В ситуациях голодания или травмы организм подвергается нейро-эндокринной регуляции и может претерпевать ряд патофизиологических изменений, включая изменения в метаболизме веществ и энергетическом обмене. Эти изменения необходимо учитывать при проведении поддерживающей нутритивной терапии.
(i) Метаболические изменения во время голодания Метаболическая реакция организма на голодание заключается в регулировании энергетических потребностей организма. Снижение активности и базальной скорости метаболизма. Снижение энергозатрат и, следовательно, распада состава тела. Хотя метаболические изменения, вызванные только голоданием, отличаются от изменений, вызванных тяжелой травмой или болезнью, единственной целью такой реакции является поддержание выживания.
1. эндокринные и метаболические изменения Многие эндокринные вещества участвуют в этой реакции, чтобы сделать организм лучше приспособленным к состоянию голода. Основными из них являются инсулин, глюкагон, гормон роста, катехоламины, тироксин, адренокортикотропный гормон и антидиуретический гормон. Изменения в этих гормонах напрямую влияют на метаболизм углеводов, белков и жиров в организме. Во время голодания уровень сахара в крови падает. Для поддержания постоянного метаболизма глюкозы секреция инсулина немедленно снижается, а секреция глюкагона, гормона роста и катехоламинов увеличивается, чтобы ускорить гликогенолиз и увеличить глюконеогенез. По мере увеличения продолжительности голодания изменения в вышеуказанных гормонах могут привести к мобилизации аминокислот из мышц и увеличению печеночного глюконеогенеза, тем самым увеличивая глюконеогенез, но уже одновременно истощая организм белками. Во время голодания эндокринный контроль усиливает гидролиз жира в организме, который постепенно становится основным источником энергии для организма. Полное использование жировой энергии и минимизация глюконеогенеза, т.е. уменьшение распада белка, является собственной защитной мерой организма для выживания на поздних стадиях голодания. Отражается на изменении выделения азота с мочой, в начальный период около 8,5 г в несколько, в поздний голодание снижается до 2-4 г/сут.
2, изменения в составе тела Голодание может привести к значительным изменениям в составе тела, включая потерю воды, распад большого количества жира. Белок неизбежно расщепляется, что приводит к снижению веса и функции тканей и органов. Такие изменения затрагивают все органы, например, потеря концентрационной способности почек, потеря белка печенью, задержка движений опорожнения желудочно-кишечного тракта, снижение секреции пищеварительных ферментов и атрофия кишечного эпителия. Длительное голодание может снизить вентиляцию и воздухообменную способность легких, а сердце атрофируется и снижает свою функцию. В конечном итоге это может привести к смерти.
(B) Метаболические изменения после травмы и инфекции
1.Нейронные и эндокринные реакции Периферические стимулы, такие как травма, передаются в гипоталамус, и последний затем претерпевает ряд реакций через нейро-эндокринную систему. В это время возбуждается симпатическая нервная система, снижается секреция инсулина, повышается секреция адреналина, норадреналина, глюкагона, адренокортикотропного гормона, адренокортикотропного гормона и антидиуретического гормона.
2. изменения в метаболизме организма Под действием антидиуретического гормона и альдостерона вода и натрий задерживаются для сохранения объема крови. Травмы и инфекции могут вызвать дисбаланс воды, электролитов и кислотно-щелочного баланса. Симпатически индуцированное гиперметаболическое состояние увеличивает энергозатраты организма в состоянии покоя (XingE). РЭО нормального взрослого человека составляет приблизительно 104,6ld(25ккал)/(кг, г), но при травмах и инфекциях РЭО может увеличиваться на 20-40% в зависимости от тяжести повреждения. При плановых операциях повышение РОЭ обычно небольшое, около 10%. Правильное обеспечение энергией необходимо для анаболизма в случае травмы и инфекции. Во время травмы снижается утилизация сахара организмом, что предрасполагает к гипергликемии и гликозурии. Увеличивается катаболизм белка, повышается выделение азота с мочой и возникает отрицательный азотистый баланс. Активизируется глюконеогенез и значительно усиливается липолиз.
