Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — распространенное заболевание среди мужчин среднего и пожилого возраста, распространенность которого составляет >50% у мужчин старше 50 лет и 90% у мужчин старше 80 лет. ДГПЖ приводит к обструкции выхода мочевого пузыря, диспареунии (симптомы обструкции нижних мочевых путей, СНМП) и, в конечном итоге, к повреждению мочевого пузыря и почек. В настоящее время основными методами лечения РПЖ являются медикаментозное, хирургическое и микротехнологическое лечение, и все они имеют свои ограничения. Эти два препарата могут использоваться отдельно или в комбинации, чтобы в определенной степени уменьшить симптомы обструкции.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — распространенное заболевание среди мужчин среднего и пожилого возраста, распространенность которого составляет >50% у мужчин старше 50 лет и 90% у мужчин старше 80 лет. ДГПЖ приводит к обструкции выхода мочевого пузыря, диспареунии (симптомы обструкции нижних мочевых путей, СНМП) и, в конечном итоге, к повреждению мочевого пузыря и почек. В настоящее время основными методами лечения РПЖ являются медикаментозное, хирургическое и микротехнологическое лечение, и все они имеют свои ограничения. Консервативные методы лечения РПЖ включают альфа-блокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы, которые можно использовать по отдельности или в комбинации, чтобы в определенной степени уменьшить симптомы обструкции. Хирургическое удаление простаты включает открытую операцию, которая является стандартным методом лечения РПЖ >80-100 г в объеме, и трансуретральную резекцию (ТУРП), которая является стандартным методом лечения РПЖ <80 г в объеме. Хирургическое лечение является высокоэффективным, но более инвазивным и сопряжено с более длительным пребыванием в больнице, послеоперационной болью и дискомфортом, а также определенным количеством осложнений (уретральная инфекция, стриктура уретры, послеоперационная боль, недержание мочи, задержка мочи, сексуальная дисфункция). Клиническое применение различных минимально инвазивных методов, включая лазерную абляцию, трансуретральную микроволновую абляцию, трансуретральную РЧА и чрескожную транслюминальную крио/РЧА, широко освещается в попытке заменить традиционное хирургическое лечение и снизить риск лечения, с некоторым успехом, но ни один минимально инвазивный метод лечения еще не доказал, что превосходит ТУРП по эффективности, частоте осложнений, экономической стоимости, безопасности и другим комплексным оценкам.
Эмболизация простатической артерии (PAE) предлагает новый вариант лечения РПЖ. ПАЭ в определенной степени используется в Европе и США и является безопасным, без серьезных осложнений и смертей, когда интервенционный радиолог полностью знаком с анатомией сосудов таза и применяет соответствующие техники. В последние годы ПАЭ считается важным достижением в интервенционной радиологии, а ее терапевтическая ценность и значение аналогичны эмболизации маточных артерий для лечения фибромиомы матки и имеют хорошие перспективы применения.
1. Об анатомии простатической артерии
Одним из ключевых методов ПАЭ является идентификация простатических артерий, чтобы избежать случайной эмболизации нормальных сосудов, окружающих простату (например, артерии мочевого пузыря, кавернозной артерии полового члена и артерии прямой кишки). В большинстве анатомических монографий простатические артерии описываются как «возникающие из пузырной артерии, субвезикальной артерии или внутренней ректальной лобковой артерии». Большинство последних исследований простатических артерий в анатомических журналах основаны на наблюдении за непростатическими кадаверными образцами, с противоречивыми описаниями, включая 41,5% из нижней везикальной артерии, 26,4% из внутренней срамной артерии, 15,1% из пупочной артерии и 15,1% из внутренней ректальной артерии. артерия (15,1%), обтураторная артерия (5,7%), нижняя ягодичная артерия (1,9%) и внутренняя подвздошная артерия (9,4%); другие включают верхнюю пузырную артерию и нижнюю прямокишечную артерию. Простатические артерии, наблюдаемые при аутопсии, не соответствуют таковым in vivo, особенно при гиперпластическом состоянии простаты, из-за таких факторов, как искажение изолированного образца, нефизиологичные методы перфузии силиконом и малый размер нормальных простатических артерий.
