1. Ранние симптомы: Наиболее распространенными начальными проявлениями системного склероза являются феномен Рейно и коварный отек конечностей и лица, с постепенным утолщением кожи пальцев. Примерно в 70% случаев первым симптомом является феномен Рейно, который может предшествовать другим симптомам склеродермии (опухшие пальцы, артрит, висцеральное поражение) на один-два года или возникать одновременно с другими симптомами. Полиартроз также является ярким ранним симптомом. Например, желудочно-кишечные расстройства (изжога и дисфагия) или респираторные симптомы иногда являются первыми проявлениями заболевания. Перед началом заболевания у пациентов может наблюдаться нерегулярная лихорадка, потеря аппетита и снижение веса. 2. кожа: почти во всех случаях склероз кожи начинается с рук, с блестящих, плотных пальцев и тыльной стороны кистей, потери пальцевых складок и редкой потливости, затем в процесс вовлекаются лицо и шея. У пациента возникает чувство стеснения в верхней части груди и плечах, может появиться поперечная толстая полоса в передней части шеи, а при наклоне головы пациент может ощущать стеснение в коже шеи — явление, редко встречающееся при других заболеваниях. Поражение кожи лица может проявляться в виде маскообразного лица. Вокруг рта имеются радиолучевые бороздки, губы истончены, нос заострен. Может наблюдаться гиперпигментация или депигментация пораженных участков кожи. Поражение кожи может быть ограничено пальцами рук (ног) и лица или может распространяться центростремительно на верхние части рук, плечи, лоб, спину, живот и ноги. Некоторые из них могут поражать всю кожу в течение нескольких месяцев, другие прогрессируют постепенно в течение нескольких лет, а некоторые прогрессируют периодически, обычно достигая пика степени и тяжести поражения кожи в течение трех лет. Клинически поражения кожи можно разделить на отечную, склеротическую и атрофическую стадии. В отечной фазе кожа не вогнута, отечна и жесткая на ощупь; в склеротической фазе кожа восковидная и блестящая, цепляется за подкожную клетчатку и плохо поддается ущемлению; в атрофической фазе поверхностная дерма становится тонкой и хрупкой, а эпидермис — вялым. 3. Кости и суставы: полиартралгия и мышечные боли часто являются ранними симптомами, также может наблюдаться выраженный артрит. Около 29% могут иметь эрозивную артропатию. Утолщение кожи и сдавливание суставов под ней приводят к контрактурам суставов и функциональным ограничениям. Из-за фиброза оболочки сухожилия при активном или пассивном движении пораженного сустава возникает ощущение трения, особенно в запястье, голеностопном и коленном суставах. Длительная хроническая ишемия пальца (ноги) может привести к остеолизу конца пальца. Рентгеновский снимок показывает сужение суставного пространства и остеосклероз суставной поверхности. Вследствие мальабсорбции, неиспользования и снижения перфузии крови в кишечнике часто возникает остеопороз. 4. Пищеварительная система: Поражение пищеварительного тракта является распространенным проявлением склеродермии, уступая лишь поражению кожи и феномену Рейно. В процесс может быть вовлечена любая часть пищеварительного тракта, причем наиболее часто (90%) поражается пищевод, затем анальное отверстие и прямая кишка (50-70%), реже — тонкая кишка и толстая кишка (40% и 10-50%). (1) Полость рта: ограничение открывания рта, укорочение язычка, расширение пародонтального пространства, отступление десен, выпадение зубов и атрофия кости альвеолярного отростка. (2) Пищевод: Нарушение функции нижней мышцы-расширителя пищевода может привести к ощущению жжения за грудиной и кислотному рефлюксу. В долгосрочной перспективе могут возникнуть такие осложнения, как эрозивный эзофагит, кровотечение и стриктура нижнего отдела пищевода. Слабая перистальтика в нижних 2/3 пищевода может вызвать дисфагию и болезненное глотание. Гистопатология показывает атрофию гладкой мускулатуры пищевода, фиброз подслизистой и пластинчатой оболочки, а также различную степень истончения и эрозии слизистой оболочки. Метаплазия Барретта может встречаться у 1/3 пациентов со склеродермией, и у этих пациентов повышен риск развития таких осложнений, как стриктура и аденокарцинома. Функцию пищевода можно исследовать с помощью манометрии пищевода, приема разбавленного бария в лежачем положении и эзофагоскопии. (3) Тонкий кишечник: часто вызывает легкие боли в животе, диарею, потерю веса и недоедание. Недоедание обусловлено замедленной перистальтикой кишечника и чрезмерным ростом микроорганизмов в кишечной жидкости; часто эффективным является применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетрациклин. Иногда может возникнуть псевдокишечная непроходимость, проявляющаяся болью в животе, распиранием и рвотой. Как и при поражении пищевода, фиброз и атрофия мышц являются основными причинами этих симптомов. Признаки кистозного пневматоза кишечной стенки могут возникать после дегенерации мышечного слоя слизистой оболочки кишечной стенки и прохождения воздуха под слизистой оболочкой кишечной стенки. (4) Толстый кишечник: бариевая клизма может выявить вовлечение толстого кишечника у 10-50% пациентов, но клинические симптомы часто слабо выражены. После вовлечения в процесс могут наблюдаться запоры, распирание в нижней части живота и иногда диарея. Из-за атрофии мышц кишечной стенки может возникнуть характерный энтерит (дивертикулы) с большими отверстиями в поперечной и нисходящей ободочной кишке, а при вовлечении анального сфинктера может произойти выпадение прямой кишки и недержание кала. (5) Синдром CREST: у пациентов может развиться билиарный цирроз. 