Раздел 3 — Энтеральное питание
Энтеральное питание (ЭН) должно быть первым выбором для нутритивной поддержки у людей с нормальной или частичной функцией желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание всасывается в печень через кишечник и синтезируется в печени для получения различных компонентов, необходимых организму, в ходе физиологического процесса. Печень может играть роль детоксикатора. Прямая стимуляция пищей помогает предотвратить атрофию слизистой оболочки кишечника и защищает функцию кишечного барьера. Некоторые питательные вещества в пище (глутамин) могут использоваться непосредственно клетками слизистой оболочки, способствуя их метаболизму и пролиферации. Отсутствие серьезных осложнений энтерального питания также является несомненным преимуществом.
(i) Препараты энтерального питания Для удовлетворения метаболических потребностей организма препараты ЭН являются полноценными по составу, включая углеводы, белки, жиры или продукты их распада, а также содержат физиологически необходимые количества электролитов, витаминов и микроэлементов. Препараты выпускаются в виде порошка или раствора, первый используется с добавлением воды. Оба раствора имеют конечную концентрацию 24% и обеспечивают 4,18бДж (1ккал)/мі энергии. В зависимости от потребностей состояния, препараты EN можно разделить на две категории.
1. препараты на основе цельного белка Источником белка является казеин или соевый белок, источником углеводов — мальтоза и декстрин, источником жира — кукурузное или соевое масло. Не содержит лактозы. Осмотический объем (давление) раствора низкий (приблизительно 320 ммоль/л). Подходит для людей с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта.
2. препараты на основе гидролизата белка (или аминокислот) Источник белка — гидролизат сывороточного белка, пептиды или кристаллические аминокислоты, источник углеводов — олигосахариды и декстрины, источник жира — соевое масло и триглицериды средней цепи. Он также не содержит лактозы. Осмоляльность (давление) высокая (470-850 ммоль/л). Подходит для людей с желудочно-кишечным пищеварением и мальабсорбцией.
Некоторые препараты также содержат глютамин и пищевые волокна. Последний относится к растворимому пектину и т.д., который обладает эффектом регулирования динамики кишечника и стимулирует пролиферацию слизистой оболочки кишечника. Волокно расщепляется бактериями в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), которые могут быть поглощены для получения энергии. Новые продукты также включают препараты для лечения сильного стресса, диабета и рака, а также препараты для повышения иммунитета.
(ii) Внедрение энтерального питания Поскольку препараты энтерального питания имеют специфический запах, пациенты часто не хотят принимать их перорально, или количество, принятое перорально, не достигает терапевтической дозы, поэтому ЭН в основном вводят через катетер. Наиболее часто используется назогастральная трубка, но существуют также назодуоденальные и назоеюнальные трубки, которые позволяют питательному раствору поступать непосредственно в кишечник. Также распространенным способом вливания является трубка для тощей кишки.
Вливание питательного раствора должно быть медленным и равномерным, для этого часто требуется инфузионный насос для контроля скорости вливания. Для адаптации к кишечному тракту в начале разбавьте до 12% концентрации и вливайте со скоростью 50 мл/ч. Увеличивайте концентрацию и скорость каждые 8-12 часов, достигая полного объема примерно через 3-4 дня, т.е. 24% 100 мл/ч. Общее количество жидкости в день составляет около 2 000 мл. Избегайте вливания большого количества питательного раствора за один раз, чтобы избежать вздутия живота и диареи. Питательную жидкость следует подогревать соответствующим образом, если температура в помещении низкая.
(iii) Профилактика и контроль осложнений Осложнения энтерального питания немногочисленны и несерьезны, в основном они включают: .
1. неправильное дыхание Из-за пожилого возраста и слабости пациента, комы или наличия задержки желудочного содержимого, когда питательная жидкость подается через назогастральный зонд, это может привести к аспирационной пневмонии из-за неправильного дыхания после извержения. Это более серьезное осложнение. Профилактической мерой является укладывание пациента в 30~полулежачее положение и прекращение инфузии в течение 30 минут после введения питательной жидкости. Если объем введенной жидкости >150 мл, следует рассмотреть вопрос о наличии ретенции желудка и приостановить инфузию через назогастральный зонд и заменить его на назоеюнальный зонд.
