Аутоантитела являются сывороточными маркерами аутоиммунных заболеваний печени (в основном аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза). Антинуклеарные антитела (ANA), антитела против гладких мышц (SMA) и антитела против микросом печени и почек типа I (анти-LKM1) являются отличительными антителами при аутоиммунном гепатите (AIH), а антимитохондриальные антитела (AMA) являются отличительными антителами при первичном билиарном циррозе (PBC). Однако измерение титра этих антител не связано с активностью заболевания и не способно предсказать исход лечения. Прогностические сывороточные маркеры могут улучшить текущие стратегии лечения аутоиммунных заболеваний печени за счет ранней диагностики, создания индивидуальных схем лечения и рекомендаций по срокам отмены препаратов.
1. Прогностические маркеры при аутоиммунном гепатите
(1) антитела к растворимому антигену печени (анти-SLA)
анти-SLA печеночно-специфические антитела, также известные как анти-гепатопанкреатический антиген (LP) антитела. Методы выявления включают радиолигандный анализ, иммуноферментный анализ (ELISA), белковый блоттинг и реакцию иммунопреципитации. Клиническая и эпидемиологическая оценка анти-SLA может варьироваться в зависимости от результатов, полученных различными методами, причем белковый иммуноблоттинг более специфичен и чувствителен, чем ELISA.
Анти-SLA может быть обнаружен у ANA, SMA и анти-LKM1 отрицательных пациентов и определяется как особая группа АИЗ (ранее называемая АИЗ III типа). Анти-SLA связан с генетическим геном DRB1*0301, и анти-SLA положительные пациенты с АИЗ I типа имеют более высокую экспрессию HLA DR3 по сравнению с ANA и SMA положительными пациентами (79 Анти-SLA-положительные пациенты характеризовались тяжелым поражением тканей печени, необходимостью в более длительной поддерживающей терапии, а также высокой частотой повторного обострения после отмены препарата, печеночной недостаточности и трансплантации печени.
(2) Анти-актиновые антитела (анти-актин)
Анти-актин является подклассом антител против гладкой мускулатуры (SMA). Методы обнаружения включают непрямую иммунофлуоресценцию, конвективный иммуноэлектрофорез, ELISA и функциональные анализы актина-миозина. Прогностическая ценность этих тестов варьируется в зависимости от метода.
Пациенты детского возраста с АИЗ, положительно реагирующие на анти-актин, определяемый методом непрямой иммунофлюоресценции, чаще зависят от лекарственной терапии, склонны к прогрессированию печеночной недостаточности и имеют высокую потребность в трансплантации печени.
Уровень смертности от печеночной недостаточности и необходимости трансплантации печени выше у антиактин-положительных взрослых (19% против 0%, p=0,03), чем у антинуклеарных антител-положительных пациентов, у которых более ранний возраст начала заболевания и более слабый ответ на глюкокортикоидную терапию. Кроме того, наличие иммунных реакций как против актина, так и против коактиватора альфа предполагало тяжелое клиническое или гистологическое заболевание.
(3) Анти-печеночный цитозольный антиген типа 1 (анти-LC1)
Целевым антигеном анти-LC1 является иминометилтетрагидрофолатциклаза (FTCD), фермент с двойной функцией в метаболизме фолатов, часто присутствующий вместе с анти-LKM1, маркером АИЗ II типа, встречающегося в основном у детей и подростков (возраст <20 лет). Методы обнаружения включают непрямую иммунофлуоресценцию, конвективный иммуноэлектрофоретический анализ, реакцию иммунопреципитации, иммуноблоттинг белков и ИФА. Положительные анти-LC1 свидетельствуют о других аутоиммунных заболеваниях, тяжелом гепатите и прогрессирующем циррозе у пациентов с АИЗ и могут быть единственным сывороточным маркером у детей с острым, острым тяжелым и хроническим гепатитом. анти-LC1 важны в диагностике ANA, SMA и анти-LKM1 отрицательных пациентов, которые лучше отвечают на глюкокортикоидную терапию. Анти-LC1 может присутствовать у пациентов с АИЗ наряду с SMA и ANA, а также обнаруживается у 12% пациентов с хроническим гепатитом B. (4) Анти-асиалогликопротеиновый рецептор (анти-ASGPR) Anti-ASGPR можно обнаружить с помощью ИФА и радиоиммунофильтрации. Чувствительность и специфичность ИФА на анти-ASGPR с использованием человеческого десиалогликопротеинового рецептора в качестве субстрата высока, но его применение ограничено выделением целевого антигена и отсутствием вспомогательных реагентов. Недавно был разработан удобный и эффективный ИФА на основе кроличьего антигена с чувствительностью 78% и специфичностью 99% для диагностики АИЗ. Анти-ASGPR может присутствовать у пациентов с АИЗ, у которых отрицательный результат на обычные антитела. Экспрессия анти-ASGPR увеличивается в присутствии апоптоза и выражается с высокой плотностью в гистологических областях, характерных для перипортальных печеночных долек, т.