Bilhim T и др. из Университета Лиссабона, Португалия, использовали КТ-ангиографию (CTA) и ангиографию (DSA) для проведения сравнительного детального анализа 75 случаев (все пациенты с РПЖ, предложенные для ПАЭ) и 150 боковых артерий таза и обнаружили, что: две и более (2-4) простатические артерии присутствовали в 43% случаев с одной стороны таза и в 57% случаев с одной ветвью; простатические артерии берут начало от внутренней лобковой артерии; простатические артерии берут начало от внутренней лобковой артерии; простатические артерии берут начало от внутренней лобковой артерии; простатические артерии берут начало от внутренней лобковой артерии. Простатические артерии брали начало от средне-дистального сегмента внутренней лобковой артерии в 34,1%, от общего ствола с верхней кистозной артерией в 20,1%, от ствола нижней ягодичной артерии — внутренней лобковой артерии в 17,8%, от обтураторной артерии в 17,8% и от общего ствола с нижней прямокишечной артерией в 8,4%; менее распространенное происхождение включало нижнюю ягодичную артерию в 3,7%, внутреннюю коллатеральную лобковую артерию в 1,9% и верхнюю ягодичную артерию в 1,4%. Кроме того, почти 60% простатических артерий имеют анастомозирующие ветви с другими артериальными ветвями (мочевого пузыря, прямой кишки, обтуратора, интрапузырной, контралатеральной простаты, верхней/внутренней ягодичной, внутренней парапузырной и т.д.).
Простатическая артерия и прилегающие артерии наблюдались у 117 пациентов (112 пациентов с РПЖ, 5 пациентов с опухолями) с использованием ДСА, комбинированной ротационной ангиографии и CB-CT (конусно-лучевая компьютерная томография). Основные отличия от данных Bilhim T: (1) высокое происхождение простатической артерии (4,3% непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии или 17,1% от начала внутренней лобковой артерии). Большинство (68,7%) происходили непосредственно из передней внутренней подвздошной артерии (4,3%), или из начала внутренней лобковой артерии (17,1%), из начала нижнего ягодично-внутреннего лобкового ствола (18,2%) и из верхней кистозной артерии (29,1%), что соответствует уровню нижней границы крестцово-подвздошного сустава, что является наиболее характерным признаком и отличительной чертой при поиске простатических артерий; (2) 25,6% происходили из средне-дистального сегмента внутренней лобковой артерии, что значительно ниже, чем по данным Bilhim T. (3) из окклюзированной артерии (3,0%) и ректальной артерии (2,7%) были значительно ниже, чем у португальских авторов. (4) Частота анастомотических ветвей между простатической артерией и другими артериальными ветвями была связана с давлением вводимого контраста, и более высокое давление вводимого контраста приводило к нефизиологическим анастомотическим ветвям. Являются ли эти различия в результатах следствием различий в методе наблюдения или различий в этнической принадлежности, требует дальнейшего изучения.
Независимо от того, изучались ли они in vivo или ex vivo, и независимо от различий в происхождении простатических артерий, артерии, которые в конечном итоге снабжают простату (достигая простатического края), имеют два компонента (ветви): переднелатеральную ветвь, которая является сосудом, снабжающим центральную часть простаты и узел BPH, и заднелатеральную ветвь. Первая является сосудом, снабжающим центральную часть простаты и узел BPH, и является идеальной артерией для эмболизации; в то время как заднелатеральная ветвь в основном снабжает периферическую часть простаты и может сообщаться с ректо-семинорной артерией в заднем направлении.
2. выбор материала для эмболизации
Нет единого мнения о наиболее подходящем материале для эмболизации при ПАЭ. Теоретически, любой материал, который может быть использован для эмболизации маточных артерий (ЭМА) при фибромиоме матки, подходит для ПАЭ; однако из-за различий в сосудистой архитектуре (диаметр сосудов, плотность, тип спирали и т.д.) между фибромиомой матки и гиперплазией предстательной железы, ПАЭ не следует просто применять к технике ЭМА.
В настоящее время бразильские, португальские, американские, британские, французские и итальянские авторы сообщают об использовании различных эмболических материалов, начиная от частиц ПВА (100-200 мкм, недеформируемый, нерассасывающийся полиэтиленовый материал, представленный в Португалии) до полипропиленовых микросфер или частиц аналогичного материала (Бразилия: 100-500 мкм Embosphere Микросферы [Biosphere Medical, Roissy, France]; США: 100C400μm Embozene [CeloNova, SanAntonio, Texas]), которые являются мягкими и деформируемыми. Исходя из успешного опыта эмболизации злокачественных опухолей и гемангиом печени, необходимыми условиями для получения ишемического некроза опухоли или поражения являются: полная эмболизация микрососудов опухоли, избежание образования коллатералей или транспортных ветвей, разрушение эндотелия опухолевого сосуда, индукция тромбоза и избежание реканализации. Поэтому эмболизацию простатических артерий следует проводить частицами диаметром ≤100 мкм и мягким, деформируемым материалом, способствующим заполнению всего сосудистого русла; теоретически эмболизация более мелкими частицами (10-50 мкм) может привести к большему некрозу тканей, но вызывает опасения неправильная эмболизация соседних органов через ветви трафика.