2. абдоминальная дистензия и диарея Частота встречаемости 3%-5%. Она связана со скоростью инфузии и концентрацией раствора, а также с осмолярностью раствора. Слишком быстрая инфузия является основной причиной симптомов, поэтому следует обратить особое внимание на медленную инфузию. При симптомах, вызванных высокой осмолярностью, можно давать такие препараты, как настойка опия, чтобы замедлить моторику кишечника.
(iv) Показания к энтеральному питанию
1. нормальная работа желудочно-кишечного тракта, но поступление питательных веществ недостаточно или невозможно. Такие как пациенты в коме (травматическое повреждение головного мозга и т.д.), с большими ожогами, после сложных операций и критических заболеваний (не желудочно-кишечные заболевания) и т.д. У этих пациентов в основном нормальная функция желудочно-кишечного тракта, и им следует попытаться использовать энтеральную поддержку питания.
2. лица со слабой функцией желудочно-кишечного тракта. Примеры: желудочно-кишечный свищ, синдром короткой кишки и т.д. ЭН-препараты, применяемые при фистулах ЖКТ, в основном состоят из пептидов, которые снижают стимулирующее действие на секрецию пищеварительных соков. Лучше всего, если питательный раствор вливается в дистальную кишку свища или принимаются меры по временной герметизации внекишечного свища. Если инфузия раствора EN вызывает значительное увеличение дренажа фистулы, потери перевесят выигрыш, и меры следует скорректировать или перейти на парентеральное питание.
При остром тяжелом панкреатите, который имеет длительное течение, препараты ЕН можно вводить через тощую или назоеюнальную трубку после стабилизации состояния (примерно через 3-4 недели после начала заболевания). Применение ЭН позволяет избежать осложнений, вызванных парентеральным питанием, и может предотвратить повреждение функции кишечного барьера и возникновение бактериальной транслокации.
3.Пациенты с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта, но с нарушениями работы других органов, например, диабетом или печеночной и почечной недостаточностью. В принципе, пока функция желудочно-кишечного тракта в основном нормальная, эти пациенты все еще относятся к показаниям к энтеральному питанию. Степень нарушения метаболизма глюкозы, вызванного энтеральным питанием у больных диабетом, менее выражена, чем при парентеральном питании, и легко поддается контролю. Хотя энтеральное питание используется для больных с печеночной и почечной недостаточностью, оно меньше влияет на функцию печени и почек, но поскольку у этих пациентов часто наблюдаются различные степени дисфункции желудочно-кишечного тракта, переносимость энтерального питания плохая, поэтому целесообразно уменьшить объем его использования.
Раздел 4 Парентеральное питание
Все пациенты, которые не могут или не должны получать пероральное питание в течение более 5-7 дней, являются кандидатами на парентеральное питание (ПП). С хирургической точки зрения, предоперационное применение у пациентов с недостаточным питанием, желудочно-кишечными свищами, острым тяжелым панкреатитом, синдромом короткой кишки, тяжелой инфекцией и сепсисом, массивными ожогами, печеночной и почечной недостаточностью — все это показания для применения ПН. Применение ПН после сложных операций облегчает восстановление пациента, особенно после крупных абдоминальных операций. Применение ПН при воспалительных заболеваниях кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона, позволяет кишечнику отдохнуть и способствует ремиссии. У пациентов со злокачественными опухолями опухолевые клетки могут пролиферировать и развиваться после питательной поддержки, поэтому к питательной поддержке необходимо добавить химиотерапевтические препараты. Применение ПН во время химиотерапии или радиотерапии может дополнить недостаточное потребление пищи.
(i) Препараты для парентерального питания
Глюкоза Глюкоза является основным источником энергии для парентерального питания. Все органы и ткани организма могут использовать глюкозу для получения энергии, и добавление 100 г/24 ч глюкозы оказывает значительное белковосберегающее действие. Обилие источников и низкая цена также являются его преимуществами. Мониторинг глюкозы крови и глюкозы мочи позволяет понять, как она расходуется, и является достаточно удобным. Однако применение глюкозы имеет ряд недостатков. Во-первых, растворы глюкозы, используемые для ПН, часто являются высококонцентрированными; осмоляльность (давление) 25% и 50% растворов глюкозы достигает 1,262 и 2,525 ммольА. соответственно, что очень раздражает венозную стенку и невозможно для инфузии через периферические вены. Во-вторых, способность организма использовать глюкозу ограничена и составляет 5 мг/(кг/мин), а чрезмерное или быстрое поступление может привести к гипергликемии, гликозурии и даже гипертонической некетотической коме. Многие хирургические пациенты страдают сахарным диабетом, и вероятность нарушений метаболизма глюкозы возрастает. Кроме того, способность организма использовать глюкозу во время стресса снижается.
