Болезнь Паркинсона — хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, сопровождающееся тремором. Сегодня мы раскроем тайну тремора! Виновник: снижение уровня дофамина в головном мозге Патологические изменения при первичной болезни Паркинсона происходят в основном в substantia nigra, стриатуме, стволе мозга и коре головного мозга, а дегенерация клеток нигральных дофаминовых нейронов приводит к недостаточной выработке дофамина, что и является ключевым фактором, вызывающим заболевание. Нигростриатные клетки выполняют функцию перерабатывающего завода по производству дофамина, и если этот завод разрушается, то выработка дофамина в мозге снижается, что и является основной причиной болезни Паркинсона. Четыре основных двигательных симптома свидетельствуют о болезни Паркинсона Статический тремор При просмотре телевизора или разговоре с другими людьми конечности непроизвольно дрожат, причем тремор может уменьшаться или прекращаться преходяще при смене положения или физической нагрузке. Это наиболее важная особенность тремора при болезни Паркинсона. Тремор усиливается при волнении или нервном возбуждении и полностью исчезает после сна. Мышечная ригидность Конечности и тело пациента обычно теряют свою эластичность и становятся очень жесткими. Вначале пациент ощущает негибкость в движениях рук и ног, чувство скованности и неуклюжести, которое постепенно усугубляется, появляется задержка в движениях, нежелание проявлять инициативу в передвижении, затруднения в выполнении даже некоторых повседневных действий. Меньше движений Снижена мимика лица, пациенты редко моргают глазами, также снижено вращение обоих глаз, выражение лица тусклое, как будто в маске. Затруднения при ходьбе, нет размаха рук, при ходьбе тело наклоняется вперед, центр тяжести смещен вперед, темп небольшой и становится все быстрее и быстрее, не может вовремя остановиться, рвется вперед, иногда падает, т.е. «паническая походка». Пациент иногда пишет все более мелкие буквы, что также известно как «нарушение мелкого шрифта». Нарушение постурального равновесия: в состоянии покоя напряжение мышц-сгибателей выше, чем мышц-разгибателей, и пациенты принимают особую позу: голова наклонена вперед, туловище слегка согнуто, верхняя рука отведена внутрь, локтевые суставы согнуты, запястья слегка раздвинуты, пальцы согнуты, межфаланговые суставы выпрямлены, большие пальцы на ладонях, бедра и колени слегка согнуты. Тремор — это не обязательно болезнь Паркинсона На самом деле почти каждый человек при различных обстоятельствах мог испытывать тремор. Тремор можно разделить на множество типов, обычно на физиологический и патологический тремор, постуральный тремор и тремор покоя. Болезнь Паркинсона: часто проявляется в виде тремора покоя. Основными характеристиками тремора при болезни Паркинсона являются статичность, непроизвольность и непрерывность, не контролируемая волевым сознанием. Амплитуда раннего тремора очень мала или прерывиста, частота немного замедлена, тремор рук может проявляться в виде движений, напоминающих растирание, тремор может уменьшаться или преходяще исчезать при изменении положения конечностей или совершении движений, усиливаться при возбуждении, часто развивается постепенно от одной конечности к другим конечностям на той же стороне или на противоположной стороне. Идиопатический тремор: часто проявляется как постуральный тремор. Идиопатический тремор часто возникает при выполнении тонких движений (например, при щипании овощей, наливании чая, длительном стоянии и т.д.), легко возникает при нервном напряжении и нагрузках. В тяжелых случаях тремор может возникать при удержании какого-либо предмета, причем чем ближе предмет к цели, тем сильнее тремор. Успокоение эмоций и активный контроль сознания могут в определенной степени улучшить симптомы. Болезнь Паркинсона и идиопатический тремор — это два разных заболевания. Помимо различий в проявлении тремора, основным отличием является то, что у пациентов с болезнью Паркинсона имеются и другие проявления, такие как замедленные движения и высокий мышечный тонус, которые развиваются быстрее, тогда как при идиопатическом треморе этого не происходит. Фармакологическое лечение должно учитывать возраст и степень тяжести заболевания В настоящее время клиническое лечение болезни Паркинсона часто осуществляется с помощью симптоматической и частичной нейропротекторной терапии. На сегодняшний день мы не имеем ни лекарства от болезни Паркинсона, ни более идеального препарата. Обычно врачи проводят лечение болезни Паркинсона на основании наших клинических рекомендаций по лечению болезни Паркинсона. В последние годы концепция раннего подбора препаратов и лечения болезни Паркинсона размывается в отношении порогового значения возраста, и рекомендуется лишь разделение на молодую и пожилую группы. Молодые с легкой симптоматикой: пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона с легкими функциональными нарушениями и отсутствием когнитивного снижения следует предпочесть ингибиторы моноаминоксидазы В, такие как селегилин и ресагилин, или нейропротектор коэнзим Q10, а также одновременно с агонистами дофамина, такими как тамсулозин, прамипексол или ропинирол. Пожилые и симптоматические: пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона или с умеренными и тяжелыми нарушениями функции и когнитивными расстройствами предпочтительнее лечиться препаратами леводопы, такими как допамин и карзобисдопа с контролируемым высвобождением или препараты леводопа+карбидопа+котримоксазол (3 в 1). Принципы лекарственной терапии болезни Паркинсона Все препараты дозируются путем титрования дозы, чтобы избежать последних побочных реакций. Для поддержания хорошего функционального статуса или удовлетворительного качества жизни в минимальной дозе. Для поддержания длительного и более