Помимо размера эмболических частиц, стоит также сравнить эффективность различных типов эмболических материалов. Следует подчеркнуть, что некоторые материалы, хотя они и могут использоваться для эндоваскулярной эмболизации при лечении сосудистых мальформаций (например, безводный спирт, другие сосудистые склерозирующие агенты, йодное масло, камедь и т.д.), не должны использоваться вслепую для ПАЭ.
3. О показаниях к применению ПАЭ
РПЖ является распространенным специализированным заболеванием, и ПАЭ должна проводиться при помощи и поддержке уролога, с некоторыми специализированными тестами, связанными с РПЖ (например, IPSS [международный балл симптомов простаты], QOL score [оценка качества жизни] и т.д.). Некоторые специализированные тесты, связанные с БПГ (например, IPSS [международный балл симптомов простаты], QOL score [оценка качества жизни, QOL], пиковая скорость потока мочи [Qmax] и IIEF score [международный индекс эректильной функции]), должны выполняться специалистом или врачом, прошедшим специальную подготовку.
В Европе и США рекомендуемыми показаниями к ПАЭ являются: возраст > 50 лет, умеренные или тяжелые симптомы, явно обусловленные РПЖ (IPSS > 18, оценка качества жизни [QoL] > 3, скорость потока мочи < 12 мл/сек, с острой задержкой мочи или без нее), отсутствие реакции на медикаментозное лечение в течение более 6 месяцев, объем простаты > 40 г, показания к хирургическому или малоинвазивному оперативному лечению. Показания к пункционной биопсии: клинический осмотр (пальцевое исследование), МРТ или УЗИ, подозрение на рак простаты, ПСА > 4,0 нг/мл. Не рекомендуется: злокачественные опухоли простаты или мочевого пузыря (не является абсолютным противопоказанием для тех, кто лечится с помощью гемостаза или паллиативного лечения); большие дивертикулы мочевого пузыря (> 5 см), большие камни (> 2 см); почечная недостаточность; острая инфекция мочевых путей; нейрогенный мочевой пузырь и принудительное лечение. аномалии мочевого пузыря и щипцов; стриктуры уретры; некорректируемые нарушения свертываемости крови; и другие состояния, при которых показано вмешательство.
Поскольку в отношении эффективности ПАЭ все еще остается много неясностей (см. далее), в дополнение к вышеизложенным основным принципам, автор подчеркивает следующие показания и противопоказания к ПАЭ: (1) в настоящее время, в качестве дополнительного метода, ПАЭ подходит для пациентов со значительными симптомами, когда лекарственная терапия не дала результатов, и когда хирургическое или другое лечение не подходит; (2) ПАЭ является хорошо зарекомендовавшим себя методом при кровотечениях, связанных с РПЖ, когда консервативное лечение неэффективно. (2) ПАЭ является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения кровотечений, связанных с ВРВ, когда консервативное лечение не дало результатов, а также подходит для богато васкуляризированных, хирургического лечения больших ВРВ с высоким риском (ПАЭ снижает интраоперационные геморрагические осложнения); (3) наличие выраженного атеросклероза и сильной извитости подвздошных артерий не является абсолютным противопоказанием к ПАЭ. Кроме того, симптомы, вызванные РПЖ, включают ургентность, частоту мочеиспускания, повышенную ноктурию, дизурию, недержание мочи, гематурию и гидронефроз, и ПАЭ может помочь или улучшить эти симптомы, что требует дальнейшего определения. Исходя из нашего ограниченного опыта, эффективность ПАЭ при острой задержке мочи вследствие РПЖ и обструктивных симптомов, таких как диспареуния и гематурия, очевидна.
4. что касается оценки эффективности ПАЭ
Традиционно эффективность лечения ЛУТС, обусловленного РПЖ, оценивается по субъективным параметрам (например, IPSS, QoL, IIEF) и объективным параметрам (например, уродинамическим параметрам [Qmax, остаточный объем мочевого пузыря, параметры давления и т.д.], ПСА, объем простаты и т.д.), но не все параметры считаются эффективными, пока не достигнуто улучшение. В клинической практике для оценки эффективности той или иной методики обычно выбирают 1-3 параметра (например, IPSS, QoL, Qmax). Субъективное восприятие пациентом лечения (IPSS, QoL) обычно используется в качестве основного показателя, а лабораторные тесты (например, ПСА) и тесты визуализации (например, УЗИ, МРТ) используются в качестве референсных, а не основных показателей.