Кроме того, во время стресса способность организма использовать глюкозу снижается, а избыток глюкозы преобразуется в жир и откладывается в органах, например, в жировой инфильтрации печени, что нарушает ее функцию. По этой причине во время ПН больше не используется единственный источник энергии глюкозы.
2. Жировые эмульсии являются еще одним важным источником энергии для ПН. Изготовленная из соевого или сафлорового масла и фосфолипидов в качестве эмульгаторов, эмульсия обладает хорошей физико-химической стабильностью, а диаметр частиц схож с диаметром частиц натурального целита. Энергетическая плотность эмульсии высока, 10% раствор содержит 4,18к)(1ккал)/мі. 10% раствор изотонический и может вводиться через периферические вены. Скорость его окисления не изменяется или даже ускоряется во время стресса. Жировые эмульсии безопасны и нетоксичны, но при их использовании необходимо соблюдать осторожность. При самостоятельном введении препарата начинайте медленно, начиная с 1 мл/мин. Слишком быстрое вливание 500 мл может вызвать сдавливание грудной клетки, учащенное сердцебиение или повышение температуры. Максимальная доза жировой эмульсии составляет 2 г/(ks・d).
Жировые эмульсии можно разделить на длинноцепочечные триглицериды (LCT) и среднецепочечные триглицериды (MCI) в соответствии с длиной углеродных цепей жирных кислот. MCT метаболизируется в организме быстрее, чем LCT, причем процесс метаболизма не зависит от карнозина, и редко откладывается в органах и тканях. Однако MCT не содержит EFA и может вызывать токсические реакции при приеме в больших количествах.
Жировые эмульсии, содержащие как LCT, так и MCT (соотношение 1:1 по весу), часто используются при определенных клинических состояниях (например, при дисфункции печени). Более новые формулы жировых эмульсий включают: эмульсии из оливкового масла, которые содержат меньше полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем эмульсии LCT, и могут уменьшить иммуносупрессию, вызванную перекисным окислением липидов. Кроме того, добавление витамина Е в эмульсию также имеет эффект снижения перекисного окисления липидов.
3. компаундированный раствор аминокислот Это кристаллический, LCT раствор аминокислот, приготовленный по разумной схеме (человеческое молоко или яичный белок). Его формула отвечает анаболическим потребностям человеческого организма и является единственным источником азота для парентерального питания. Существует два типа аминокислотных комплексов: сбалансированные и специальные. Сбалансированные аминокислотные растворы содержат 8 типов EAA и 8-12 типов NEAA, состав которых отвечает нормальным метаболическим потребностям организма и подходит для большинства пациентов. Специальные аминокислотные растворы посвящены различным заболеваниям, с необходимыми корректировками в составе формул.
Например, препараты для лечения заболеваний печени содержат больше BCAA и меньше ароматических аминокислот. Препараты для лечения заболеваний почек содержат в основном 8 незаменимых аминокислот и только несколько незаменимых аминокислот (аргинин, гистидин и т.д.). Препараты для пациентов с тяжелыми травмами или в критическом состоянии содержат больше BCAA, или содержат дипептид глютамина и т.д. Что касается глютамина, то из-за плохой растворимости в воде и нестабильности в растворе он легко денатурируется. По этой причине препараты глутамина для парентерального питания в настоящее время изготавливаются с использованием дипептидов глутамина (например, глицил-глутамина, аланил-глутамина). Этот дипептид обладает хорошей растворимостью в воде и стабильностью, а после поступления в организм быстро расщепляется до глютамина и используется тканями.
