали за 54 подростками, получавшими MFT-интервенцию в течение 30 месяцев, и показали, что уровень ремиссии (>95% EBW) составил 59,3%, а уровень частичной ремиссии (>85% EBW) — 27,7%. В двух других исследованиях, проведенных на конкретных примерах, было показано высокое согласие семьи с MFT-AN, завершение лечения более чем на 90%, значительное улучшение веса и других симптомов, улучшение самочувствия пациентов и улучшение отношений в семье. Небольшое качественное исследование также показало повышение родительской эмпатии, самоэффективности и надежды, усиление самоанализа пациента и повышение мотивации к раннему лечению. Достижения в области FT-AN при нервной анорексии у подростков Растет интерес к FT-AN при нервной анорексии у подростков, проводимой мультидисциплинарными группами специалистов Hughes et al. обнаружили, что преимущества FT-AN включают значительное снижение потребности в госпитализации, более короткое пребывание в стационаре, улучшение веса пациентов и высокий процент завершения лечения. Конечно, существует множество проблем, включая переход от одной профессиональной роли к другой, предвзятые дилеммы и опасения членов команды по поводу моделирования. Хьюз и др. считают, что мультидисциплинарный подход повышает уровень коммуникации в команде и снижает барьеры. Формальные встречи и супервизия необходимы для продвижения модели поддержки, развития и приверженности, а обучение обеспечивает достоверность лечения. Несмотря на то, что семейная терапия нервной анорексии у подростков в настоящее время признана эффективным методом лечения, авторы заявляют, что в будущем необходимо изучить конкретные аспекты улучшения состояния при семейной терапии, определить потенциальные группы населения, лучше всего отвечающие на запросы, и степень пользы, которую пациенты получают от такого лечения. В будущем также необходимы хорошо спланированные исследования с соответствующими тестами эффективности и сравнением домашнего лечения с другими методами лечения.