Клинические проявления заболеваний печени разнообразны, особенно важны желтуха, холестаз, гепатомегалия, портальная гипертензия, асцит, печеночная энцефалопатия и печеночная недостаточность. При постановке диагноза заболевания печени врачи часто учитывают жалобы пациента и проводят физикальное обследование. Стареющие или поврежденные эритроциты удаляются из кровотока в основном селезенкой. В ходе этого процесса гемоглобин, основной компонент эритроцитов, переносящий кислород, расщепляется и транспортируется в селезенку в виде билирубина, который затем выделяется в виде желчи, попадающей в тонкий кишечник через общий желчный проток. Затруднение процесса выделения билирубина приводит к тому, что избыток билирубина попадает в кровь, вызывая желтуху. Воспаление клеток печени или другие аномалии могут препятствовать выделению билирубина в желчь, что приводит к повышению уровня билирубина в крови. С другой стороны, внепеченочные желчные протоки могут вызывать гипербилирубинемию из-за обструкции камнями или опухолями, а реже — из-за разрушения большого количества эритроцитов. Например, неонатальная желтуха (см. раздел 252). Синдром Жильбера — это семейная негемолитическая желтуха с умеренно повышенным уровнем билирубина, обычно недостаточным для возникновения желтухи. Это наследственное заболевание часто выявляется при проведении функциональных печеночных проб, не имея других проявлений и не вызывая каких-либо проблем. Симптомы: При желтухе кожа и склеры выглядят желтыми, а цвет мочи становится более насыщенным, поскольку билирубин выделяется почками. Другие симптомы зависят от причины желтухи, например, при гепатите может наблюдаться потеря аппетита, тошнота и рвота, повышение температуры. Препятствие оттоку желчи может привести к холестазу. Диагностика и лечение] Врачи могут определить причину желтухи с помощью лабораторных анализов и визуализации. Если причиной является сама печень, например вирусный гепатит, то желтуха обычно проходит по мере улучшения состояния печени; если причиной является обструкция желчевыводящих путей, то для максимального облегчения обструкции желчевыводящих путей часто используется хирургическое вмешательство или эндоскопия (изгибающийся эндоскоп с хирургическими инструментами). Холестаз Холестаз — это препятствие или снижение оттока желчи. Желчеотток может быть нарушен в любом месте между гепатоцитами и двенадцатиперстной кишкой. Несмотря на полное прекращение оттока желчи, печень продолжает вырабатывать билирубин, который поступает обратно в кровь, где скапливается в коже и выводится с мочой, вызывая желтуху. В диагностических и терапевтических целях холестаз подразделяется на две категории: эндогенный и экзогенный. К эндогенным источникам относятся гепатит, алкогольное поражение печени, первичный билиарный цирроз, лекарственные поражения, гормональные изменения во время беременности (холестаз при беременности); к экзогенным — камни в желчных протоках, стеноз желчных протоков (структурный), рак желчных протоков, рак поджелудочной железы, панкреатит. Симптомы: избыток билирубина вызывает желтуху и углубление цвета мочи, особенно из-за недостатка билирубина в кишечнике, стул часто бывает серовато-белым и цвета гончарной глины; из-за недостатка желчи в кишечнике, которая не способствует перевариванию жиров пищи, стул может содержать большое количество жиров (стеаторея), а также влияет на всасывание кальция и витамина D. Если такое состояние сохраняется, этот тип питательных веществ часто связан с недостатком желчи. При сохранении этого состояния дефицит таких питательных веществ может вызвать потерю кальция в костях, что приводит к болям в костях и переломам. Кроме того, снижается всасывание веществ, необходимых для свертывания крови, что вызывает склонность к легкому кровотечению. Задержка продуктов желчи в кровообращении может вызвать прурит (вторичное расчесывание и повреждение кожи), а стойкая желтуха — углубление пигментации кожи и появление желтых жировых отложений на ней. В зависимости от причины желтухи у пациента могут наблюдаться различные симптомы, такие как боль в животе, потеря аппетита, рвота или повышение температуры. Чтобы определить причину желтухи, врач расспросит пациента о таких заболеваниях, как гепатит, употребление алкоголя и недавний прием лекарств. Паукообразные родинки на коже, увеличенная селезенка и асцит являются признаками уже существовавшего поражения клеток печени. Если желтуха внепеченочная, у пациента могут быть озноб, желчная колика, увеличенный желчный пузырь (врач может пальпировать или визуализировать увеличенный желчный пузырь). Как правило, у пациента с холестазом в крови значительно повышена щелочная фосфатаза, а уровень билирубина крови