4.Электролиты При парентеральном питании необходимо пополнять запасы калия, натрия, хлорида, кальция, магния и фосфора. Соответствующие препараты, многие из которых широко используются в клинической практике, такие как 10% хлорид калия, 10% хлорид натрия, 10% глюконат кальция, 25% сульфат магния и др. Фосфор играет важную роль в анаболизме и энергетическом обмене. Существует два вида препаратов фосфора для парентерального питания: неорганический фосфор и препараты органического фосфора, первый из которых в основном не используется из-за реакции преципитации с кальцием.
5, витамины для парентерального питания витаминные препараты имеют водорастворимые и жирорастворимые два, являются комбинированными препаратами. Каждая инъекция содержит основную суточную потребность в различных витаминах для нормальных людей.
Каждая инъекция содержит цинк, медь, марганец, железо, хром, йод и другие микроэлементы, и каждая инъекция содержит суточную потребность нормального человека.
7.Гормон роста Генетически рекомбинантный человеческий гормон роста обладает очевидным анаболическим действием. Для особых пациентов (ожоги, синдром короткой кишки, кишечные свищи и т.д.) одновременное применение гормона роста может усилить эффект парентерального питания, облегчить заживление ран и способствовать выздоровлению. Обращайте внимание на показания и избегайте критического периода после сильного стресса. Обычная дозировка составляет 8-12 ЕД в день. Как правило, он не подходит для длительного применения.
(ii) Общая питательная смесь Существует несколько видов питательных веществ, поставляемых при парентеральном питании. С физиологической точки зрения, наиболее целесообразно смешивать различные питательные вещества вне организма в пластиковом пакете объемом 3 л (так называемая общая питательная смесь) перед вводом. Различные питательные вещества, поступающие в организм одновременно, каждое из которых по-своему полезно для анаболизма. Кроме того, высокая концентрация глюкозы может быть разбавлена после смешивания, что снижает осмотическое давление и делает возможным вливание через периферические вены. При смешивании и вливании расход жировой эмульсии в единицу времени значительно ниже, чем при вливании жировой эмульсии в один флакон, что позволяет избежать побочных эффектов из-за слишком быстрого вливания жировой эмульсии.
Общая питательная смесь готовится в стерильной среде, и нет необходимости выпускать воздух или менять флакон для инфузии во время использования. Полностью закрытая система инфузии значительно снижает вероятность загрязнения. Процесс приготовления смеси Total Nutritional Mix осуществляется в соответствии с предписанными процедурами и под ответственность специально выделенного лица, чтобы физико-химические свойства жировой эмульсии в смеси оставались в нормальном состоянии.
К основному раствору добавляют различные растворы электролитов по мере необходимости, в зависимости от состояния и биохимических анализов крови. Поскольку в организме нет запасов водорастворимых витаминов, все растворы для парентерального питания должны быть дополнены инъекциями водорастворимых витаминов. Кратковременное голодание не приводит к дефициту жирорастворимых витаминов и микроэлементов, поэтому добавки следует принимать только тем, кто голодает более 2-3 недель. К раствору необходимо добавить соответствующее количество обычного инсулина (инсулин: глюкоза II 1 ЕД: 8-10 г).
Состав питательного раствора должен быть изменен для различных особых пациентов. При сахарном диабете дозировка глюкозы должна быть ограничена.
и адекватное введение экзогенного инсулина для контроля уровня глюкозы в крови. Количество жировой эмульсии может быть увеличено, чтобы компенсировать недостаток энергии. Для пациентов с нарушениями функции печени (повышенный билирубин и печеночные ферменты) при циррозе следует скорректировать состав и дозировку жидкости для парентерального питания. В это время способность печени синтезировать и метаболизировать различные питательные вещества резко снижается, поэтому количество жидкости для парентерального питания должно быть уменьшено (примерно до 1/2 от полной дозы).
Следует также скорректировать питание, в том числе перейти на аминокислотные растворы с высоким содержанием BCAA и на жировые эмульсии, содержащие LCT и MCT. У пациентов со значительной гипопротеинемией ограниченная способность печени синтезировать альбумин требует одновременного приема человеческого альбумина для более быстрой коррекции гипоальбуминемии. В питательных растворах для пациентов с почечной недостаточностью количество глюкозы и жировой эмульсии обычно не ограничивается, а растворы аминокислот часто используются для нефротических аминокислот на основе EAA. Потребление воды должно быть строго ограничено, если нет условий для диализа.