удовлетворительного эффекта лечение следует проводить в течение длительного времени, не стремясь к полному эффекту. В начале лечения рекомендуется использовать комбинацию препаратов, преимущественно в небольших дозах; стараться избегать возникновения двигательных осложнений из-за превышения дозы леводопы при отдаленном применении. Научно обоснованное медикаментозное лечение позволяет большинству пациентов контролировать симптомы и прожить 20-25 лет и даже дольше. Как только болезнь Паркинсона диагностирована, ее следует немедленно лечить медикаментозно Исследования показывают, что раннее лечение оказывает болезнь-модифицирующее действие на дегенеративные поражения, подобные болезни Паркинсона, которые требуют длительного лечения. Хотя точного лекарственного лечения болезни Паркинсона не существует, болезнь-модифицирующие препараты могут приостановить, отсрочить или обратить вспять течение болезни, а раннее медикаментозное лечение, безусловно, может изменить течение болезни, улучшить симптомы и повысить качество жизни. Ранняя стадия заболевания не вызывает психологических или физиологических последствий для пациента, пациентам следует рекомендовать придерживаться трудовой деятельности, участвовать в общественной деятельности и лечебной физкультуре, прогулки, плавание и игра в тай-чи могут быть целесообразны для замедления применения лекарств и течения заболевания. Реакция на побочные эффекты лекарственной терапии Лекарственная терапия всегда была самым основным методом лечения болезни Паркинсона, но лекарственная терапия — это обоюдоострый меч, и побочные эффекты, которые она приносит, также подобны теням, и эти побочные эффекты являются наиболее сложной проблемой на поздней стадии лечения. Феномен конца дозы: признак снижения эффективности на ранних этапах лекарственной терапии. Феномен конца дозы — это феномен снижения эффективности после раннего применения леводопы для лечения болезни Паркинсона, который проявляется в основном в сокращении и уменьшении времени поддержания эффективности леводопы, например, эффективность комбинированной леводопы в начале приема препарата может поддерживаться около 4 ч, а после приема леводопы в течение 2~3 лет эффективность комбинированной леводопы может поддерживаться только 2-3 ч или даже короче, так что частота приема леводопы не будет увеличена. Ухудшение симптомов болезни Паркинсона или ухудшение ранних утренних симптомов. Меры противодействия Увеличить количество доз леводопы, сократить интервал между приемами или использовать таблетки с контролируемым высвобождением. Период полувыведения леводопы составляет 1-2 ч, что является относительно коротким сроком. Увеличение количества доз леводопы или применение таблеток с контролируемым высвобождением позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в плазме крови в эффективном терапевтическом диапазоне концентраций. Если этот метод не позволяет улучшить феномен окончания действия дозы, то доза леводопы может быть соответствующим образом увеличена или симптомы могут быть улучшены комбинированным применением агонистов дофамина и ингибиторов моноаминоксидазы. Современная новая концепция лечения болезни Паркинсона заключается в том, что при применении терапии леводопой на ранней стадии суточная доза должна по возможности контролироваться на уровне 400 мг, в противном случае необходимо принимать другие препараты в комбинации. Феномен переключения: перегибы на поздней стадии лекарственной терапии. Феномен переключения возникает на поздних стадиях медикаментозной терапии (примерно через 3-5 лет приема препаратов). В течение дня симптомы пациента колеблются между резким облегчением (фаза включения) и обострением (фаза выключения), которые могут чередоваться несколько раз. Эти изменения происходят очень быстро и непредсказуемо (это известно), подобно выключателю электричества. В клинической практике это физиологическое явление известно как феномен «включения-выключения». Меры противодействия ① При продолжении приема таких препаратов, как метилдопа, в первую очередь следует добавить ингибиторы КОМТ (например, кортан, толкапон и др.), которые могут оптимизировать эффективность леводопы и снизить ее дозу, затем добавить агонисты дофамина с длительным периодом полувыведения (например, бромокриптин, прамипексол, пирибедил и др.) или добавить ингибитор моноаминоксидазы В (селегилин). ② Уменьшить дозу каждого приема и увеличить количество приемов при сохранении общей дозы таких препаратов, как метилдопа. (iii) Подкожное введение апоморфина может быть использовано у пациентов с тяжелой «фазой выключения». При неэффективности перечисленных методов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Анизокория: признак высокой дозы препарата. «Анизокория» — это хореографические, брадикинетические или просто повторяющиеся непроизвольные движения, обычно мышц лица, шеи, спины и конечностей. В тяжелых случаях она может влиять на повседневную жизнь, активность и продолжительность жизни, поскольку амплитуда этих непроизвольных движений может быть настолько велика, что они могут продолжаться в течение всего времени начала действия леводопы. Появление анизотропии часто является признаком высокой дозы препарата. Меры противодействия Если непроизвольные движения выражены слабо и ухудшаются при снижении дозы препарата, то первоначальное лечение можно оставить без изменений. Если симптомы выражены явно, можно уменьшить дозу дофамина и увеличить дозу ингибитора КОМТ, либо применить агонисты дофамина, а при необходимости принимать леводопу и агонисты дофамина раздельно, с интервалом 1~1,5 ч. Если симптомы анизокинеза серьезно влияют на способность пациента заботиться о себе и не устраняются коррекцией лекарственной терапии, можно рассмотреть возможность проведения малоинвазивного хирургического вмешательства.