В настоящее время нет единого мнения о клинической эффективности ПАЭ, и это один из вопросов, который возникает у урологического сообщества в отношении ПАЭ. Какие параметры или показатели подходят для оценки эффективности ПАЭ? Необходимы приемлемые отраслевые стандарты. Pisco JM et al., Университет Лиссабона, Португалия, использовали субъективные показатели (снижение IPSS на 25% или общая оценка <18< span=""> баллов; снижение Qol не менее чем на 1 балл или общая оценка ≤3 баллов). Carnevale FC и др., Университет Сан-Паулу, Бразилия, определили клинический успех как пациент с острой задержкой мочи, который смог вывести катетер после ПАЭ и нормально опорожниться; значительное улучшение IPSS и QoL, а также отсутствие значительных осложнений. Bagala S и др. в США использовали систему подсчета баллов Американской урологической ассоциации (AUA) (аналогичную QoL), и послеоперационное снижение на 3 балла считалось клинически успешным. Совсем недавно Американский журнал интервенционной радиологии (SIR, JVIR, 2014,25:1349) в своем обзоре ПАЭ упомянул использование IPSS (субъективный индекс) и Qmax (объективный индекс) в качестве соответствующих показателей для оценки клинической эффективности ПАЭ, в соответствии с рекомендациями Европейского общества урологии, за которые также выступает подразделение автора.
Что касается изменения объема простаты после ПАЭ: (1) частота уменьшения объема простаты на 15%-40% после ПАЭ (в среднем около 30%; большинство <30< span="">%) намного ниже, чем уменьшение объема всей матки (50%-60%) после эмболизации фибромиомы матки по той же методике, причины чего неясны и предполагают необходимость дальнейшего изучения; (2) в литературе сообщалось, что (2) Улучшение клинических симптомов, уродинамические изменения и степень уменьшения объема простаты у пациентов после ПАЭ не совсем последовательны: в то время как после ПАЭ наблюдается определенное уменьшение объема простаты, но нет улучшения симптомов, после ПАЭ нет изменения объема простаты, но есть значительное улучшение симптомов; это предполагает, что уменьшение объема простаты после ПАЭ не является единственным фактором в облегчении симптомов, и что другие факторы, такие как снижение кровотока простаты (снижение уровня гормонов) после эмболизации, могут быть более значимыми. что приводит к гистологическим изменениям в простате, а изменения тонуса могут повлиять на опорожнение мочевого пузыря. По этой же причине было предложено не игнорировать психологические факторы, возникающие после ПАЭ (действительно ли ПАЭ работает?). и даже была предложена идея провести контролируемое исследование с использованием плацебо против ПАЭ.
5. технические трудности и проблемы PAE
(1) Существуют ограничения в понимании и знании анатомии простатических артерий. Помимо спорного происхождения простатических артерий, неясно, являются ли артерии, участвующие в кровоснабжении простаты, множественными или нефизиологическими транспортными ветвями (открытыми только в патологических условиях).
(2) У пожилых пациентов наблюдается более выраженный атеросклероз подвздошных артерий, извилистость артерий, стеноз и обструкция, что является одной из основных технических трудностей при ПАЭ. Примерно у 10% пациентов отверстия простатических артерий узкие, расположены под прямым или даже острым углом, что делает суперселективную канюляцию очень трудной.
(3) Примерно у 5-10% пациентов во время ПАЭ можно обнаружить только одну сторону тазовой простатической артерии. Это не истинный случай отсутствия или гипоплазии одной стороны простатической артерии, а скорее невозможность показать простатическую артерию из-за того, что она слишком мала, сильно стенозирована или имеет другое происхождение. В литературе сообщается, что эмболизация односторонней ПАЭ приводит к облегчению клинических симптомов на 52,6% и уменьшению объема простаты в среднем на 15%; однако, по опыту авторского отделения, только около 1/3 пациентов с односторонней ПАЭ испытывают облегчение симптомов после процедуры, а у половины этих пациентов в течение 6 месяцев наблюдается рецидив симптомов до уровня, предшествовавшего эмболизации. Поэтому односторонняя ПАЭ не может считаться полным техническим успехом (за исключением случаев одностороннего доминирующего кровоснабжения, отсутствия развития одной простатической артерии и т.д.).