(iii) Путь ввода парентерального питания Поскольку осмолярность смеси для общего питания невысока, ее несложно вводить через периферическую вену, и она подходит для тех, у кого небольшая доза и поддержка PN не более 2 недель. Для длительного поддержания ПН предпочтительнее использовать центральный венозный катетер. Этот катетер часто устанавливается в верхнюю полую вену через пункцию внутренней яремной или подключичной вены. Общее питание смесью часто занимает 12-16 часов или может вводиться непрерывно в течение 24 часов.
(iv) Осложнения парентерального питания Адекватное понимание различных осложнений парентерального питания, принятие мер по их профилактике и активное лечение — важная часть осуществления парентерального питания. Осложнения можно разделить на три категории: технические, метаболические и инфекционные.
Эти осложнения связаны с установкой или удержанием центральных венозных катетеров. К ним относятся пневмоторакс, вызванный пункцией, повреждение сосудов, повреждение нервов или грудных протоков и т.д. Воздушная эмболия является самым серьезным осложнением и, когда она возникает, имеет серьезные последствия, даже приводящие к смерти.
2. Метаболические осложнения Метаболические осложнения могут быть вызваны тремя причинами: неадекватным питанием, нарушением метаболизма глюкозы и самим парентеральным питанием.
Основными осложнениями, вызванными неадекватным приемом пищевых добавок, являются
(1) Электролитные нарушения в сыворотке крови: при отсутствии дополнительных потерь парентеральное питание требует добавки примерно 50 ммоль калия, 40 ммоль натрия, 20-30 ммоль кальция и магния и 10 ммоль фосфора в день. добавка электролитов должна быть увеличена, если электролиты теряются из-за медицинских условий (например, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, кишечная фистула). Гипокалиемия и гипофосфатемия часто встречаются в клинической практике.
(ii) Дефицит микроэлементов: наиболее распространенным является дефицит цинка, клиническими проявлениями которого являются периоральная сыпь и сыпь на конечностях, морщины на коже и невриты. Длительное парентеральное питание также может привести к микроцитарной анемии из-за дефицита меди; дефицит хрома может привести к неконтролируемой гипергликемии. Для пациентов с длительной продолжительностью заболевания в раствор для парентерального питания регулярно добавляют микроэлементы, чтобы предотвратить возникновение дефицита.
(3) Дефицит незаменимых жирных кислот (EFAD): если длительное парентеральное питание не дополняется жировыми эмульсиями, может возникнуть дефицит незаменимых жирных кислот. Клинические проявления EFAD включают сухость кожи, чешуйчатое шелушение, выпадение волос и замедленное заживление ран. Дефицит можно предотвратить, просто добавляя жировые эмульсии раз в неделю.
Осложнения, связанные с нарушением метаболизма глюкозы, следующие.
① Гипогликемия и гипергликемия: Гипогликемия вызывается чрезмерной дозировкой экзогенного инсулина или внезапным прекращением инфузии раствора глюкозы высокой концентрации (содержащего инсулин). Это осложнение стало редким, поскольку растворы глюкозы высокой концентрации редко вводятся самостоятельно. Гипергликемия все еще встречается, в основном из-за быстрого вливания раствора глюкозы или снижения скорости утилизации сахара организмом. К последним относятся диабетики и люди с тяжелыми травмами и инфекциями. Тяжелая гипергликемия (концентрация глюкозы в крови выше 40 ммоль/л) приводит к гипертонической некетотической коме, которая опасна для жизни.
При гипергликемии в раствор для парентерального питания следует добавлять инсулин (от 1 ЕД: 1 до 4 г) и постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. В тяжелых случаях следует немедленно прекратить введение сахаросодержащих растворов и вливать гипотонический физраствор (0,45%) со скоростью 250 мл/ч для снижения осмоляльности крови. Одновременно вводите инсулин (10-20 ЕД/ч), чтобы способствовать поступлению сахара в клетки и снизить уровень глюкозы в крови. Следует обратить внимание на часто сопутствующую гипокалиемию, которая также должна быть скорректирована.