может указывать на тяжесть холестаза, но не выявлять его причину. Если уровень билирубина в крови аномален, обычно проводится еще одно УЗИ, компьютерная томография или оба этих исследования, чтобы помочь врачу дифференцировать внутрипеченочные или внепеченочные причины желтухи. Если причина внутрипеченочная, может быть проведена биопсия печени (получение небольшого участка ткани печени для микроскопического исследования), которая обычно позволяет установить диагноз; если причина — внепеченочная обструкция желчевыводящих путей, часто проводится эндоскопия для определения характера обструкции. Лечение: внепеченочная обструкция обычно лечится хирургическим вмешательством или терапевтической эндоскопией (изгибающийся визуальный катетер с присоединенными к нему хирургическими инструментами); внутрипеченочная обструкция лечится по-разному в зависимости от причины заболевания; если желтуха вызвана определенным лекарством, необходимо прекратить его прием; если это гепатит, желтуха, как правило, исчезает по мере облегчения течения гепатита. Для устранения зуда можно использовать пероральные антихолинергические препараты. Препараты связываются с некоторыми продуктами желчи в тонком кишечнике и препятствуют их реабсорбции, уменьшая раздражение кожи. При менее тяжелых поражениях печени прием витамина К улучшает свертываемость крови. При сохраняющемся холестазе часто назначаются препараты кальция и витамина D, но они не очень эффективны для предотвращения декальцинации костей. Липиды, например триглицериды, необходимо повышать у пациентов со стеатореей. Гепатомегалия Увеличенная (набухшая) печень означает заболевание печени. Тем не менее, у многих пациентов с заболеваниями печени ее размеры находятся в пределах нормы или даже уменьшены. Гепатомегалия обычно не проявляется клинически, но если печень увеличена значительно, это может вызывать дискомфорт в животе, например, ощущение полноты. Врачи обычно ощупывают печень через брюшную стенку при физикальном обследовании и определяют ее размеры. При пальпации печени врач также обращает внимание на ее консистенцию. Печень, увеличенная вследствие гепатита, жировой инфильтрации, печеночного застоя или ранней обструкции желчных протоков, на ощупь мягкая. Печень, увеличенная вследствие цирроза, твердая и неровная на ощупь. Гепатоцеллюлярная карцинома представлена в виде ограниченного образования. Портальная гипертензия — это аномально высокое давление в воротной вене (крупная вена, собирающая кровь из кишечника и доставляющая ее в печень). В воротной вене собирается кровь из тонкого кишечника, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. После входа в печень воротная вена делится на мелкие протоки, после чего кровь проходит через печень и поступает в кровообращение организма по печеночной вене. Повышению внутрисосудистого давления в воротной вене способствуют два фактора: усиление кровотока по воротной вене и увеличение сопротивления кровотоку в печени. В западных странах наиболее частой причиной портальной гипертензии является повышенное сопротивление кровотоку, обусловленное циррозом печени. Портальная гипертензия приводит к увеличению числа и утолщению венозных сосудов (так называемых коллатеральных сосудов), сообщающих портальную систему с кровообращением. Эти сосуды, минуя печень, осуществляют кровоток, и благодаря этим обходным путям вещества, которые в норме расщепляются и выводятся через печень, могут напрямую поступать в кровообращение. Боковые сосуды образуются в различных местах, наиболее важным из которых является нижняя часть пищевода, где они утолщаются и превращаются в варикозно расширенные вены (так называемые варикозные вены пищевода). Эти утолщенные сосуды становятся хрупкими и легко кровоточат, часто вызывая сильные кровоизлияния. Другие боковые ветви могут образовываться вокруг пупка и прямой кишки. Симптомы и диагностика] Портальная гипертензия часто сопровождается увеличением селезенки и повышением сопротивления печеночному рефлюксу, что приводит к затеканию жидкостей в брюшную полость и образованию асцита. Варикозно расширенные вены нижнего отдела пищевода и подслизистой оболочки желудка легко кровоточат, часто обильно. Варикозные вены прямой кишки могут кровоточить, но это случается крайне редко. Увеличенную селезенку врач обычно определяет при пальпации брюшной стенки. Асцит проявляется в виде вздутия живота с мутным звуком при аускультации. Ультразвуковое сканирование и рентгенография могут выявить заболевания, связанные с портальной гипертензией. Ультразвуковое исследование используется для определения кровотока в сосудах воротной вены и наличия асцита, а компьютерная томография может быть использована для исследования утолщенных вен. Давление