5. Легочная: При склеродермии преобладает поражение легких. Наиболее распространенными симптомами в начале заболевания являются одышка при физической нагрузке и снижение переносимости активности; позднее развивается сухой кашель. По мере прогрессирования заболевания увеличивается вероятность вовлечения легких, а после вовлечения они прогрессируют, плохо реагируя на лечение. Интерстициальный легочный фиброз и васкулопатия легочной артерии часто сосуществуют, но часто один из этих патологических процессов преобладает. У пациентов с диффузной склеродермией с положительной реакцией на анти-Scl-70 интерстициальный фиброз часто более выражен; при синдроме CREST легочная артериальная гипертензия часто более выражена. Интерстициальному фиброзу часто предшествует эозинофильный альвеолит. В фазе альвеолита компьютерная томография высокого разрешения может показать волосовидные изменения в легких, похожие на стекло, а бронхоальвеолярный лаваж может выявить увеличение количества клеток в лаважной жидкости. Рентгенограммы грудной клетки показывают грубую интерстициальную текстуру и, в тяжелых случаях, ретикулонодулярные изменения, наиболее заметные у основания. Легочные функциональные тесты показывают рестриктивную вентиляцию, уменьшенные легочные объемы, сниженную комплаентность легких и сниженную диффузию газов. При физическом обследовании можно услышать небольшие разрывающие звуки, особенно у основания легких. Окклюзия, фиброз и воспалительные изменения являются причинами поражения легких. Легочная гипертензия часто представляет собой сложную проблему и является результатом длительного фиброза интерстициального и перибронхиального легкого или интимальной гиперплазии мелких интерстициальных артерий. Легочная гипертензия, как правило, прогрессирует медленно и обычно клинически не обнаруживается, если на поздних стадиях не развиваются тяжелые необратимые поражения. Ранняя легочная гипертензия может быть выявлена с помощью неинвазивной эхокардиографии. При аутопсии примерно у 29-47% пациентов обнаруживается гиперплазия интимы легочной артерии малого и среднего размера и муцинозные аневризмоподобные изменения в интиме. Катетеризация сердца выявила легочную гипертензию у 33% пациентов. 6. сердце: Патологическое исследование показало пластинчатый фиброз миокарда у 80% пациентов. Клиническими проявлениями являются одышка, стеснение в груди, сердцебиение и отеки. Клиническое обследование может включать желудочковый ритм галопа, синусовую тахикардию, застойную сердечную недостаточность, иногда можно услышать шум трения перикарда. Эхокардиография показывает гипертрофию перикарда или выпот примерно в половине случаев, но клинический миокардит и тампонада перикарда встречаются редко. 7. почки: межлобулярные артерии, аркуатные артерии и мелкие артерии являются наиболее заметными поражениями почек при склеродермии. В интиме наблюдается пролиферация фибробластов, муцинозные изменения, отложения кислого мукополисахарида и отек. Происходит гиалиновая дегенерация сосудистых гладкомышечных клеток. Наблюдается фиброз наружной мембраны и окружающего интерстиция. Гломерулярная базовая мембрана неравномерно утолщена и расщеплена. Клиническая картина нефропатии при склеродермии различна: у одних пациентов кожа и другие висцеральные органы поражаются годами без поражения почек; у других во время болезни развивается почечный криз, т.е. внезапное начало тяжелой гипертензии и острой почечной недостаточности, часто приводящей к смерти от сердечной недостаточности и уремии в течение нескольких недель при отсутствии своевременного лечения. Хотя начальная фаза почечного криза может протекать бессимптомно, большинство пациентов испытывают повышенную утомляемость, одышку, сильную головную боль, помутнение зрения, судороги и спутанность сознания. Лабораторные анализы показывают нормальный или повышенный креатинин, протеинурию и/или микроскопическую гематурию, может наблюдаться микрососудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Предвестниками почечного криза являются следующие факторы: (i) системная склеродермия; (ii) продолжительность заболевания менее 4 лет; (iii) быстрое прогрессирование заболевания; (iv) положительные анти-РНК полиморфин III антитела; (v) введение большого количества гормонов или малых доз циклоспорина; (vi) внезапное повышение уровня ренина в сыворотке крови.