е. междолькового гепатита, что предполагает ассоциацию с гепатоцеллюлярным некрозом и междольковым гепатитом. Анти-ASGPR положительные пациенты имеют более высокий уровень гамма-глобулина и иммуноглобулина G в сыворотке крови. Анти-АСГПР коррелирует с гистологической активностью заболевания и может быть измерена путем измерения персистенции анти-АСГПР после лечения глюкокортикоидами, чтобы отразить ответ пациента на гормональную терапию. Исчезновение анти-АСГПР во время лечения предполагает ремиссию после отмены препарата, в то время как сохранение или повторное появление анти-АСГПР предполагает рецидив заболевания, что говорит о возможности использования анти-АСГПР для определения времени отмены препарата. (5) Антитела к хроматину (антихроматин) Антихроматин выявлялся чаще у пациентов с активным АИЗ, чем с неактивным (32% против 19%, P=0,01), и частота рецидивов после отмены была выше у пациентов с положительным результатом (91% против 66%, P=0,01). 94% пациентов с антихроматин-положительным АИЗ имели ANA, но только 68% пациентов с ANA имели антихроматин. Специфичность и положительная прогностическая ценность антихроматина для прогнозирования рецидива после отмены составила 100%, но чувствительность составила всего 42%, и, как и другие прогностические маркеры, он имел отрицательную прогностическую ценность для рецидива после отмены. Положительный антихроматин указывает на активное воспаление, тяжелое течение болезни и плохой ответ на глюкокортикоидную терапию при АИЗ. (6) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) анти-CCP - показатель прогрессирующего ревматоидного артрита (РА) и эрозивного заболевания суставов, обычно выявляемый методом ИФА. Частота развития цирроза была значительно выше у пациентов с анти-ЦП-позитивным АИГ (47% против 20%, P=0,01), при этом почти у 100% пациентов с РА развился цирроз, а частота развития печеночной недостаточности была выше (25% против 9%, P=0,04). У большинства анти-CCP положительных пациентов с АИЗ также были обнаружены другие аутоантитела, включая антихроматиновые антитела (60%), антиактиновые антитела (90%), антитела к растворимому антигену печени (27%) и ревматоидный фактор (56%). Аутоиммунитет в гиперреактивном состоянии может продуцировать множество аутоантител за счет расширения эпитопов и молекулярной мимикрии, еще больше усугубляя иммунные нарушения и приводя к развитию агрессивного гепатита, а анти-CCP может выступать в качестве маркера этого процесса. На основании этой гипотезы предполагается, что анти-ЦЦП может быть одним из многочисленных продуктов экспрессии в патогенном процессе иммунных нарушений. (7) Антитело против микросомальной микрофлоры почек печени 3 (анти-LKM3) Анти-LKM3 целевым антигеном является UDP-глюкуронозилтрансфераза (UGT) и является наиболее высоко оцененным членом семейства антител против UGT и цитохрома P450. Анти-LKM3 присутствует у 13% пациентов с хроническим гепатитом D, 8% пациентов с АИЗ II типа и меньшинства пациентов с гепатитом В. В отличие от анти-LKM2, анти-LKM3 отражает опосредованную вирусом аутоактивацию микросомальной ферментной системы. В отличие от анти-LKM2, анти-LKM3 отражает опосредованный вирусом аутоиммунный ответ на микросомальную ферментную систему и не связан с лекарственной токсичностью. Хотя прогностическая ценность анти-LKM3 при АИЗ II типа неясна, его связь с вирусным гепатитом и классической ферментной системой в процессе пептидной конверсии может дать представление о патогенетических механизмах аутоиммунного ответа, молекулярной мимикрии и обострения заболевания. 2. Прогностические маркеры при первичном билиарном циррозе печени (1) Анти-Sp100 антитело (анти-Sp100) анти-Sp100 также известен как анти-MND. Его чувствительность составляет 27%, а специфичность - 94%, и анти-Sp100 более значим для диагностики ПБЦ у АМА-отрицательных пациентов. анти-Sp100 имеет гораздо меньшую прогностическую ценность, чем диагностическую, и встречается в основном у пожилых пациентов с ПБЦ и связан с высокой концентрацией гамма-глобулина в сыворотке крови. Было установлено, что после 24 недель регулярного наблюдения за пациентом он ассоциируется с быстрым прогрессированием поражения тканей печени при ПБК. Т-клетки, реагирующие на субъединицу E2 митохондриальной пируватдегидрогеназы, были перекрестно реактивны с Sp100 и gp210, что позволяет