в системе воротной вены можно измерить с помощью пункции через брюшную стенку в области печени и селезенки. [Лечение] Для снижения риска кровотечения из варикозно расширенной вены в нижнем отделе пищевода врачи могут использовать такие методы, как пероральный прием сердечных гликозидов (лекарств, используемых для лечения высокого кровяного давления) для снижения давления в воротной вене. Кровотечение из варикозно расширенной вены в нижнем отделе пищевода является экстренной ситуацией. Для сужения кровоточащей вены может быть внутривенно введен гормон задней доли гипофиза или препарат Зондерван, а для восполнения кровопотери может быть проведено переливание крови. Для определения места кровотечения обычно требуется эндоскопия, а для эндоскопического закрытия кровоточащей вены используются резиновые ленты или химические инъекции. Если кровотечение продолжается, в пищевод через нос пациента может быть введен катетер с баллоном на конце. Сжатие варикозной вены надутым баллоном обычно останавливает кровотечение. Если кровотечение не прекращается или рецидивирует, может быть проведена операция по созданию шунта между воротной веной и системным кровообращением. Поскольку давление в системном кровообращении очень низкое, шунт снижает давление в воротной вене. Существует множество видов шунтирования воротной вены, в том числе с помощью специальных инструментов под рентгенологическим контролем. Шунты обычно очень успешно останавливают кровотечение, но они опасны и повышают риск развития дисфункции головного мозга (печеночной энцефалопатии) вследствие печеночной недостаточности. Асцит Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Асцит, как правило, присутствует в длительной (хронической) форме, а не в виде кратковременных (острых) эпизодов, и чаще всего возникает при циррозе печени, особенно алкогольном. К асциту могут приводить и непеченочные заболевания, такие как рак, сердечная недостаточность, почечная недостаточность и туберкулез. У пациентов с заболеваниями печени жидкость вытекает с поверхности печени и тонкого кишечника, что часто обусловлено совокупностью причин, включая портальную гипертензию, снижение способности кровеносных сосудов удерживать воду, а также изменения в гормонах и химических веществах, регулирующих содержание жидкости в организме. Симптомы и диагностика] Небольшие объемы асцита обычно не вызывают никаких симптомов, но большие объемы асцита могут вызывать вздутие живота и дискомфорт, одышку и мутные звуки в животе при пальпации. Большое количество асцита приводит к напряжению или выпячиванию живота. У некоторых пациентов с асцитом из-за избытка воды опухают суставы (отек). Если причину асцита установить не удается или она неясна, можно провести УЗИ. В качестве альтернативы можно взять небольшой образец асцитической жидкости путем прокола брюшной стенки (диагностическая пункция) и отправить его в лабораторию для определения причины. Основное лечение асцита — постельный режим и низкосолевая диета в сочетании с диуретиками, которые заставляют почки выводить больше воды с мочой. Если асцит вызывает затруднения при дыхании и приеме пищи, асцит может быть дренирован через прокол брюшной стенки (лечебная лапаротомия). Дренирование асцита может легко рецидивировать, если пациент не принимает также диуретики. Обычно из плазмы в асцит теряется большое количество альбумина (основного белка плазмы крови), поэтому его можно восполнить внутривенным введением альбумина. Иногда в асцит может попасть инфекция, не связанная с какими-либо причинами, особенно у пациентов с алкогольным циррозом; такая инфекция называется идиопатическим бактериальным перитонитом и требует лечения антибиотиками. Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (также известная как портальная системная энцефалопатия и печеночная кома) — это заболевание, при котором токсические вещества, обычно вырабатываемые в крови и выделяемые печенью, воздействуют на мозг, вызывая нарушения его функций. Вещества, всасывающиеся в кровь из тонкого кишечника, выводятся при прохождении через печень. При печеночной энцефалопатии токсины не выводятся при нарушении функции печени, при этом в результате заболевания печени может существовать некоторая прямая связь между портальной системой и кровообращением, что позволяет некоторым токсинам обходить печень и попадать в кровообращение. Хирургические операции, направленные на снижение портальной гипертензии (портально-кавальные шунты), имеют тот же результат, и какова бы ни была причина, результат один: токсины могут попасть в мозг и повлиять на его работу. Неясно, какие именно вещества являются токсичными для мозга. Во всяком случае, повышение уровня продуктов распада белков в