(4) Постэмболизационная реканализация (рецидив симптомов): Это проблема, которую нельзя игнорировать в средне- и долгосрочной перспективе. По данным бразильских ученых, частота рецидивов симптомов после ПАЭ составляет около 5%. Анализ данных 10 случаев повторной ПАЭ (8 случаев с незначительным симптоматическим улучшением после первой ПАЭ, 2 случая с рецидивом через 3 или 6 месяцев после первой ПАЭ после периода симптоматического облегчения) показал, что: односторонняя эмболизация (2 случая, когда другая простатическая артерия не была обнаружена в первый раз, 2 случая, когда одна простатическая артерия была преждевременно окклюзирована из-за захвата или спазма), хотя обе простатические артерии были эмболизированы, одна из них была пропущена Простатические артерии (все задние боковые ветви, 4 случая) и формирование коллатералей (полная окклюзия первой эмболизированной простатической артерии, соответствующая техника эмболизации, но множественные мелкие коллатеральные ветви, сформированные для снабжения простаты в 2 случаях) были причинами неудачи первой ПАЭ. В этом случае вопрос о том, как избежать создания коллатеральных ветвей, снабжающих простату, является центральным и представляет собой трудность, влияющую на среднесрочный и долгосрочный исход ПАЭ.
6. сравнение с другими методами лечения
(1) Каковы преимущества ПАЭ по сравнению с обычной открытой операцией и ТУРП? Преимущества ПАЭ в том, что она не требует общей или поясничной анестезии, не проходит через уретру, нет риска кровотечения, пребывание в больнице короткое или даже ненужное, лечение можно повторить, отсутствуют общие осложнения традиционной открытой операции и ТУРП (стриктура уретры, послеоперационная боль, недержание мочи, сексуальная дисфункция) и т.д.; однако объективная эффективность низкая, существует много факторов, влияющих на эффективность, и неопределенность долгосрочной эффективности является проблемой ПАЭ. (2) Необходимо объективное сравнение ПАЭ.
(2) Необходимо объективное сравнение эффективности ПАЭ и HoLEP: HoLEP (энуклеация простаты гольмиевым лазером) считается такой же или даже более эффективной, чем ТУРП, и характеризуется тем, что она не ограничена размером простаты (ТУРП подходит для тех, у кого объем простаты < 80 мл). Хотя ПАЭ также не ограничивается размером простаты, в целом, чем больше простата и чем лучше кровоснабжение, тем выше технический и клинический процент успеха.
(3) Необходимо сравнение с другими малоинвазивными методами: другие малоинвазивные методы лечения РПЖ включают чрескожную пункционную микроволновую, радиочастотную и криотерапию. В литературе сообщается об отличных результатах применения различных малоинвазивных методик, использовавшихся ранее, однако примерно 25% пациентов в течение 2 лет приходится подвергаться ТУРП, поскольку эти малоинвазивные методики имеют ограниченное время для сохранения эффективности после лечения. Необходимо наблюдать за эффективностью после 2 лет после ПАЭ.
Резюме.
Лечение РПЖ с помощью ПАЭ считается одним из главных достижений в урологии и интервенционной радиологии за последние годы, а его терапевтическая ценность и значение считаются аналогичными использованию эмболизации маточных артерий для лечения фибромиомы матки, хотя до сих пор существуют несогласные мнения (в основном со стороны урологического сообщества), и в настоящее время существуют ограничения и трудности для начала более широкого повсеместного применения. По опыту автора, в настоящее время ПАЭ используется выборочно в качестве дополнительного метода лечения для пациентов, которые потерпели неудачу в фармакологическом лечении, качество жизни которых снижено, у которых нет показаний к хирургическому лечению и которые не подходят для других минимально инвазивных методов лечения (например, ТУРП, HoLEP, микроволны и т.д.). Судя по данным, представленным в текущей большой выборке, даже при соответствующей технике применения и выборе материала для эмболизации, степень уменьшения простаты после ПАЭ ограничена (в большинстве случаев около 30%), а показатель клинической эффективности составляет 70%-80%, что отличается от уменьшения (60-70%) и клинической эффективности (90-95%) фибромиомы матки, эмболизированной тем же методом; рецидив симптомов ЛУТС, реваскуляризация и узелки простаты de novo при наблюдении более 2 лет. реканализация, а также простатические узелки de novo в течение более чем 2 лет наблюдения также вызывают беспокойство.