предположить, что молекулярная мимикрия может сенсибилизировать Т-клетки и вызвать аутоиммунный ответ. Молекулярная мимикрия митохондриальных и Sp100 антигенов также включает бактериальные антигены. Пациентки с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей без заболеваний печени экспрессируют как AMA, так и анти-Sp100, а частота обнаружения анти-Sp100 значительно выше у пациентов с ПБЦ с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, чем у пациентов без рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (74% против 5%). (2) Анти-gp210 антитело (анти-gp210) анти-gp210 - это тип антител против ядерной мембраны, присутствующий у 16%-25% пациентов с ПБЦ. был создан ИФА-тест на основе рекомбинантного слитого белка gp210, который важен для диагностики АМА-отрицательных пациентов с ПБЦ и может присутствовать вместе с анти-Sp100. Антигеном-мишенью является белок ядерной поры, а комплекс ядерной поры играет роль в транспортировке нуклеоплазмы в цитоплазму и поддержании клеточной функции; теоретически, повреждение этого участка может непосредственно повлиять на клеточную функцию и усугубить болезнь, поэтому анти-gp210 более тесно коррелирует с тяжестью и прогнозом ПБЦ, чем анти-Sp100. анти-gp210 ассоциируется с тяжелым интерфейсом Анти-gp210 ассоциируется с тяжелым интерфасциальным гепатитом и лобулярным воспалением, а положительная реакция предполагает риск прогрессирования до печеночной недостаточности или более тяжелого холестаза и печеночной недостаточности с плохим прогнозом. Анти-gp210 антитела также могут быть использованы для прогнозирования эффективности УДХК в лечении ПБК путем измерения изменений в экспрессии антител gp210 в течение болезни по мере эффективности лечения урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). (3) Антицентромерные антитела Целевым антигеном антицентромерных антител является 80 кДа центромерный белок B, который присутствует у 9%-60% пациентов с ПБЦ и в основном выявляется методом ИФА. Специфичность теста для ПБК низкая, поскольку антиадгезивные антитела также могут быть обнаружены при различных ревматических заболеваниях, хроническом гепатите В и АИГ. У пациентов с ПБЦ с положительными антиадгезивными антителами чаще развивается печеночная недостаточность (48% против 26% после 8,9 лет наблюдения), выше уровень щелочной фосфатазы[24], тяжелее поражение желчных протоков и выше частота портальной гипертензии по сравнению с пациентами с отрицательным результатом. 3. Ограничения и перспективы использования сывороточных маркеров для прогнозирования заболеваний Ограничения сывороточных маркеров для прогнозирования заболеваний включают: (1) чрезмерную интерпретацию маркеров при клиническом применении. Аутоантитела не обязательно являются причиной заболевания и во многих случаях не являются специфичными для болезни. Использование этих сывороточных маркеров для определения тяжести заболевания и прогноза должно быть тесно связано с клинической ситуацией, и их значение в первую очередь заключается в повышении психической бдительности, а не в изменении протоколов лечения. (ii) Отрицательная прогностическая ценность сывороточных маркеров низкая. (iii) Концентрация антител в сыворотке крови не обязательно коррелирует с тяжестью и прогнозом заболевания, а исчезновение маркеров не означает улучшения состояния больного. (iv) Отсутствие стандартизированных анализов, не определена минимальная концентрация, при которой маркер дает положительный результат, а многие анализы доступны только в исследовательских учреждениях. Дальнейшее выяснение патогенеза аутоиммунных заболеваний печени для выявления более благоприятных сывороточных маркеров может улучшить их отрицательную и положительную прогностическую ценность для тяжести заболевания и прогноза. Кроме того, по мере дальнейшего выяснения влияния генетических факторов и индивидуальных различий на клинические особенности аутоиммунного заболевания печени, анализ аутоантител в сочетании с генетическими и другими факторами позволит лучше прогнозировать тяжесть заболевания и ответ на лечение. Кроме того, поскольку на заболевание пациентов влияет сочетание генетики, возраста, наличия других аутоиммунных заболеваний, стратегии лечения и стадии болезни, отдельные сывороточные маркеры могут отражать только один причинный фактор. Таким образом, совместное определение и анализ ряда соответствующих сывороточных маркеров и создание методов преобразования генетических, возрастных, стадийных и других влияющих факторов может обеспечить индивидуальный анализ прогноза заболевания для пациентов в будущем.