крови, например, увеличение концентрации аммиака, по-видимому, является основной причиной. У пациентов с хроническими заболеваниями печени энцефалопатия обычно провоцируется событиями, усиливающими печеночную недостаточность, такими как острые инфекции или алкоголизм, но может возникать и в результате употребления слишком большого количества белка, что повышает уровень продуктов распада белка в крови. Желудочно-кишечные кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, также могут приводить к увеличению количества продуктов распада белка, которые действуют непосредственно на мозг. Некоторые лекарственные препараты, в частности, седативные, анальгетики и диуретики, также могут вызывать энцефалопатию. Устранение этих провоцирующих факторов может облегчить течение энцефалопатии. Симптомы и диагностика] Симптомы печеночной энцефалопатии обусловлены снижением функции мозга, особенно нарушением сознания. Ранние проявления включают небольшие изменения логического мышления, личности и поведения, сопровождающиеся изменением психического состояния пациента и снижением его рассудительности. По мере прогрессирования заболевания у пациента обычно появляются сонливость и спутанность сознания, замедленность движений и речи, дезориентация; возможны возбуждение и ажитация, но они редки, как и эпилептиформные припадки, и в конце концов пациент теряет сознание и переходит в коматозное состояние. Наличие церебральной дисфункции у пациентов с заболеваниями печени является серьезным диагностическим основанием. У больного появляется сладковатый запах при выдохе, тремор кистей при разгибании рук, выраженные трепетные движения, напоминающие крылья. Электроэнцефалограмма может помочь в диагностике ранней печеночной энцефалопатии и даже в очень легких случаях может показать аномальные мозговые волны. Анализ крови обычно показывает высокое содержание аммиака в крови. [Лечение] Врач попытается найти и устранить возбудителя заболевания. Например, инфекции или принимаемые лекарства, снижение всасывания токсических веществ из кишечного тракта, необходимость ограничения белка в рационе и обеспечение калорийности за счет углеводов преимущественно через рот или внутривенно. Синтетические сахара (лактоза, фруктоза), принимаемые внутрь, обладают тремя преимуществами: во-первых, они изменяют рН кишечника и, следовательно, тип кишечной флоры; во-вторых, уменьшают всасывание аммиака; во-вторых, оказывают легкое слабительное действие (можно также использовать очистительные клизмы). Вместо слабительного средства иногда может быть использован неомицин, который уменьшает количество кишечных бактерий, помогающих переваривать белок. При лечении печеночная энцефалопатия часто обратима, и даже возможно полное выздоровление, особенно если энцефалопатия была спровоцирована какой-либо обратимой причиной. Однако при тяжелой печеночной коме, вызванной острым гепатитом, смертность достигает 80% даже при агрессивном интенсивном лечении. Печеночная недостаточность Печеночная недостаточность — это тяжелое ухудшение функции печени. Печеночная недостаточность может быть вызвана любым типом заболевания печени, включая вирусный гепатит, цирроз, а также алкогольное или лекарственное (например, анальгетики) поражение печени. Печеночной недостаточности должно предшествовать обширное повреждение ткани печени. Симптомы и диагностика] У пациентов с печеночной недостаточностью обычно наблюдаются желтуха, склонность к кровоподтекам или кровотечениям, асцит, нарушение мозгового кровообращения (печеночная энцефалопатия), ухудшение общего самочувствия. Другие распространенные симптомы — утомляемость, слабость, тошнота, потеря аппетита. Клиническая картина позволяет установить диагноз печеночной недостаточности, а анализы крови могут показать тяжелое поражение печени. Прогноз и лечение Лечение определяется причиной заболевания и конкретной клинической картиной. Обычно пациент нуждается в строгой диете. Необходимо тщательно контролировать потребление белка: его избыток вызывает печеночную энцефалопатию, а недостаток — потерю веса. Для борьбы с асцитом следует также ограничить потребление натрия. Полностью исключается употребление алкоголя, так как он может усугубить поражение печени. Заболевание печени продолжает прогрессировать, лечение печеночной недостаточности оказывается неэффективным, и в конце концов пациент умирает. Даже при лечении болезнь становится необратимой, и пациенты с прогрессирующим заболеванием могут умереть от почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). Трансплантация печени, если она выполнена своевременно, может вернуть пациента к нормальному состоянию здоровья, но подходит лишь для небольшого числа пациентов с печеночной недостаточностью.