②Нарушение функции печени: существует множество факторов, вызывающих изменения функции печени вследствие парентерального питания, наиболее важным из которых является печеночный стеатоз, вызванный перегрузкой глюкозой. Клиническими проявлениями являются повышенная концентрация билирубина в крови и повышенные трансаминазы. Чтобы уменьшить это осложнение, следует использовать двойные источники энергии, заменяя часть источников энергии жировыми эмульсиями и уменьшая количество глюкозы.
К осложнениям, возникающим при парентеральном питании, относятся.
(1) Осадок желчи и образование камней в желчном пузыре: длительное лечение тотальным парентеральным питанием (ТПН) из-за отсутствия пищевой стимуляции в пищеварительном тракте и снижения секреции кишечных гормонов, таких как холецистокинин, может легко привести к образованию осадка желчи в желчном пузыре и, как следствие, образованию камней. Частота возникновения желчных камней может достигать 23% у тех, кто находится на ТПН в течение 3 месяцев. Переход на энтеральное питание как можно раньше — самая эффективная мера профилактики желчных камней.
(ii) Холестаз и повышение уровня ферментов печени: у некоторых пациентов после ПН наблюдается повышение уровня билирубина, АЛТ, АКП и р-ГТ в сыворотке крови. Причин такого билиарного стаза и повышенных показателей ферментов множество: перегрузка глюкозой, отсутствие пищевой стимуляции в кишечнике при ТПН, массивное истощение запасов глутамина в организме, нарушение функции кишечного барьера, вытесняющего бактерии и эндотоксины, — все это может влиять на функцию печени. Продукты распада некоторых компонентов комбинированного раствора аминокислот (например, триптофан) и возможное присутствие антиоксидантов (бисульфат натрия) также могут оказывать токсическое воздействие на печень. Эти нарушения, вызванные ТПН, обычно обратимы, и уменьшение или прекращение ТПН (в пользу энтерального питания) может восстановить функцию печени.
(iii) Снижение барьерной функции кишечника: Недостаток пищевой стимуляции в кишечнике и дефицит глютамина в организме являются основными причинами снижения барьерной функции кишечника. Серьезным последствием является вытеснение бактерий и эндотоксинов в кишечнике, которые могут нарушить функцию печени и других органов, вызвать энтеровирусные инфекции и в конечном итоге привести к полиорганной недостаточности. По этой причине ранний переход на энтеральное питание и добавление глютамина является эффективной мерой для защиты функции кишечного барьера.
3. Инфекционные осложнения Инфекционные осложнения парентерального питания — это в основном сепсис на основе катетера. Его развитие тесно связано с техникой установки трубки, использованием катетера и уходом за ним. Клиническим проявлением является внезапное появление озноба и высокой температуры, что в тяжелых случаях может привести к инфекционному шоку. Сепсис катетера следует рассматривать, если не удается найти других очагов инфекции, объясняющих озноб и гипертермию. После появления этих симптомов следует провести бактериальный посев и посев крови жидкости в инфузионном мешке, выбросить мешок и трубку и заменить их новым инфузоматом.
После 8 часов наблюдения, если лихорадка не спадает, центральный венозный катетер удаляется и берется культура из кончика катетера. Обычно после удаления не требуется никакого медикаментозного лечения, и лихорадка проходит самопроизвольно. Если лихорадка не спадает через 24 часа, следует применить антибиотики. Профилактические меры при катетерном сепсисе включают: строгое соблюдение асептической техники при установке катетера; избегание многоцелевого использования центральных венозных катетеров и не использование их для вливания препаратов крови, забора крови и измерения давления; использование полностью закрытой инфузионной системы с полной питательной смесью; регулярный уход за катетером после установки.
(E) Мониторинг парентерального питания
1. Системное состояние Любая дегидратация, отек, лихорадка, желтуха и т.д.
2. Анализ электролитов сыворотки, глюкозы крови и газов крови Измерять ежедневно, а через 3 дня один или два раза в неделю в зависимости от стабильности.
3. Измерение функции печени и почек Один раз в 1-2 недели.
4. Показатели питания, включая массу тела, количество лимфоцитов, сывороточный альбумин, трансферрин, измерение преальбумина, один раз в 1-2 недели. Измерьте баланс азота, когда это возможно.